5 Кровезаменители. Лекция Кровезаменители
 Скачать 172.2 Kb.
|
|
Споры вокруг ГЭК Однако к 2013 г. появились метаанализы, ряд которых (Perner F., Haase N., Guttormsen A. et al. Hydroxyethil Starch 130/0,42 versus Ringers Acetate in Severe Sepsis // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 124-134; Antonelli M., Sandroni C. Hydroxyethyl starch for intravenous volume replacement: more harm than benefit // JAMA. 2013. Vol. 309, N 7. P. 723-724; Estrada C.A., Murugan R. // Crit. Care. 2013. Vol. 310, N 2. P. 13-17) свидетельствовали об увеличении летальности и острой почечной недостаточности у пациентов в ОРИТ, особенно у пациентов с сепсисом. На основании этих данных главной надзорной инстанцией Евросоюза - Европейским медицинским агентством (EMA) было принято решение о приостановлении маркетинга и разрешения на использование всех типов ГЭК до более тщательного анализа полученных результатов. Нечто подобное произошло в США, Канаде и ряде других стран. Однако более тщательный анализ результатов метаанализов и наличие других данных, говорящих о хорошей переносимости тетракрахмалов (Van Der Linden P., James M., Mythen M., Weisrorf R.B. Safety of modern starches used during surgery // Anesth. Analg. 2013. Vol. 116. P. 35-48), позволили несколько изменить первоначальный вердикт ЕМА (13 октября 2013 г.), сделав исключение для пациентов с острой кровопотерей и указав на необходимость тщательно сопоставлять ожидаемый эффект лечения с неясностями относительно безопасности в отдалённые сроки. Вслед за этим были вынесены соответствующие постановления и нашими надзорными органами (письмо ФГБУ «НЦЭСМП» № 6799 от 10.06.2014; письмо ФГБУ «НЦЭСМП» № 8151 от 31.07.2013). Министерством здравоохранения Российской Федерации было выпущено письмо № 20-2/10/2-4729 от 26.06.2014, которое предписывало следующее. • Пересмотреть и исправить показания к применению всех препаратов на основе ГЭК (независимо от концентрации, молекулярной массы и степени замещения). • Оставить только: «Лечение гиповолемии при острой кровопотере, если применение растворов кристаллоидов является недостаточным». • Исправить раздел «Способ применения и дозы» и исключить из других разделов сведения о возможности (условиях) применения препарата по другим показаниям. • Ожидаемую пользу лечения следует тщательно соотносить с неопределённой долгосрочной безопасностью. • Следует рассмотреть возможность применения других доступных терапевтических мер. • Внести соответствующие изменения в инструкции по применению препаратов ГЭК, зарегистрированных в России. Конечный итог указанных постановлений для всей медицинской общественности: несмотря на ряд просчётов в данных и выводах исследований, следует считаться с риском применения препаратов ГЭК у уязвимых категорий пациентов, прежде всего у больных с сепсисом и почечной недостаточностью. Следует обратить особое внимание на риск использования гиперосмолярных (гиперонкотических) растворов (10% растворы ГЭК), а также придерживаться следующих принципов. 1. Не использовать у пациентов с сепсисом. 2. Не назначать при почечной недостаточности. 3. Избегать применения у пациентов, оперированных на открытом сердце. 4. После инфузии необходим тщательный контроль функции почек в течение 90 дней. 5. Прекращать использование при первых признаках коагуляции. Таким образом, появилась насущная потребность осознать, что необходимо считаться с риском применения препаратов ГЭК у уязвимых контингентов пациентов, прежде всего при сепсисе и патологии почек. Особенно следует обратить внимание на использование гиперосмолярных (гиперонкотических) растворов (ГЭК 10% и альбумин 20%). Кровезаменители дезинтоксикационного действия На основе поливинилпирролидона был создан ряд препаратов дезинтоксикационного действия, показанием для использования которых стала пищевая интоксикация: гемодез, гемодез Н, неогемодез, глюконеодез. Основой этих препаратов служил поливинилпирролидон с молекулярной массой 12,6±2,7 кДа. Изменение реестра лекарственных средств 24 мая 2005 года, в связи с новыми данными сравнительного изучения специфической фармакологической активности и общетоксического действия, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития издан приказ № 1100-Пр/05 «Об аннулировании государственной регистрации лекарственных средств, содержащих поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский 12600±2700 (повидон) в качестве действующего вещества, и исключения их из Государственного реестра лекарственных средств». В соответствии с этим приказом с 1 сентября 2005 года лекарственные вещества, содержащие поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский 12600±2700 (повидон) исключены из Государственного реестра, действующего на территории Российской Федерации. Указанные лекарственные средства не подлежат сертификации, реализации и медицинскому применению. Запрещена выдача разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации фармацевтических субстанций и лекарственных средств, содержащих поливинилпирролидон (повидон) 12600±2700. Сохраняется производство поливинилпирролидона с молекулярной массой 8000 Да под названием гемодез-Н♠. В настоящее время в РФ разрешены для производства и клинического применения только препараты поливинилпирролидона с молекулярной массой 8 кДа: гемодез Н, неогемодез, глюконеодез. Гемодез-Н♠ Гемодез-Н♠ - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Средняя молекулярная масса 8±2,7 кДа. Кроме поливинилпирролидона в состав гемодеза-Н♠ входят ионы: натрий (102 ммоль/л), калий (6 ммоль/л), кальций (4 ммоль/л), магний (0,05 ммоль/л), хлор (113 ммоль/л), HCO3- (3 ммоль/л). Теоретическая осмолярность равна 228 мосм/л, pH - 5,2-7,0. Основной путь элиминации - выведение почками с мочой, скорость выведения составляет 12-24 ч. Гемодез-Н♠ связывает токсины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма, главным образом, через почки. Дезинтоксикационный эффект гемодеза-Н♠ начинает проявляться вскоре после начала инфузии. Наряду с дезинтоксикационным действием гемодез-Н♠ обладает способностью ликвидировать стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле, который обычно возникает при интоксикациях. Гемодез-Н♠ обладает способностью к восполнению ОЦК. Волемический эффект равен 30% первоначально введённого препарата. Показания Показания к применению гемодеза-Н♠: — токсические формы желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллёз и др.), особенно у детей, для снятия интоксикации чаще всего достаточно однократного вливания препарата; — детские инфекционные заболевания с интоксикацией; — интоксикация различного происхождения (сепсис, перитонит и др.); — ожоговая болезнь в стадии интоксикации (2-5-й день болезни) - для снятия явлений интоксикации показаны одноили двукратные вливания; — острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни) - вливания производят один или два раза в сутки; — гемолитическая болезнь новорождённых. Следует помнить, что в большинстве случаев гемодез-Н♠ не служит средством лечения заболевания, а лишь облегчает его течение, ликвидируя тяжёлую интоксикацию. Противопоказания Введение гемодеза-Н♠ противопоказано при: — выраженной сердечно-лёгочной недостаточности; — тяжёлой аллергии; — кровоизлияниях в мозг. Гемодез-Н♠ следует с осторожностью назначать пациентам с лёгочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью. Быстрое введение гемодеза-Н♠ может приводить к снижению артериального давления, тахикардии, отёку лёгких, появлению боли за грудиной, ощущению нехватки воздуха, гиперемии кожи. Способы применения и дозы Гемодез-Н♠ вводят внутривенно со скоростью 40-50 капель в минуту. Разовая доза не превышает 5 мл/кг; для взрослых это 400 мл, для детей 10-15 лет - 200 мл, 5-10 лет - 150 мл, 2-5 лет - 100 мл. Доза препарата для грудных детей равна 5-10 мл/кг (но не более 50 мл). У взрослых дезинтоксикационный эффект проявляется уже при введении 100 мл препарата. Суточную дозу чаще вводят в два приёма с промежутком в 12 ч. Повторно препарат назначают в зависимости от состояния больного. Повторные инфузии необходимы при таких состояниях, как лейкозы, лучевая болезнь, гемолитическая болезнь новорождённых. При многократных введениях суммарная доза не должна превышать 1000 мл. Форма выпуска и условия хранения Гемодез-Н♠ выпускают в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл; хранят при температуре от 0 до 20 °С. Срок годности - до 5 лет с момента изготовления. Неогемодез♠ Неогемодез♠ - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона со средней молекулярной массой 8 кДа. В состав неогемодеза♠ входят ионы: натрий (102 ммоль/л), калий (6 ммоль/л), кальций (4 ммоль/л), магний (0,05 ммоль/л), хлор (113 ммоль/л), HCO3- (3 ммоль/л). Теоретическая осмолярность неогемодеза♠ равна 228 мосм/л, pH в инструкции не указан. Основной путь элиминации - с мочой, скорость выведения - 13 ч. За счёт более быстрого выведения из организма неогемодез♠эффективнее гемодеза-Н♠. Неогемодез♠ связывает токсины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма преимущественно через почки. Дезинтоксикационный эффект неогемодеза♠ проявляется вскоре после начала инфузии. Наряду с дезинтоксикационным действием неогемодез♠ обладает способностью ликвидировать стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле, обычно возникающий при интоксикациях. Неогемодез♠ обладает способностью к восполнению объема циркулирующей крови. Показания Показания к применению неогемодеза♠: — токсические формы желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллёз и др.), особенно у детей, - для снятия интоксикации чаще всего достаточно однократного вливания препарата; — детские инфекционные заболевания с интоксикацией; — интоксикация различного происхождения (сепсис, перитонит и др.); — ожоговая болезнь в стадии интоксикации (2-5-й день болезни) - для снятия явлений интоксикации показано одноили двукратное вливание; — острая лучевая болезнь в фазе интоксикации (1-3-й день болезни) - вливания производят один или два раза в сутки; — гемолитическая болезнь новорождённых. Следует помнить, что в большинстве случаев неогемодез♠ не является средством лечения заболевания, а лишь облегчает его течение, ликвидируя тяжёлую интоксикацию. Противопоказания Противопоказания к применению неогемодеза♠: — выраженная сердечно-лёгочная недостаточность; — тяжёлая аллергия; — кровоизлияния в мозг. Неогемодез♠ следует с осторожностью назначать пациентам с лёгочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью. Быстрое введение неогемодеза♠ может приводить к снижению артериального давления, тахикардии, отёку лёгких, появлению боли за грудиной, ощущения нехватки воздуха, гиперемии кожи. Способы применения и дозы Неогемодез♠ вводят внутривенно со скоростью 40-50 капель в минуту. Разовая доза не превышает 5 мл/кг; для взрослых это 400 мл, для детей 10-15 лет - 200 мл, 5-10 лет - 150 мл, 2-5 лет - 100 мл. Доза препарата для грудных детей равна 5-10 мл/кг (но не более 50 мл). У взрослых дезинтоксикационный эффект проявляется уже при введении 100 мл препарата. Суточную дозу чаще вводят в два приёма с промежутком в 12 ч. Повторно препарат назначают в зависимости от состояния больного. Повторные инфузии необходимы при таких состояниях, как лейкозы, лучевая болезнь, гемолитическая болезнь новорождённых. При многократных введениях суммарная доза не должна превышать 1000 мл. Форма выпуска и условия хранения Неогемодез♠ выпускают в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл; хранят при температуре от 0 до 20 °С. Срок годности - до 5 лет. Глюконеодез♠ Глюконеодез♠ - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (молекулярная масса 8±2 кДа) в 5% растворе глюкозы. Глюкоза призвана усиливать реологическое и дезинтоксикационное действие препарата и служить дополнительным источником энергии. Период полувыведения глюконеодеза♠ - 3-12 ч. Показания Показания к применению глюконеодеза♠ аналогичны таковым для гемодеза-Н♠ и неогемодеза♠. Противопоказания Глюконеодез♠ противопоказан при: — выраженной сердечно-лёгочной недостаточности; — тяжёлой аллергии; — кровоизлияниях в мозг; — флеботромбозе и тромбоэмболии; — сахарном диабете; — гипергидратации. Глюконеодез♠ следует с осторожностью назначать пациентам с лёгочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью. Быстрое введение гемодеза-Н♠ может приводить к снижению артериального давления, тахикардии, отёку лёгких, появлению боли за грудиной, ощущения нехватки воздуха, гиперемии кожи. Способы применения и дозы Глюконеодез♠ вводят внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту. Разовая доза не превышает 5 мл/кг; для взрослых это 400 мл, для детей 10-15 лет - 200 мл, 5-10 лет - 150 мл, 2-5 лет - 100 мл. Доза препарата для грудных детей равна 50-70 мл. Дезинтоксикационный эффект препарата начинает проявляться в течение первого часа после введения. Суточную дозу чаще вводят в два приёма с промежутком 12 ч. Повторно препарат назначают в зависимости от состояния больного. Повторные инфузии необходимы при таких состояниях, как лейкозы, лучевая болезнь, гемолитическая болезнь новорождённых. При многократных введениях суммарная доза не должна превышать 1000 мл. Форма выпуска и условия хранения Глюконеодез♠ выпускают в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл; хранят при температуре от 0 до 20 °С. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния Жидкостная внутривенная терапия нацелена на изменение объёма интраваскулярной жидкости, изменение объёма внеклеточной жидкости, либо на изменение объёма как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости. Выбор жидкостных растворов зависит от вида потери, тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмоляльности сыворотки и кислотно-основного состояния. Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды, распределяются равномерно во внутри- и внеклеточном пространстве, поэтому их используют для лечения общего дефицита воды в организме. Изотонический (физиологический) раствор натрия хлорида (0,9%) распространяется только во внеклеточном пространстве, поэтому его используют для увеличения объёма внутрисосудистой жидкости или для коррекции повышенной потери жидкости. Электролитные растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (калия, кальция, магния) и кислотно-основных буферов (лактата, ацетата, малата). Гипотонические растворы назначают, как правило, для поддержания жидкостного объёма, а изотонические - в качестве замещающих. Многокомпонентные электролитные растворы содержат катионы и анионы. Катионы Натрий оказывает наиболее значительное влияние на внеклеточный объём жидкости и, соответственно, на объём циркулирующей крови и интраваскулярный объём. Калий - преобладающий катион во внутриклеточном пространстве. Он играет центральную электрофизиологическую роль, особенно при сердечных аритмиях. Кальций отвечает за нейронную возбудимость и электромеханическое взаимодействие мышечных клеток, участвует в свёртывании крови. Магний необходим для нейромышечной стимуляции. Анионы Хлориданион - самый важный, аналогично катиону натрия, анион внеклеточного пространства. Он несёт ответственность за треть всех внеклеточных осмотически активных частиц, за направление мембранного потенциала. Введение хлоридов используют для предотвращения дилюционного ацидоза. Электролитные растворы могут содержать также и метаболизируемые анионы (ацетат, лактат, малат, цитрат). Электролитные растворы применяют для коррекции нарушений: — водного обмена; — электролитного обмена; — водно-электролитного обмена; — кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз); — водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Рецептура электролитных растворов определяет их свойства - осмолярность, изотоничность, ионность, резервную щёлочность. Раствор натрия хлорида 0,9% Международное непатентованное название: натрия хлорид. Торговое (патентованное) название: натрия хлорида раствор для внутривенного вливания 0,9%♠. Препарат выпускают в форме раствора для инфузий. Фармакологическая группа: регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Код АТХ: В05АА07. Препарат содержит ионы натрия (154 ммоль/л) и хлора (154 ммоль/л). Теоретическая осмолярность равна 308 мосм/л. Ионы натрия и хлора - важнейшие неорганические компоненты внеклеточной жидкости, поддерживающие соответствующее осмотическое давление плазмы и внеклеточной жидкости. При дегидратации 0,9% раствор натрия хлорида восполняет дефицит жидкости в организме. Показания Раствор натрия хлорида показан: — при дегидратации различного происхождения; — во время и после операций для поддержания объёма циркулирующей плазмы на физиологическом уровне; — в качестве универсального растворителя для различных лекарственных препаратов. |