Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
![]()
|
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫВиды вынужденного положенияПолулежа в постели с высоким изголовьем или сидя с опущенными ногами (orthopnoe). Такое положение принимают больные с тяжелой сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу. Одышка возникает через 1—2 минуты после принятия горизонтального положения. Это объясняется перераспределением крови: в горизонтальном положении кровь из нижних конечностей и брюшной полости в большем количестве поступает по венам в правое сердце. При сердечной недостаточности сердце не способно принять и перекачать увеличившееся количество крови. В легочных венах и капиллярах поднимается давление, развивается интерстициальный отек легких, уменьшается растяжимость легочной ткани, повышается сопротивление прохождению воздуха по бронхиальному дереву. В положении лежа повышается уровень диафрагмы, что уменьшает жизненную емкость легких и способствует возникновению одышки. В положении стоя одышка должна уменьшаться, но такое положение утомительно для больного. Поэтому пациенты стараются занять более высокое положение в кровати, подкладывая под голову и спину подушки (ортопноэ). Тяжесть симптома можно оценить по количеству подушек, подкладываемых больным, чтобы уменьшить одышку. Больные с тяжелой сердечной недостаточностью вынуждены проводить ночь в положении сидя. Положение сидя, наклонившись вперед. Такое положение принимают больные с сухим перикардитом. В этом положении уменьшаются взаимное смещение листков перикарда при работе сердца, раздражение рецепторов в перикарде, боль. Окраска кожных покрововАкроцианоз — синюшное окрашивание кончиков пальцев, носа, ушных раковин. Симптом наблюдается при сердечной недостаточности, обусловлен замедлением тока крови, особенно выраженным в удаленных от сердца частях тела, и увеличением концентрации восстановленного гемоглобина (> 50 мг/л). Акроцианоз необходимо отличать от центрального цианоза (см. табл. 4.2). Постоянная бледность кожи. Наблюдается при аортальных пороках вердца (стеноз устья аорты и недостаточность клапанов аорты) и у некоторых больных с артериальной гипертонией. Бледность обусловлена уменьшением капиллярного кровотока в коже. Кратковременная бледность кожи. Обусловлена временным уменьшением капиллярного кровотока в коже. Возникает при острой сосудистой и сердечной недостаточности. Таблица 4.2. Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
Гиперемия кожи. Симптом наблюдается при нейроциркуляторной дистонии и у некоторых больных с артериальной гипертонией, особенно при повышении артериального давления. Состояние подкожно-жировой клетчаткиСтепень выраженности. При нормальной выраженности подкожно-жировой клетчатки толщина складки составляет 2–3 см. При толщине менее 2 см говорят о недостаточной, а при толщине более 3 см – о чрезмерной выраженности подкожного жирового слоя. Чрезмерная выраженность подкожно-жировой клетчатки является фактором риска развития ишемической болезни сердца. Особенно неблагоприятным является так называемый абдоминальный тип ожирения, когда преимущественное отложение жира выявляется на животе. Нормальной считается талия у женщин до 88 см, у мужчин до 102 см. Если эти показатели превышены, можно говорить об абдоминальном типе ожирения. Наличие отечности. Выделяют три степени выраженности отеков. Незначительные отеки (пастозность) констатируются тогда, когда при осмотре не обнаруживается внешних признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки (2 степень) характеризуются появлением внешних признаков отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а также образованием достаточно глубокой ямки при надавливании. Значительные отеки (3 степень) характеризуются заметным увеличением отекшей части тела, наличием внешних признаков отека. При надавливании образуется глубокая ямка. Сердечные отеки являются признаком хронической сердечной недостаточности. Вначале они образуются на лодыжках, стопах, голенях. Отеки симметричны, появляются или усиливаются к вечеру и за ночь исчезают. Когда процесс прогрессирует, отеки распространяются выше – на бедра, гениталии, брюшную стенку – и становятся постоянными. Сердечные отеки имеют плотноватую консистенцию, кожа при прогрессировании сердечной недостаточности приобретает синюшный оттенок, становится холодной. В возникновении сердечных отеков играют роль активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, избыточная задержка натрия и воды. Имеет значение и повышение гидростатического давления. Если гидростатическое давление становится больше онкотического, происходит выпотевание жидкости за пределы сосуда. |