Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 44 из 137

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Ви­ды вы­ну­ж­ден­но­го по­ло­же­ния

По­лу­ле­жа в по­сте­ли с вы­со­ким из­го­ловь­ем или си­дя с опу­щен­ны­ми но­га­ми (orthopnoe). Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу. Одыш­ка воз­ни­ка­ет че­рез 1—2 ми­ну­ты по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. Это объ­яс­ня­ет­ся пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви: в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии кровь из ниж­них ко­неч­но­стей и брюш­ной по­лос­ти в боль­шем ко­ли­че­ст­ве по­сту­па­ет по ве­нам в пра­вое серд­це. При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти серд­це не спо­соб­но при­нять и пе­ре­ка­чать уве­ли­чив­шее­ся ко­ли­че­ст­во кро­ви. В ле­гоч­ных ве­нах и ка­пил­ля­рах под­ни­ма­ет­ся дав­ле­ние, раз­ви­ва­ет­ся ин­тер­сти­ци­аль­ный отек лег­ких, умень­ша­ет­ся рас­тя­жи­мость ле­гоч­ной тка­ни, по­вы­ша­ет­ся со­про­тив­ле­ние про­хо­ж­де­нию воз­ду­ха по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву. В по­ло­же­нии ле­жа по­вы­ша­ет­ся уро­вень диа­фраг­мы, что умень­ша­ет жиз­нен­ную ем­кость лег­ких и спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию одыш­ки.

В по­ло­же­нии стоя одыш­ка долж­на умень­шать­ся, но та­кое по­ло­же­ние уто­ми­тель­но для боль­но­го. По­это­му па­ци­ен­ты ста­ра­ют­ся за­нять бо­лее вы­со­кое по­ло­же­ние в кро­ва­ти, под­кла­ды­вая под го­ло­ву и спи­ну по­душ­ки (ор­топ­ноэ). Тя­жесть сим­пто­ма мож­но оце­нить по ко­ли­че­ст­ву по­ду­шек, под­кла­ды­вае­мых боль­ным, что­бы умень­шить одыш­ку. Боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью вы­ну­ж­де­ны про­во­дить ночь в по­ло­же­нии си­дя.

По­ло­же­ние си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред. Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с су­хим пе­ри­кар­ди­том. В этом по­ло­же­нии умень­ша­ют­ся вза­им­ное сме­ще­ние ли­ст­ков пе­ри­кар­да при ра­бо­те серд­ца, раз­дра­же­ние ре­цеп­то­ров в пе­ри­кар­де, боль.

Ок­ра­ска кож­ных по­кро­вов

Ак­ро­циа­ноз — си­нюш­ное ок­ра­ши­ва­ние кон­чи­ков паль­цев, но­са, уш­ных ра­ко­вин. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, обу­слов­лен за­мед­ле­ни­ем то­ка кро­ви, осо­бен­но вы­ра­жен­ным в уда­лен­ных от серд­ца час­тях те­ла, и уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на (> 50 мг/л). Ак­ро­циа­ноз не­об­хо­ди­мо от­ли­чать от цен­траль­но­го циа­но­за (см. табл. 4.2).

По­сто­ян­ная блед­ность ко­жи. На­блю­да­ет­ся при аор­таль­ных по­ро­ках верд­ца (сте­ноз устья аор­ты и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты) и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Блед­ность обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же.

Крат­ко­вре­мен­ная блед­ность ко­жи. Обу­слов­ле­на вре­мен­ным умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же. Воз­ни­ка­ет при ост­рой со­су­ди­стой и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.
Таб­ли­ца 4.2.

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го циа­но­за

Цен­траль­ный циа­ноз	Пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз
1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние лег­ких и на­ру­ше­ние ок­си­ге­на­ции	1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние серд­ца и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка, в ре­зуль­та­те че­го кровь бо­лее пол­но от­да­ет ки­сло­род, и уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на
2. Диф­фуз­ный	2. Ак­ро­циа­ноз
3. Ко­жа те­п­лая	3. Ко­жа хо­лод­ная, т.к. сни­же­на ско­рость кро­во­то­ка и уве­ли­че­на те­п­ло­от­да­ча
4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – циа­ноз	4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – ро­зо­вая ок­ра­ска (из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка) – циа­ноз

Ги­пе­ре­мия ко­жи. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при ней­ро­цир­ку­ля­тор­ной дис­то­нии и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей, осо­бен­но при по­вы­ше­нии ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

Со­стоя­ние под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки

Сте­пень вы­ра­жен­но­сти. При нор­маль­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки тол­щи­на склад­ки со­став­ля­ет 2–3 см. При тол­щи­не ме­нее 2 см го­во­рят о не­дос­та­точ­ной, а при тол­щи­не бо­лее 3 см – о чрез­мер­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но­го жи­ро­во­го слоя. Чрез­мер­ная вы­ра­жен­ность под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки яв­ля­ет­ся фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца. Особенно неблагоприятным является так называемый абдоминальный тип ожирения, когда преимущественное отложение жира выявляется на животе. Нормальной считается талия у женщин до 88 см, у мужчин до 102 см. Если эти показатели превышены, можно говорить об абдоминальном типе ожирения.

На­ли­чие отеч­но­сти. Вы­де­ля­ют три сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти оте­ков. Не­зна­чи­тель­ные оте­ки (пас­тоз­ность) кон­ста­ти­ру­ют­ся то­гда, ко­гда при ос­мот­ре не об­на­ру­жи­ва­ет­ся внеш­них при­зна­ков отеч­но­сти, а при на­дав­ли­ва­нии вы­яв­ля­ет­ся ед­ва за­мет­ная ям­ка. Вы­ра­жен­ные оте­ки (2 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся по­яв­ле­ни­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка (при­пух­лость, на­тя­же­ние и глад­кость ко­жи, сгла­жен­ность внеш­не­го кон­ту­ра дан­ной час­ти те­ла), а так­же об­ра­зо­ва­ни­ем дос­та­точ­но глу­бо­кой ям­ки при на­дав­ли­ва­нии. Зна­чи­тель­ные оте­ки (3 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся за­мет­ным уве­ли­че­ни­ем отек­шей час­ти те­ла, на­ли­чи­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка. При на­дав­ли­ва­нии об­ра­зу­ет­ся глу­бо­кая ям­ка.

Сер­деч­ные оте­ки яв­ля­ют­ся при­зна­ком хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Вна­ча­ле они об­ра­зу­ют­ся на ло­дыж­ках, сто­пах, го­ле­нях. Оте­ки сим­мет­рич­ны, по­яв­ля­ют­ся или уси­ли­ва­ют­ся к ве­че­ру и за ночь ис­че­за­ют. Ко­гда про­цесс про­грес­си­ру­ет, оте­ки рас­про­стра­ня­ют­ся вы­ше – на бед­ра, ге­ни­та­лии, брюш­ную стен­ку – и ста­но­вят­ся по­сто­ян­ны­ми.

Сер­деч­ные оте­ки име­ют плот­но­ва­тую кон­си­стен­цию, ко­жа при про­грес­си­ро­ва­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­об­ре­та­ет си­нюш­ный от­те­нок, ста­но­вит­ся хо­лод­ной. В воз­ник­но­ве­нии сер­деч­ных оте­ков иг­ра­ют роль ак­ти­ва­ция сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой и ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, из­бы­точ­ная за­держ­ка на­трия и во­ды. Име­ет зна­че­ние и по­вы­ше­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния. Ес­ли гид­ро­ста­ти­че­ское дав­ле­ние ста­но­вит­ся боль­ше он­ко­ти­че­ско­го, про­ис­хо­дит вы­по­те­ва­ние жид­ко­сти за пре­де­лы со­су­да.