Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ПНЕВМОТАХОГРАФИЯПневмотахография (ПТГ) ― метод графической регистрации воздушного потока (объемной скорости движения воздуха). В настоящее время пневмотахография наряду со спирографией является наиболее часто используемым методом исследования функции внешнего дыхания. Это связано с простотой и надежностью регистрации исследуемого параметра, хорошей повторяемостью и большой информативностью результатов, в первую очередь, для оценки бронхообструктивного синдрома. Удобство метода заключается в том, что больной дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию. Измерительной частью пневмотахографа является преобразователь потока, который может действовать по принципу регистрации перепада давления в начале и конце трубки, скорости вращения турбинки (турбинный датчик), перепада температуры воздуха на концах трубки (термисторные датчики) и др. конструкции. При пневмотахографии регистрируется кривая «поток-объем» (рис. 3.46), которая представляет собой наглядную и информативную пневмотахограмму форсированного дыхательного маневра. Условия проведения исследования
Методика проведенияПациента просят выполнить маневр форсированного выдоха. Больной должен максимально глубоко вдохнуть, после чего максимально глубоко выдохнуть, но с максимальным усилием, которое должно быть достигнуто в начале маневра и поддерживаться на всем протяжении выдоха. Важным условием является достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 сек). Обращается внимание на полноту выдоха и нежелательность кашля. Для повышения воспроизводимости результатов необходимо выполнение трех, а иногда и более попыток. За каждой из попыток исследователь осуществляет визуальный контроль на экране и выбирает технически приемлемые попытки. Выбранная попытка по ОФВ1 и ФЖЕЛ не должна превышать следующую более, чем на 5%. Выбранные кривые поток-объем должны иметь одинаковую форму, иметь четко выраженный и неуплощенный пик, который достигается на уровне не более 20% ФЖЕЛ выдоха. Типичные ошибки при выполнении форсированных вентиляционных маневров, приводящие к занижению или завышению результатов:
Анализ кривой «поток-объем»Данная кривая представляет собой наглядную и информативную пневмотахограмму форсированного дыхательного маневра. По оси абсцисс откладывается изменение объема легких в процессе выполнения форсированного вентиляционного маневра таким образом, что начальная и конечная часть кривой отграничивают ФЖЕЛ, а по оси ординат ― скорость форсированного потока на вдохе (сегмент кривой ниже оси абсцисс) и на выдохе (сегмент кривой выше оси абсцисс). При использовании указанной системы координат появляется возможность вычислить моментальную скорость потока воздуха на любом уровне ФЖЕЛ. В норме, при правильном выполнении маневра, кривая «поток-объем» форсированного выдоха характеризуется быстрым достижением уже в начале выдоха отчетливого пика, вслед за которым начинается плавное, но неуклонное снижение скорости потока, особенно заметное к концу выдоха. Таким образом, форма кривой напоминает почти прямоугольный треугольник, основанием которого является ФЖЕЛ. Вершина этого треугольника образована пиковой объемной скоростью выдоха. Определяемые показатели (рис. 3.46) Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд. ПСВ, PEF) обозначает максимальный поток во время всего маневра форсированного выдоха, который достигается обычно до выдоха 20% ФЖЕЛ. Максимальные объемные скорости (МОС) на уровне выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ. Эти показатели наиболее часто используются для количественного анализа пологого, после пикового участка кривой «поток-объем» (МОС25, МОС50, МОС75). Часто обозначения потоков идут в обратном порядке, соответствуя ФЖЕЛ, остающейся в легких на данный момент (МОС75, МОС50, МОС25). Долгое время имелось представление о том, что показатели в начале форсированного выдоха (МОС25) определяются проходимостью проксимальных (крупных) бронхов, в середине (МОС50) ― средних бронхов и в конце форсированного выдоха (МОС75) ― дистальных (мелких бронхов). Однако последующие исследования не подтвердили такого предположения, и в настоящее время от определения уровня бронхиальной обструкции только на основании показателей кривой “поток-объем” отказываются. Однако можно говорить о начальной стадии бронхиальной обструкции (доклинической ее стадии) в случае снижения только показателей дистальной части кривой «поток-объем» при условии неизмененной величины ОФВ1, и индекса Тиффно. Если снижены все показатели кривой «поток-объем», а также ОФВ1 и индекс Тиффно, то можно думать о выраженной бронхиальной обструкции. Таким образом, степень снижения МОС по мере выдоха от 25% до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию, и показывает наибольшую ценность при диагностике начальных изменений. Максимальный среднеэкспираторный поток (СОС 25-75) ― средний форсированный экспираторный поток в средней части ФЖЕЛ. При отсутствии изменений ЖЕЛ снижение указанного показателя с высокой долей вероятности говорит о начальных проявлениях синдрома бронхиальной обструкции. Показатели средней части кривой “поток-объем” на участке выдоха 25%-75% ФЖЕЛ наиболее стабильны. Показатели потоков в начале форсированного выдоха наиболее вариабельны. Качественный анализ кривой «поток-объем»Вариантом нормы помимо уже описанной кривой в форме прямоугольного треугольника считаются также кривые с прогибом кверху (выбуханием) или небольшим прогибом книзу послепикового сегмента за счет некоторого колебания МОС50 в пределах должных величин. «Риск обструкции». Незначительное, но стойкое, втяжение послепикового сегмента, достаточно равномерное на всем его протяжении позволяет диагностировать “риск обструкции” или скрытые обструктивные нарушения на уровне дистальных отделов бронхиального дерева (бронхи с 6—8 порядков ветвления). У таких больных может отмечаться лишь незначительное снижение МОС50, МОС75 и особенно СОС25-75, причем показатели ОФВ1 и индекс Тиффно обычно не изменены. «Эмфизематозная генерализованная обструкция» (рис. 3.47 А)наблюдается соответственно при эмфиземе легких.При этом варианте отмечаются более выраженные изменения формы кривой «поток-объем»: прогиб кривой резко выражен, часто неравномерен, площадь под кривой заметно уменьшена. У ряда пациентов можно проследить четкую двухфазность кривой выдоха. Сразу после прохождения пика, скорость потока резко снижается, кривая имеет полувертикальный ход с формированием характерной зазубрины («зуб акулы»). Затем кривая приобретает более пологое направление. «Бронхитическая генерализованная обструкция» (рис. 3.47 Б)наблюдается при хроническом обструктивном бронхите. Для этого типа характерно резкое втяжение кривой форсированного выдоха и уменьшение площади под кривой, которое не сопровождается формированием двухфазности. Оба варианта обструктивных нарушений чаще носят устойчивый характер. Даже при наличии положительного ответа на бронхолитический препарат, несмотря на увеличение площади под кривой выдоха, отчетливые изменения ее формы сохраняются. «Лабильная экстраторакальная обструкция» (рис. 3.48 В, Г)характеризуется отчетливым преобладанием площади под кривой форсированного выдоха над площадью форсированного вдоха, нередко с формированием у последнего плато. Устойчивая обструкция верхних дыхательных путей (рис. 3.48 А, Б)является проявлением устойчивого протяженного стеноза трахеи, который нередко вызывается опухолью трахеи или гранулематозным поражением (например, при гранулематозе Вагенера). Для этого типа характерно резкое снижение и уплощение пика кривой выдоха в сочетании с плато на кривой вдоха (общий вид кривой напоминает трапецию). Синдром гипотонической трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного стеноза) (рис. 3.49).Он связан с гиперподвижностью и коллабированием задней мембранозной стенки трахеи и главных бронхов. Проявляется наличием зазубрин в начале послепикового сегмента кривой выдоха, нередко при нормальных значениях объемных потоковых показателей форсированного выдоха. Мелкие зазубрины отмечаются при более легкой степени заболевания, а одна или несколько крупных зазубрин свидетельствуют о более тяжелом поражении. У больных с обструктивным сонным апноэ признаком нестабильности эластических структур трахеи являются зазубрины и на кривой вдоха. Преимущества пневмотахографии
ПикфлоуметрияПикфлоуметрия ― метод, позволяющий определять пиковую скорость выдоха (ПСВ, PEF1), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха. В норме этот показатель у женщин составляет 400-500 л/мин., а у мужчин - 500-600 л/мин. Измерение пиковой скорости выдоха, хорошо коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пикфлоуметрия осуществляется с помощью пикфлоуметра (рис. 3.51) – небольшого, портативного, относительно недорогого, простого в обращении прибора, которым пациент самостоятельно может пользоваться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома, на работе. Значение пикфлоуметрии.
Монриторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу, которые позволяют оптимизировать лечение больных бронхиальной астмой
Методика проведенияПиковая скорость выдоха измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна, или рано утром, если пациент просыпается от удушья, и вечером перед сном. Исследование проводится в вертикальном положении больного, при этом пациент должен держать пикфлоуметр строго горизонтально. Больной должен максимально глубоко вдохнуть, обхватить загубник губами, после чего максимально глубоко и быстро выдохнуть. Следует помнить, что параметр пиковой скорости выдоха имеет один недостаток ― он зависит от усилий пациента. Поэтому больного обязательно нужно четко инструктировать о том, как выполняется маневр форсированного выдоха. Для того чтобы уменьшить влияние усилий пациента на значение пиковой скорости выдоха, он должен измерить пиковую скороть выдоха с помощью пикфлоуметра три раза подряд с небольшими перерывами, затем выбрать наибольшее значение и отметить его на графике. Как известно не существует двух одинаковых приборов. Разные приборы могут давать показания, которые отличаются на 10% и более. Поэтому идеально использование только одного прибора. Оценка данных пикфлоуметрииИзмеренные пациентом значения пиковой скорости выдоха наносятся на график. График изменения пиковой скорости выдоха оценивается по нескольким параметрам: визуальная оценка формы графика, максимальное значение пиковой скорости выдоха, суточные колебания пиковой скорости выдоха. Нормальный график пиковой скорости выдоха должен быть почти прямым (рис. 3.52). При бронхиальной астме график пиковой скорости выдоха представляет собой кривую с большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме (рис. 3.53). В норме значения пиковой скорости выдоха составляют более 80% от должной величины, которая определяется по специальным номограммам, таблицам или формулам, учитывающим пол, возраст и рост больного. Важным диагностическим признаком является разница между утренними и вечерними значениями пиковой скорости выдоха (суточные колебания пиковой скорости выдоха). При норме или хорошо контролируемой бронхиальной астме суточные колебания пиковой скорости выдоха составляют не более 20%. Определение обратимости бронхиальной обструкцииТест проводится с помощью пикфлоуметра и β2-агониста короткого действия (вентолин, беротек), вводимого ингаляционно. Методика выполнения теста:
 Прирост пиковой скорости выдоха, равный или превышающий 15% от исходной величины, свидетельствует о наличии обратимой бронхиальной обструкции. Критерии диагноза бронхиальной астмы по данным пикфлоуметрииДиагноз бронхиальной астмы вероятен, если:
|