Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 52 из 137

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

Шум тре­ния пе­ри­кар­да

Воз­ни­ка­ет в тех слу­ча­ях, ко­гда по­верх­ность ли­ст­ков пе­ри­кар­да ста­но­вит­ся ше­ро­хо­ва­той и не­ров­ной. Шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся:

1. 
   при уре­ми­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с тя­же­лой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью (вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сто­ян­но, для его вы­яв­ле­ния обыч­но не тре­бу­ет­ся ис­поль­зо­ва­ния спе­ци­аль­ных прие­мов);
   
2. 
   при асеп­ти­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да (по­яв­ля­ет­ся на ко­рот­кое вре­мя, не­ред­ко его мож­но вы­слу­шать толь­ко при по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред);
   
3. 
   при су­хом фиб­ри­ноз­ном пе­ри­кар­ди­те.
   

Шум тре­ния пе­ри­кар­да от­ли­ча­ет­ся от внут­ри­сер­деч­ных шу­мов сле­дую­щи­ми при­зна­ка­ми:

• 
  ча­ще вы­слу­ши­ва­ет­ся в зо­не аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся;
  
• 
  вы­слу­ши­ва­ет­ся в обе фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти (т.е. в сис­то­лу и диа­сто­лу);
  
• 
  уси­ли­ва­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред и при на­дав­ли­ва­нии фо­нен­до­ско­пом на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку;
  
• 
  в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев яв­ля­ет­ся не­по­сто­ян­ным зву­ко­вым фе­но­ме­ном.
  

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум

Воз­ни­ка­ет при вос­па­ле­нии плев­ры, не­по­сред­ст­вен­но при­ле­гаю­щей к серд­цу. В ре­зуль­та­те ме­ха­ни­че­ско­го дви­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке воз­ни­ка­ет тре­ние при­ле­гаю­щих к не­му ли­ст­ков плев­ры друг о дру­га.

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум, в от­ли­чие от шу­ма тре­ния пе­ри­кар­да, ос­ла­бе­ва­ет или ис­че­за­ет при пол­ной за­держ­ке ды­ха­ния, уси­ли­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха и вы­слу­ши­ва­ет­ся вдоль ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца

Ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца – это по­ра­же­ние мио­кар­да, вы­зван­ное на­ру­ше­ни­ем кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных ар­те­ри­ях.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие кли­ни­че­ские фор­мы ИБС:

1. 
   вне­зап­ная ко­ро­нар­ная смерть;
   
2. 
   сте­но­кар­дия (впер­вые воз­ник­шая сте­но­кар­дия, ста­биль­ная сте­но­кар­дия на­пря­же­ния (с ука­за­ни­ем функ­цио­наль­но­го клас­са), про­грес­си­рую­щая сте­но­кар­дия, ва­ри­ант­ная сте­но­кар­дия Принц­ме­та­ла);
   
3. 
   ин­фаркт мио­кар­да (круп­но­оча­го­вый, мел­ко­оча­го­вый);
   
4. 
   пост­ин­фарк­т­ный кар­диоск­ле­роз;
   
5. 
   на­ру­ше­ния рит­ма серд­ца;
   
6. 
   сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.
   

Ос­нов­ной при­чи­ной ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца яв­ля­ет­ся ате­ро­скле­роз ко­ро­нар­ных ар­те­рий. Ате­ро­скле­ро­ти­че­ское су­же­ние про­све­та ко­ро­нар­ной ар­те­рии при­во­дит к умень­ше­нию кро­во­снаб­же­ния мио­кар­да, при этом не­дос­та­ток ки­сло­ро­да со­про­во­ж­да­ет­ся не­аде­к­ват­ным уда­ле­ни­ем ме­та­бо­ли­тов. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ИБС воз­ни­ка­ют то­гда, ко­гда по­треб­но­сти мио­кар­да в ки­сло­ро­де не сов­па­да­ют с воз­мож­но­стя­ми ко­ро­нар­ных со­су­дов его дос­тав­лять.

Стенокардия

ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­ник­но­ве­ни­ем при­сту­по­об­раз­ной бо­ли за гру­ди­ной, обу­слов­лен­ной ост­рой крат­ко­вре­мен­ной ише­ми­ей мио­кар­да.

Опрос больного стенокардией

Ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем сте­но­кар­дии яв­ля­ет­ся бо­ле­вой син­дром. Он ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ощу­ще­ни­ем сдав­ле­ния, тя­же­сти, рас­пи­ра­ния, жже­ния за гру­ди­ной. Боль ир­ра­дии­ру­ет по внут­рен­ней по­верх­но­сти ле­вой ру­ки, в ле­вое пле­чо, под ле­вую ло­пат­ку, в шею. Бо­ле­вой при­ступ при сте­но­кар­дии про­дол­жа­ет­ся бо­лее од­ной, но ме­нее 15 ми­нут. Боль на­пря­мую свя­за­на с фи­зи­че­ской или эмо­цио­наль­ной на­груз­кой. На­ча­ло бо­ли вне­зап­ное, без пред­вест­ни­ков, на вы­со­те фи­зи­че­ской на­груз­ки. Ча­ще все­го та­кой на­груз­кой слу­жит ходь­ба, осо­бен­но про­тив хо­лод­но­го вет­ра, при­ем пи­щи, подъ­ем по ле­ст­ни­це. Боль от­сту­па­ет сра­зу по­сле умень­ше­ния или пол­но­го пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ской на­груз­ки или че­рез 1–2 ми­ну­ты по­сле прие­ма нит­ро­гли­це­ри­на.

Анамнез больного стенокардией

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов. Вы­яс­ни­те, что спо­соб­ст­во­ва­ло раз­ви­тию за­бо­ле­ва­ния (ку­ре­ние, зло­упот­реб­ле­ние ал­ко­го­лем, по­вы­шен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, пе­ре­еда­ние, упот­реб­ле­ние пи­щи, бо­га­той жи­ра­ми, ма­ло­под­виж­ный об­раз жиз­ни) и что пред­ше­ст­во­ва­ло на­ча­лу бо­лез­ни (пси­хи­че­ские трав­мы, фи­зи­че­ские на­груз­ки). Уточ­ни­те ко­ли­че­ст­во бо­ле­вых при­сту­пов в су­тки, уро­вень пе­ре­но­си­мой фи­зи­че­ской на­груз­ки.

В за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны на­груз­ки, вы­зы­ваю­щей ан­ги­ноз­ную боль, вы­де­ля­ют че­ты­ре функ­цио­наль­ных клас­са сте­но­кар­дии на­пря­же­ния.

I функ­цио­наль­ный класс – «обыч­ная фи­зи­че­ская ак­тив­ность не вы­зы­ва­ет при­сту­пов». Ан­ги­ноз­ная боль воз­ни­ка­ет толь­ко при фи­зи­че­ской ра­бо­те вы­со­кой ин­тен­сив­но­сти, вы­пол­няе­мой бы­ст­ро и дли­тель­но.

II функ­цио­наль­ный класс – «не­боль­шое ог­ра­ни­че­ние обыч­ной ак­тив­но­сти». Для воз­ник­но­ве­ния ан­ги­ноз­ной бо­ли дос­та­точ­но фи­зи­че­ской на­груз­ки в ви­де ходь­бы бо­лее чем на два квар­та­ла по ров­ной ме­ст­но­сти ли­бо подъ­е­ма бо­лее чем на один про­лет ле­ст­ни­цы в нор­маль­ных ус­ло­ви­ях и при нор­маль­ном тем­пе ходь­бы.

III функ­цио­наль­ный класс – «зна­чи­тель­ное ог­ра­ни­че­ние обыч­ной фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти». Ан­ги­ноз­ные бо­ли воз­ни­ка­ют при ходь­бе на один или два квар­та­ла по ров­ной ме­ст­но­сти, при подъ­е­ме на один про­лет ле­ст­ни­цы в нор­маль­ных ус­ло­ви­ях.

IV функ­цио­наль­ный класс – «не­спо­соб­ность вы­пол­нять ка­кую-ли­бо фи­зи­че­скую на­груз­ку без ощу­ще­ния дис­ком­фор­та». Ан­ги­ноз­ные бо­ли воз­ни­ка­ют при обыч­ной фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти и да­же в по­кое.

Рас­спро­си­те боль­но­го о ле­че­нии в ам­бу­ла­тор­ных, ста­цио­нар­ных ус­ло­ви­ях и его ре­зуль­та­тах, о са­на­тор­но-ку­рорт­ном ле­че­нии. Вы­яс­ни­те при­чи­ну на­стоя­щей гос­пи­та­ли­за­ции.

Общий осмотр больного стенокардией

Вне при­сту­па сте­но­кар­дии по­ло­же­ние боль­но­го ак­тив­ное. Во вре­мя при­сту­па боль­ной за­ни­ма­ет вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние стоя, «за­сты­ва­ет на мес­те».

Кож­ные по­кро­вы во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии блед­ные, воз­мож­но по­яв­ле­ние хо­лод­но­го по­та.

Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния не вы­яв­ля­ет­ся.

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний при ос­мот­ре, паль­па­ции, пер­кус­сии и ау­скуль­та­ции серд­ца не вы­яв­ля­ет­ся. Пульс мо­жет быть ред­ким, час­тым, арит­мич­ным. Во вре­мя при­сту­па сте­но­кар­дии ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние мо­жет быть сни­жен­ным или нор­маль­ным.

Электрокардиографическое исследование при стенокардии

Го­ри­зон­таль­ная или ко­со­нис­хо­дя­щая де­прес­сия сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии ≥ 0,5 мм в от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей или ≥ 1 мм в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

Ко­со­вос­хо­дя­щая де­прес­сия сег­мен­та ST ≥ 2 мм, со­хра­няю­щая­ся не ме­нее 0,08 сек. от окон­ча­ния ком­плек­са QRS. От­ри­ца­тель­ный рав­но­бед­рен­ный зу­бец Т.

Вне при­сту­па сте­но­кар­дии ха­рак­тер­ные ЭКГ-при­зна­ки мо­гут не вы­яв­лять­ся.