Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 60 из 137

СИН­ДРО­МЫ КЛА­ПАН­НЫХ ПО­РА­ЖЕ­НИЙ СЕРД­ЦА: ТРИКУСПИДАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром в сис­то­лу створ­ки три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на не­гер­ме­тич­но за­кры­ва­ют пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, вслед­ст­вие че­го про­ис­хо­дит ре­гур­ги­та­ция кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие. Три­кус­пи­даль­ная не­дос­та­точ­ность мо­жет быть ор­га­ни­че­ской (ред­ко) и от­но­си­тель­ной. При ор­га­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти на­блю­да­ют­ся мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на (уко­ро­че­ние, смор­щи­ва­ние, де­фор­ма­ция), па­пил­ляр­ных мышц и су­хо­жиль­ных хорд. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной ор­га­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на яв­ля­ет­ся рев­ма­тизм, ре­же она раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие сеп­ти­че­ско­го эн­до­кар­ди­та, трав­ма­ти­че­ско­го по­вре­ж­де­ния, вро­ж­ден­но­го по­ро­ка. От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го кла­па­на из-за зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка и на­блю­да­ет­ся у боль­ных с пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью лю­бо­го ге­не­за. К ее наи­бо­лее час­тым при­чи­нам от­но­сят­ся мит­раль­ный сте­ноз, ле­гоч­ное серд­це, кар­диоск­ле­роз.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­чато­го кла­па­на

• 
  не­пол­ное за­кры­тие ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на;
  
• 
  ре­гур­ги­та­ция кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие во вре­мя сис­то­лы;
  
• 
  уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го пред­сер­дия с по­сле­дую­щей его ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей;
  
• 
  уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и по­вы­ше­ние внут­ри­ка­мер­но­го дав­ле­ния в пра­вом же­лу­доч­ке с по­сле­дую­щей его ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей;
  
• 
  по­вы­ше­ние дав­ле­ния в сис­те­ме по­лых вен (в пер­вую оче­редь в пе­че­ноч­ных и ярем­ных) во вре­мя сис­то­лы вслед­ст­вие об­рат­но­го то­ка кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие, что при­во­дит к за­мед­ле­нию то­ка кро­ви и по­вы­ше­нию ве­ноз­но­го дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;
  
• 
  умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка.
  

Оп­рос боль­но­го недостаточностью трехстворчатого клапана, жа­ло­бы

Ос­нов­ны­ми жа­ло­ба­ми боль­ных с три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­стью яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на оте­ки на но­гах, тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье из-за ге­па­то­ме­га­лии, уве­ли­че­ние жи­во­та, обу­слов­лен­ные ве­ноз­ным за­сто­ем в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Мо­гут от­ме­чать­ся сла­бость, дис­пеп­ти­че­ские яв­ле­ния, пе­рио­ди­че­ские бо­ли в об­лас­ти серд­ца, ино­гда серд­це­бие­ния. Одыш­ка обыч­но не­зна­чи­тель­ная, но на­рас­та­ет при гид­ро­то­рак­се и ас­ци­те.

Анам­нез

Об­ра­ти­те вни­ма­ние на дав­ность за­бо­ле­ва­ния рев­ма­тиз­мом, на­ли­чие мит­раль­но­го или аор­таль­но­го по­ро­ка серд­ца, не­ред­ко при­во­дя­ще­го к воз­ник­но­ве­нию от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Вы­яс­ни­те вре­мя воз­ник­но­ве­ния пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (по­яв­ле­ния тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ков ног, ас­ци­та).

Об­щий ос­мотр боль­но­го

Об­щее со­стоя­ние боль­но­го за­ви­сит от сте­пе­ни де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. При ос­мот­ре кож­ных по­кро­вов в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев вы­яв­ля­ют­ся вы­ра­жен­ный ак­ро­циа­ноз, жел­туш­ный от­те­нок ко­жи, что свя­за­но с умень­ше­ни­ем ми­нут­но­го объ­е­ма, ве­ноз­ным за­сто­ем и на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни. Об­на­ру­жи­ва­ют­ся пуль­са­ция уве­ли­чен­ной пе­че­ни оте­ки и ас­цит (жид­кость в брюш­ной по­лос­ти).

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца и со­су­дов

Об­на­ру­жи­ва­ет­ся вы­ра­жен­ный сер­деч­ный тол­чок, ко­то­рый мо­жет рас­про­стра­нять­ся на всю об­ласть серд­ца и обу­слов­лен ди­ла­та­ци­ей и ги­пер­тро­фи­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. При этом в об­лас­ти сер­деч­но­го толч­ка оп­ре­де­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние груд­ной клет­ки. Та­кая пуль­са­ция свя­за­на с тем, что вы­бро­шен­ная из пра­во­го же­лу­доч­ка кровь в зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве воз­вра­ща­ет­ся в пра­вое пред­сер­дие и в по­лые ве­ны. Это при­во­дит к умень­ше­нию объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы и вы­бу­ха­нию груд­ной стен­ки во вре­мя диа­сто­лы. Вер­ху­шеч­ный тол­чок, как пра­ви­ло, чет­ко не диф­фе­рен­ци­ру­ет­ся (ле­вый же­лу­до­чек от­тес­нен кза­ди зна­чи­тель­но ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком), а в мес­те его про­ек­ции оп­ре­де­ля­ет­ся раз­ли­тая пуль­са­ция, обу­слов­лен­ная ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Для не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ха­рак­тер­на экс­тен­сив­ная (или ис­тин­ная) пуль­са­ция пе­че­ни (в пе­ри­од сис­то­лы пе­чень не толь­ко пе­ре­ме­ща­ет­ся впе­ред, но и уве­ли­чи­ва­ет­ся в раз­ме­рах, на­бу­ха­ет), обу­слов­ле­ная тем, что в сис­то­лу вол­на ре­гур­ги­та­ции рас­про­стра­ня­ет­ся из пра­во­го же­лу­доч­ка че­рез пра­вое пред­сер­дие, ниж­нюю по­лую ве­ну на сис­те­му пе­че­ноч­ных вен. Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ка­че­лей» (раз­но­на­прав­лен­ная пуль­са­ция), ко­гда ниж­няя часть пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки и об­ласть пра­во­го под­ре­бе­рья во вре­мя сис­то­лы под­ни­ма­ют­ся, а об­ласть сер­деч­но­го толч­ка как бы за­па­да­ет; в диа­сто­лу же за­па­де­ние в об­лас­ти пе­че­ни со­че­та­ет­ся с вы­бу­ха­ни­ем груд­ной клет­ки в об­лас­ти серд­ца, что обу­слов­ле­но пе­ре­ме­ще­ни­ем боль­ших масс кро­ви на уча­ст­ке «пра­вый же­лу­до­чек–пе­чень». Для вы­яв­ле­ния это­го сим­пто­ма сле­ду­ет од­ну ру­ку по­ло­жить на об­ласть пе­че­ни, а дру­гую – на груд­ную стен­ку в об­лас­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, при этом воз­ни­ка­ет ха­рак­тер­ное ощу­ще­ние ка­ча­тель­ных вол­но­об­раз­ных дви­же­ний. Не­ред­ко мож­но уви­деть на­бу­ха­ние и пуль­са­цию шей­ных (ярем­ных) вен в сис­то­лу, син­хрон­ную с ар­те­ри­аль­ным пуль­сом, – так на­зы­вае­мый по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс. Это объ­яс­ня­ет­ся на­ли­чи­ем об­рат­ной вол­ны кро­ви в сис­то­лу из пра­во­го пред­сер­дия в по­лые ве­ны.

Пер­кус­сия серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти сме­ще­на впра­во, ино­гда до пра­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии (в свя­зи с уве­ли­че­ни­ем пра­во­го пред­сер­дия). Об­ласть аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­ши­ре­на. На­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца мо­жет быть сме­ще­на кна­ру­жи за счет от­тес­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью трех­створ­ча­то­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ют­ся из­ме­не­ния над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка гру­ди­ны (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции).

Патологические изменения над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка

• 
  I тон ос­лаб­лен из-за от­сут­ст­вия пе­рио­да за­мы­ка­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на;
  
• 
  вы­слу­ши­ва­ет­ся мяг­кий, дую­щий сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый про­во­дит­ся по то­ку кро­ви вдоль пра­во­го края гру­ди­ны к пра­вой клю­чи­це и уси­ли­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло), что объ­яс­ня­ет­ся уве­ли­че­ни­ем объ­е­ма ре­гур­ги­та­ции и ско­ро­сти кро­во­то­ка че­рез пра­вые от­де­лы серд­ца при вдо­хе. Шум сти­ха­ет при вы­пол­не­нии про­бы Валь­саль­вы. Сис­то­ли­че­ский три­кус­пи­даль­ный шум от­ли­ча­ет­ся не­по­сто­ян­ст­вом, ме­ня­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти у од­но­го и то­го же боль­но­го. Ино­гда он об­ла­да­ет ма­лой звуч­но­стью или со­всем не вы­слу­ши­ва­ет­ся. Этот шум ме­нее ин­тен­си­вен, чем шум при мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти, в свя­зи с мень­шей си­лой со­кра­ще­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и бо­лее низ­ким дав­ле­ни­ем в его по­лос­ти по срав­не­нию с ле­вым же­лу­доч­ком.
  

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

• 
  II тон по ме­ре на­рас­та­ния не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ос­ла­бе­ва­ет.
  

Оце­нка пульса, ар­те­ри­аль­ного и ве­ноз­ного дав­ле­ния

Пульс ча­ще не из­ме­нен, ино­гда ма­лой ве­ли­чи­ны, уча­щен, арит­ми­чен. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние не­сколь­ко сни­же­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние воз­рас­та­ет до 200–350 мм вод­но­го стол­ба. Ско­рость кро­во­то­ка в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния сни­жа­ет­ся до 30–40 сек.

Ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти

При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на мож­но вы­явить сим­пто­мы на­ли­чия жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти (сим­пто­мы ас­ци­та), уве­ли­че­ние пе­че­ни и сим­пто­мы ее ис­тин­ной пуль­са­ции.

ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка, пра­во­го пред­сер­дия, а так­же бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия

• 
  вы­со­кий за­ост­рен­ный зу­бец Р или дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким пер­вым гор­бом в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;
  
• 
  уве­ли­че­ние по ам­пли­ту­де пер­вой (по­ло­жи­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­ни­ях V1–2.
  

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка

• 
  элек­три­че­ская ось серд­ца от­кло­не­на впра­во или рас­по­ло­же­на вер­ти­каль­но;
  
• 
  уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­цов R в V1–2 (R  S в V1–2);
  
• 
  уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в V5–6;
  
• 
  рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;
  
• 
  сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­ца Т в V1–2;
  
• 
  сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­уров­ня в V1–2.
  

При­зна­ки бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са

• 
  ком­плекс QRS уши­рен (бо­лее 0,11 сек.);
  
• 
  ком­плекс QRS име­ет вид rsR' (или rSR', rR'), R' ши­ро­кий, за­зуб­рен в от­ве­де­ни­ях V1–2, III, aVF;
  
• 
  ком­плекс QRS име­ет вид qRS, зу­бец S ши­ро­кий, за­круг­лен­ный и за­зуб­рен­ный в от­ве­де­ни­ях V5–6, I, aVL;
  
• 
  сег­мент ST и зу­бец T на­прав­ле­ны в сто­ро­ну, про­ти­во­по­лож­ную от ос­нов­но­го зуб­ца же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са; в от­ве­де­ни­ях V5–6, I, aVL сег­мент ST вы­ше изо­ли­нии, а зу­бец T по­ло­жи­тель­ный; в от­ве­де­ни­ях V1–2, III, aVF сег­мент ST ни­же изо­ли­нии, зу­бец T от­ри­ца­тель­ный.
  

ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

При ФКГ из­ме­не­ния вы­яв­ля­ют­ся в об­лас­тях над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Патологические изменения над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка

• 
  ам­пли­ту­да I то­на умень­ше­на;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум, на­чи­наю­щий­ся сра­зу по­сле I то­на, лен­то­вид­ный или убы­ваю­щий, обыч­но вы­со­ко­час­тот­ный, ам­пли­ту­да его уве­ли­чи­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха.
  

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

• 
  ам­пли­ту­да II то­на по ме­ре на­рас­та­ния не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ос­ла­бе­ва­ет.
  

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние груд­ной клет­ки

На рент­ге­но­грам­ме об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

В пря­мой про­ек­ции

• 
  уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние ниж­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния пра­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  по­вы­ше­ние уров­ня пра­во­го ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла;
  
• 
  уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 2 й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца.
  

В ле­вой ко­сой про­ек­ции

• 
  вы­бу­ха­ние и уд­ли­не­ние ду­ги пра­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  вы­бу­ха­ние и уд­ли­не­ние ду­ги пра­во­го пред­сер­дия.
  

ЭхоКГ при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

ЭхоКГ при три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­сти ме­нее ин­фор­ма­тив­на, чем при дру­гих по­ро­ках серд­ца, в свя­зи с рас­по­ло­же­ни­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на за гру­ди­ной. Трех­створ­ча­тый кла­пан и по­лость пра­во­го пред­сер­дия уда­ет­ся ре­ги­ст­ри­ро­вать при уве­ли­че­нии пра­во­го же­лу­доч­ка и пред­сер­дия. Кос­вен­ным при­зна­ком по­ро­ка яв­ля­ет­ся па­ра­док­саль­ное дви­же­ние меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки в сто­ро­ну пра­во­го же­лу­доч­ка в пе­ри­од сис­то­лы (в нор­ме во вре­мя сис­то­лы меж­же­лу­доч­ко­вая пе­ре­го­род­ка дви­жет­ся на­встре­чу сис­то­ли­че­ско­му дви­же­нию зад­ней стен­ки). Этот сим­птом сви­де­тель­ст­ву­ет о пе­ре­груз­ке пра­во­го же­лу­доч­ка. На ЭхоКГ мож­но так­же вы­явить при­зна­ки ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка. При цветном допплеровском картировании выявляется трикуспидальная недостаточность (Рис. 4.32).