Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 59 из 137

Сте­ноз устья аор­ты

Аор­таль­ный сте­ноз – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия, что соз­да­ет пре­пят­ст­вие для из­гна­ния кро­ви в аор­ту при со­кра­ще­нии ле­во­го же­лу­доч­ка. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной аор­таль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рев­ма­ти­че­ский эн­до­кар­дит. Ре­же к его раз­ви­тию при­во­дят за­тяж­ной сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз, идио­па­ти­че­ский каль­ци­ноз (де­ге­не­ра­тив­ная каль­ци­фи­ка­ция ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на не­из­вест­ной этио­ло­гии), вро­ж­ден­ное су­же­ние устья аор­ты. При аор­таль­ном сте­но­зе про­ис­хо­дит сра­ще­ние ство­рок кла­па­на, их утол­ще­ние, руб­цо­вое су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при сте­но­зе устья аор­ты

Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ном су­же­нии аор­таль­но­го от­вер­стия, ко­гда его по­пе­реч­ное се­че­ние умень­ша­ет­ся до 1,0–0,5 см² (в нор­ме – 3 см²). При аор­таль­ном сте­но­зе на­блю­да­ют­ся:

• 
  за­труд­не­ние то­ка кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту;
  
• 
  сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка, воз­рас­та­ние сис­то­ли­че­ско­го дав­ле­ния и гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым же­лу­доч­ком и аор­той, ко­то­рый мо­жет со­став­лять 50–100 мм рт.ст. и бо­лее (в нор­ме он со­став­ля­ет все­го не­сколь­ко мил­ли­мет­ров рт.ст.);
  
• 
  уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка и по­вы­ше­ние в нем дав­ле­ния с по­сле­дую­щей зна­чи­тель­ной изо­ли­ро­ван­ной ги­пер­тро­фи­ей, ко­то­рая яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ком­пен­са­тор­ным ме­ха­низ­мом при сте­но­зе аор­таль­но­го кла­па­на;
  
• 
  умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  на позд­них ста­ди­ях бо­лез­ни – за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.
  

Оп­рос боль­но­го, жа­ло­бы при стенозе устья аорты

Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты дли­тель­ное вре­мя не предъ­яв­ля­ют жа­лоб (ста­дия ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы), позд­нее у них по­яв­ля­ют­ся бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии, обу­слов­лен­ные сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка из-за не­дос­та­точ­но­го вы­бро­са кро­ви в ар­те­ри­аль­ную сис­те­му, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки, свя­зан­ные с ухуд­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке.

Об­щий ос­мотр боль­но­го стенозом устья аорты

Об­щее со­стоя­ние боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты удов­ле­тво­ри­тель­ное при от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния. При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го кро­ве­на­пол­не­ния ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы, а так­же из-за спаз­ма со­су­дов ко­жи, яв­ляю­ще­го­ся ре­ак­ци­ей на ма­лый сер­деч­ный вы­брос.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца мо­жет вы­яв­лять­ся вы­ра­жен­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Вер­ху­шеч­ный тол­чок хо­ро­шо ви­ден на глаз, при вы­ра­жен­ном по­ро­ке серд­ца ло­ка­ли­зу­ет­ся в VI меж­ре­бе­рье кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии.

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты паль­пи­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (ре­зи­стент­ный, силь­ный, раз­ли­той, вы­со­кий, сме­щен­ный кна­ру­жи, ло­ка­ли­зую­щий­ся в V, ре­же в VI меж­ре­бе­рье). Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние) во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (2 точ­ка ау­скуль­та­ции). Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние лег­че вы­яв­ля­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, при на­кло­не боль­но­го впе­ред, т.к. в этих ус­ло­ви­ях кро­во­ток че­рез аор­ту уси­ли­ва­ет­ся. По­яв­ле­ние сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» при аор­таль­ном сте­но­зе обу­слов­ле­но за­вих­ре­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие. Ин­тен­сив­ность сис­то­ли­че­ско­го дро­жа­ния за­ви­сит от сте­пе­ни су­же­ния устья аор­ты и функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния мио­кар­да.

Пер­кус­сия серд­ца

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты на­блю­да­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти кна­ру­жи, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы при ау­скуль­та­ции серд­ца в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­на аор­ты (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны).

Патологические изменения над аор­той

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние II то­на или его от­сут­ст­вие, обу­слов­лен­ное ту­го­по­движ­но­стью скле­ро­зи­ро­ван­ных, обыз­ве­ст­в­лен­ных аор­таль­ных кла­па­нов, а так­же сни­же­ние дав­ле­ния в аор­те, что при­во­дит к ма­лой экс­кур­сии и не­дос­та­точ­но­му на­пря­же­нию кла­па­нов;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум – гром­кий, про­дол­жи­тель­ный, гру­бый, низ­ко­го то­на, имею­щий ха­рак­тер­ный тембр, оп­ре­де­ляе­мый как скре­бу­щий, ре­жу­щий, пи­ля­щий, виб­ри­рую­щий; по­яв­ля­ет­ся вско­ре по­сле I то­на, уве­ли­чи­ва­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти и дос­ти­га­ет пи­ка к се­ре­ди­не фа­зы из­гна­ния, по­сле че­го по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся и ис­че­за­ет пе­ред по­яв­ле­ни­ем II то­на; мак­си­мум шу­ма обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны, он про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в круп­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды и хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся на сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях, а так­же в меж­ло­па­точ­ном про­стран­ст­ве. Сис­то­ли­че­ский шум при аор­таль­ном сте­но­зе луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вы­до­хе при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Шум обу­слов­лен за­труд­нен­ным про­хо­ж­де­ни­ем кро­ви че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие в пе­ри­од сис­то­лы.
  

Патологические изменения над вер­хуш­кой

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на вслед­ст­вие уд­ли­не­ния сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка, мед­лен­но­го его со­кра­ще­ния;
  
• 
  тон из­гна­ния (ран­ний сис­то­ли­че­ский щел­чок) – вы­слу­ши­ва­ет­ся у час­ти боль­ных в IV–V меж­ре­берь­ях по ле­во­му краю гру­ди­ны, свя­зан с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.
  

Оце­нка пульса, ар­те­ри­аль­ного дав­ле­ния

Пульс

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты пульс ма­лый и мед­лен­ный, что яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем ма­ло­го сер­деч­но­го вы­бро­са, уд­ли­нен­ной сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка и мед­лен­но­го по­сту­п­ле­ния кро­ви в аор­ту. Оп­ре­де­ляе­мая бра­ди­кар­дия яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной ре­ак­ци­ей (уд­ли­не­ние диа­сто­лы пре­пят­ст­ву­ет ис­то­ще­нию мио­кар­да, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти сис­то­лы спо­соб­ст­ву­ет бо­лее пол­но­му опо­рож­не­нию ле­во­го же­лу­доч­ка и по­сту­п­ле­нию кро­ви в аор­ту). Та­ким об­ра­зом, при аор­таль­ном сте­но­зе от­ме­ча­ет­ся pulsus rarus, parvus, tardus.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

Сис­то­ли­че­ское АД по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское нор­маль­ное или по­вы­ше­но, пуль­со­вое дав­ле­ние по­ни­же­но.

ЭКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты

На ЭКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

• 
  от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее рас­по­ло­же­ние;
  
• 
  уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);
  
• 
  уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;
  
• 
  рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;
  
• 
  сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;
  
• 
  сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.
  

Оп­ре­де­ля­ет­ся чет­кая за­ви­си­мость ме­ж­ду дав­ле­ни­ем в ле­вом же­лу­доч­ке, ве­ли­чи­ной гра­ди­ен­та дав­ле­ния в ле­вом же­лу­доч­ке и аор­те и вы­ра­жен­но­стью ЭКГ-при­зна­ков ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка.

При­зна­ки бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са

• 
  ком­плекс QRS рас­ши­рен (бо­лее 0,11 сек.);
  
• 
  ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом R в отведенияхV5–6, I, aVL;
  
• 
  ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом S в отведенияхV1–2, III, aVF и име­ет вид rS;
  
• 
  сег­мент ST и зу­бец T на­прав­ле­ны в сто­ро­ну, про­ти­во­по­лож­ную от ос­нов­но­го зуб­ца же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са; в отведенияхV5–6, I, aVL сег­мент ST ни­же изо­ли­нии, а зу­бец T от­ри­ца­тель­ный; в отведенияхV1–2, III, aVF сег­мент ST вы­ше изо­ли­нии, зу­бец T по­ло­жи­тель­ный.
  

ФКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты

На ФКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над аор­той.

Патологические изменения над аор­той

• 
  умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум – на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий (ром­бо­вид­ный или ве­ре­те­но­об­раз­ный), про­дол­жи­тель­ный, на­чи­на­ет­ся вско­ре по­сле I то­на и за­кан­чи­ва­ет­ся до на­ча­ла II то­на, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на всех час­тот­ных ка­на­лах (луч­ше на низ­ко­час­тот­ном).
  

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

• 
  умень­ше­ние ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ции I то­на;
  
• 
  тон из­гна­ния (вы­яв­ля­ет­ся у по­ло­ви­ны боль­ных с аор­таль­ным сте­но­зом, ча­ще встре­ча­ет­ся при вро­ж­ден­ном по­ра­же­нии кла­па­на). Тон из­гна­ния (или «сис­то­ли­че­ский щел­чок») пред­став­ля­ет со­бой не­сколь­ко ко­рот­ких ко­ле­ба­ний, ре­ги­ст­ри­руе­мых че­рез 0,04–0,06 сек. по­сле I то­на; оп­ре­де­ля­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле. Его воз­ник­но­ве­ние свя­зы­ва­ют с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.
  

Рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты

Па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы вы­яв­ля­ют­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии серд­ца в пря­мой и ле­вой ко­сой про­ек­ци­ях.

В пря­мой про­ек­ции (Рис. 4.30.)

• 
  уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 4-й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца;
  
• 
  вы­бу­ха­ние верх­них дуг пра­во­го и ле­во­го кон­ту­ров серд­ца за счет пост­сте­но­ти­че­ско­го рас­ши­ре­ния аор­ты, вы­зван­но­го силь­ны­ми вих­ре­вы­ми по­то­ка­ми кро­ви;
  
• 
  низ­кий уро­вень пра­во­го ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла.
  

ЭхоКГ при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты

• 
  сни­же­ние сте­пе­ни рас­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на во вре­мя сис­то­лы;
  
• 
  утол­ще­ние ство­рок кла­па­на (Рис. 4.31.);
  
• 
  при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и его ди­ла­та­ции (на позд­них ста­ди­ях раз­ви­тия по­ро­ка).