Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 57 из 137

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на – это та­кое его со­стоя­ние, при ко­то­ром в сис­то­лу ле­во­го же­лу­доч­ка створ­ки кла­па­на не за­кры­ва­ют гер­ме­тич­но ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, вслед­ст­вие че­го про­ис­хо­дит ре­гур­ги­та­ция кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в ле­вое пред­сер­дие.

Вы­де­ля­ют два ви­да не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Ор­га­ни­че­ская не­дос­та­точ­ность

Ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие гру­бых ор­га­ни­че­ских из­ме­не­ний – смор­щи­ва­ния, уко­ро­че­ния ство­рок кла­па­на, а час­то и су­хо­жиль­ных ни­тей. Эти из­ме­не­ния при­во­дят к де­фор­ма­ции ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на и яв­ля­ют­ся соб­ст­вен­но по­ро­ком. Они раз­ви­ва­ют­ся при рев­ма­ти­че­ском эн­до­кар­ди­те (до 75% всех слу­ча­ев это­го по­ро­ка) и ате­ро­скле­ро­ти­че­ском по­ра­же­нии эн­до­кар­да. Ред­ко при­чи­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на ока­зы­ва­ют­ся та­кие диф­фуз­ные за­бо­ле­ва­ния со­еди­ни­тель­ной тка­ни, как сис­тем­ная крас­ная вол­чан­ка, скле­ро­дер­мия, вис­це­раль­ные фор­мы рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та. Ко­гда го­во­рят о по­ро­ке, име­ют в ви­ду имен­но кла­пан­ную не­дос­та­точ­ность.

Функ­цио­наль­ная (от­но­си­тель­ная) не­дос­та­точ­ность

При ко­то­рой створ­ки кла­па­на име­ют нор­маль­ное строе­ние, на­блю­да­ют­ся рас­ши­ре­ние кла­пан­но­го коль­ца, уд­ли­не­ние су­хо­жиль­ных хорд или их раз­рыв, дис­функ­ция па­пил­ляр­ных мышц, что при­во­дит к на­ру­ше­нию гер­ме­тич­но­сти за­кры­тия ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Функ­цио­наль­ная не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на на­блю­да­ет­ся при кар­диоск­ле­ро­зе, мио­кар­ди­тах, кар­дио­мио­па­тии, мио­кар­дио­ди­ст­ро­фии, ин­фарк­те мио­кар­да и др.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

• 
  Об­рат­ный ток кро­ви (ре­гур­ги­та­ция) из ле­во­го же­лу­доч­ка в по­лость ле­во­го пред­сер­дия во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. О тя­же­лой сте­пе­ни мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти го­во­рят при пе­ре­хо­де в пред­сер­дие во вре­мя сис­то­лы 10–30 мл кро­ви и бо­лее. Ре­гур­ги­та­ция в пред­сер­дие ме­нее 5 мл кро­ви не име­ет зна­че­ния.
  
• 
  Уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го пред­сер­дия, при­во­дя­щее к его ди­ла­та­ции, а за­тем и ги­пер­тро­фии.
  
• 
  Уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка, ве­ду­щее к его ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии. Ди­ла­та­ция ле­во­го же­лу­доч­ка не­сколь­ко пре­об­ла­да­ет над ги­пер­тро­фи­ей его стен­ки. Уси­лен­ная ра­бо­та ле­во­го же­лу­доч­ка дли­тель­но ком­пен­си­ру­ет не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на.
  
• 
  По­вы­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния в ле­вом же­лу­доч­ке (при сни­же­нии его со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти) и в ле­вом пред­сер­дии.
  
• 
  По­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ных ве­нах, за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и воз­ник­но­ве­ние пас­сив­ной (ве­ноз­ной) ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.
  
• 
  На позд­них ста­ди­ях про­ис­хо­дит реф­лек­тор­ное су­же­ние ле­гоч­ных ар­те­риол (реф­лекс Ки­тае­ва) и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии (ак­тив­ная ар­те­ри­аль­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия). Од­на­ко при мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти не на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­но­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, ги­пер­функ­ция и ги­пер­тро­фия пра­во­го же­лу­доч­ка не дос­ти­га­ют вы­со­ких сте­пе­ней раз­ви­тия.
  
• 
  Умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка.
  

Оп­ро­с боль­но­го, жа­ло­бы и анам­нез

В ста­дию ком­пен­са­ции боль­ные обыч­но жа­ло­бы не предъ­яв­ля­ют и мо­гут да­же вы­пол­нять ра­бо­ту, свя­зан­ную со зна­чи­тель­ным фи­зи­че­ским на­пря­же­ни­ем. По­рок в та­ких слу­ча­ях вы­яв­ля­ет­ся слу­чай­но во вре­мя про­фи­лак­ти­че­ско­го ос­мот­ра. На бо­лее позд­них ста­ди­ях с раз­ви­ти­ем ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии воз­ни­ка­ют одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке, серд­це­бие­ния, позд­нее – одыш­ка в по­кое, при­сту­пы сер­деч­ной ас­т­мы по но­чам. У час­ти боль­ных при раз­ви­тии хро­ни­че­ских за­стой­ных яв­ле­ний в лег­ких по­яв­ля­ет­ся ка­шель (су­хой или с от­де­ле­ни­ем не­боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва сли­зи­стой мок­ро­ты), ред­ко кро­во­хар­ка­нье. Мо­гут на­блю­дать­ся ко­лю­щие, ною­щие, да­вя­щие бо­ли в об­лас­ти серд­ца без чет­кой свя­зи с фи­зи­че­ской на­груз­кой. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние бы­ст­рой утом­ляе­мо­сти, сла­бо­сти, что обу­слов­ле­но сни­же­ни­ем удар­но­го вы­бро­са ле­во­го же­лу­доч­ка. С раз­ви­ти­ем пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­сое­ди­ня­ют­ся оте­ки ног, бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье.

При сбо­ре анам­не­за вы­яс­ня­ют­ся те же све­де­ния, что и при оп­ро­се боль­но­го с по­доз­ре­ни­ем на мит­раль­ный сте­ноз (см. вы­ше).

Об­щий ос­мотр

Ча­ще все­го внеш­ний вид боль­ных не име­ет ка­ких-ли­бо осо­бен­но­стей. При при­сое­ди­не­нии яв­ле­ний не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния и на­рас­та­нии за­стой­ных яв­ле­ний в ма­лом кру­ге мо­жет от­ме­чать­ся пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца вы­яв­ля­ет­ся пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки в зо­не про­ек­ции вер­хуш­ки, имею­щая раз­ли­той ха­рак­тер (вер­ху­шеч­ный тол­чок).

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок в V меж­ре­бе­рье сле­ва, сме­щен­ный кна­ру­жи. При рез­кой ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка вер­ху­шеч­ный тол­чок мо­жет сме­щать­ся в VI меж­ре­бе­рье. Паль­пи­руе­мый вер­ху­шеч­ный тол­чок раз­ли­той из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, вы­со­кий, силь­ный, ре­зи­стент­ный из-за его ги­пер­тро­фии.

Пер­кус­сия серд­ца

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на на­блю­да­ет­ся сме­ще­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка) и вверх (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия). На­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет его ле­во­го ком­по­нен­та. Серд­це при­об­ре­та­ет мит­раль­ную кон­фи­гу­ра­цию.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

При ау­скуль­та­ции серд­ца у боль­ных с мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­стью мож­но вы­явить из­ме­не­ния в 1 и 3 точ­ках.

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на (I тон ти­ше II то­на ли­бо их слы­ши­мость при­мер­но оди­на­ко­ва);
  
• 
  па­то­ло­ги­че­ские III и IV то­ны (яв­ля­ют­ся при­зна­ком вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти); III тон воз­ни­ка­ет че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле на­ча­ла II то­на, он обу­слов­лен ко­ле­ба­ния­ми сте­нок ле­во­го же­лу­доч­ка при по­сту­п­ле­нии в не­го в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния уве­ли­чен­но­го ко­ли­че­ст­ва кро­ви из ле­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум ме­ж­ду I и II то­на­ми, вы­зы­вае­мый об­рат­ным то­ком кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в ле­вое пред­сер­дие, яв­ляю­щий­ся наи­бо­лее ха­рак­тер­ным ау­скуль­та­тив­ным при­зна­ком мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти; про­дол­жи­тель­ный, сли­ва­ет­ся с I то­ном, име­ет убы­ваю­щий или мо­но­тон­ный ха­рак­тер; тембр мяг­кий, дую­щий (при не­боль­шой сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти) ли­бо гру­бый (при зна­чи­тель­ной сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти); про­во­дит­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную об­ласть (по уве­ли­чен­но­му, ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­му ле­во­му же­лу­доч­ку) и вверх по ле­во­му краю гру­ди­ны (по то­ку кро­ви); уси­ли­ва­ет­ся в по­ло­же­нии ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха, по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки;
  
• 
  диа­сто­ли­че­ский шум (шум Кум­бса) – воз­ни­ка­ет толь­ко при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на, яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ным, ко­рот­ким, ме­зо­диа­сто­ли­че­ским, обу­слов­лен от­но­си­тель­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, воз­ни­каю­щим у боль­ных с ор­га­ни­че­ской мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­стью при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и ле­во­го пред­сер­дия и от­сут­ст­вии рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца.
  

Патологические изменениянад ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ак­цент II то­на, обу­слов­лен­ный по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии.
  

ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия и ле­во­го же­лу­доч­ка.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го пред­сер­дия

– уши­рен­ный зу­бец Р (> 0,1 сек.), дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким вто­рым гор­бом в от­ве­де­ни­ях I, II, V5–6, aVL;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­нии V1.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R V5–6 > R V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ам­пли­ту­да I то­на зна­чи­тель­но умень­ше­на;

– сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый сли­ва­ет­ся с I то­ном, име­ет убы­ваю­щий или лен­то­вид­ный ха­рак­тер, за­ни­ма­ет всю сис­то­лу или боль­шую ее часть, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на всех час­тот­ных ка­на­лах;

– па­то­ло­ги­че­ские III и IV то­ны, ре­ги­ст­ри­рую­щие­ся на низ­ко- и сред­не­час­тот­ных ка­на­лах (при вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти);

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Кум­бса (ко­рот­кий, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский) (при вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти).

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ций II то­на;

– ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

Ис­сле­до­ва­ние серд­ца

1) в пря­мой про­ек­ции (Рис. 4.24.):

– уд­ли­не­ние и за­круг­ле­ние 4 й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 3 й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия;

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 2 й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии (бо­лее позд­ний при­знак);

– мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца;

– сим­птом «ко­ро­мыс­ла» – сис­то­ли­че­ское сме­ще­ние чет­вер­той ду­ги кнут­ри и од­но­вре­мен­ное (сис­то­ли­че­ское) вы­бу­ха­ние треть­ей ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца вслед­ст­вие ко­ро­мыс­ло­по­доб­ных дви­же­ний в мес­те со­при­кос­но­ве­ния кон­ту­ра ле­во­го пред­сер­дия с кон­ту­ром ле­во­го же­лу­доч­ка (та­кая кар­ти­на обу­слов­ле­на сис­то­ли­че­ским рас­ши­ре­ни­ем ле­во­го пред­сер­дия вслед­ст­вие об­рат­но­го то­ка кро­ви в сис­то­лу из ле­во­го же­лу­доч­ка);

2) в ко­сых про­ек­ци­ях (Рис. 4.25):

– от­кло­не­ние кон­тра­сти­ро­ван­но­го пи­ще­во­да кза­ди по ду­ге боль­шо­го ра­диу­са (бо­лее 6 см) из-за уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка.

Ис­сле­до­ва­ние лег­ких

по­зво­ля­ет вы­явить из­ме­не­ния, ко­то­рые воз­ни­ка­ют при раз­ви­тии за­стой­ных яв­ле­ний в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, а имен­но:

– рас­ши­ре­ние кор­ней лег­ких, даю­щих го­мо­ген­ную тень с не­рез­ки­ми гра­ни­ца­ми;

– уси­ле­ние со­су­ди­сто­го ри­сун­ка в лег­ких, про­сле­жи­вае­мо­го до пе­ри­фе­рии ле­гоч­ных по­лей.

ЭхоКГ при­зна­ки мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти

При ЭхоКГ вы­яв­ля­ют­ся:

– дис­кор­дант­ность хо­да пе­ред­ней и зад­ней ство­рок;

– уве­ли­че­ние ско­ро­сти дви­же­ния пе­ред­ней створ­ки;

– при­зна­ки фиб­ро­за, а ино­гда и каль­ци­но­за;

– от­сут­ст­вие сис­то­ли­че­ско­го смы­ка­ния ство­рок;

– ди­ла­та­ция по­лос­ти ле­во­го же­лу­доч­ка;

– ди­ла­та­ция по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия.

Цветная допплерография (Рис. 4.26):

• 
  митральная регургитация