Главная страница
Навигация по странице:

  • Ги­пер­то­ния

  • Таб­ли­ца 4.4. Клас­си­фи­ка­ция ги­пер­то­нии по уров­ню артериального давления

  • По­ло­же­ние боль­но­го

  • Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28


    Скачать 5.78 Mb.
    НазваниеI. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
    АнкорРуководство по пропеду - учебник.doc
    Дата27.04.2017
    Размер5.78 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаРуководство по пропеду - учебник.doc
    ТипГлава
    #6017
    страница54 из 137
    1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   137

    Ишемическая кардиомиопатия


    Ишемическая кардиомиопатия – это за­бо­ле­ва­ние сер­деч­ной мыш­цы, обу­слов­лен­ное об­ра­зо­ва­ни­ем в ней фиб­роз­ной тка­ни вслед­ст­вие сни­же­ния кро­во­то­ка в ко­ро­нар­ных ар­те­ри­ях. В ре­зуль­та­те сни­же­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка часть мио­кар­да на­хо­дит­ся в со­стоя­нии ги­бер­на­ции. Ги­бер­на­ция (спяч­ка) мио­кар­да – это со­стоя­ние, при ко­то­ром кар­дио­мио­ци­ты жи­вы, но ак­тив­но не со­кра­ща­ют­ся, не реа­ги­ру­ют на внеш­ние раз­дра­жи­те­ли и не уча­ст­ву­ют в ра­бо­те серд­ца как на­со­са. В даль­ней­шем ак­ти­ви­зи­ру­ет­ся ме­ха­низм про­грам­ми­руе­мой ги­бе­ли кар­дио­мио­ци­тов – апоп­тоз. Та­ким об­ра­зом, при дли­тель­но су­ще­ст­вую­шей ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти, да­же при от­сут­ст­вии ин­фарк­та мио­кар­да, мо­гут про­грес­си­ро­вать по­те­ря жиз­не­спо­соб­но­сти по­след­не­го, диф­фуз­ное сни­же­ние со­кра­ти­мо­сти, ди­ла­та­ция ка­мер серд­ца и раз­ви­тие хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, на­ру­ше­ний рит­ма и про­во­ди­мо­сти. Ате­ро­скле­ро­ти­че­ский кар­диоск­ле­роз яв­ля­ет­ся па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ским ди­аг­но­зом, а в кли­ни­че­ской прак­ти­ке ис­поль­зу­ют тер­мин «ише­ми­че­ская кар­дио­мио­па­тия».

    Артериальная гипертензия


    Ги­пер­то­ния – по­вы­ше­ние сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД) до зна­че­ний > 140 мм рт. ст. или диа­сто­ли­че­ско­го АД до зна­че­ний > 90 мм рт. ст., за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ное не ме­нее чем при двух вра­чеб­ных ос­мот­рах, при ка­ж­дом из ко­то­рых АД из­ме­ре­но ми­ни­мум два раза.

    Бо­лее чем у 90% боль­ных при­чи­ну ги­пер­то­нии ус­та­но­вить не­воз­мож­но. В этих слу­ча­ях ее на­зы­ва­ют ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью. У ос­таль­ных боль­ных при тща­тель­ном кли­ни­ко-ин­ст­ру­мен­таль­ном об­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить раз­но­об­раз­ные вто­рич­ные (сим­пто­ма­ти­че­ские) ар­те­ри­аль­ные ги­пер­тен­зии. У боль­шин­ст­ва боль­ных вто­рич­ные ар­те­ри­аль­ные ги­пер­тен­зии обу­слов­ле­ны по­ра­же­ни­ем па­рен­хи­мы по­чек (гло­ме­ру­ло­неф­рит, пие­ло­неф­рит, диа­бе­ти­че­ская неф­ро­па­тия, по­ли­кис­тоз по­чек) или су­же­ни­ем по­чеч­ных ар­те­рий.

    Таб­ли­ца 4.4.

    Клас­си­фи­ка­ция ги­пер­то­нии по уров­ню артериального давления

    Клас­си­фи­ка­ци­он­ная ка­те­го­рия

    Сис­то­ли­че­ское АД, мм рт.ст.

    Диа­сто­ли­че­ское АД, мм рт.ст.

    I сте­пень

    140–159

    90–99

    II сте­пень

    160–179

    100–109

    III сте­пень

     180

     110

    Изо­ли­ро­ван­ная сис­то­ли­че­ская ги­пер­то­ния

     140

    < 90



    Классификация гипертонии по стадиям


    I ста­дия – от­сут­ст­вие из­ме­не­ний в ор­га­нах-ми­ше­нях.

    II ста­дия – на­ли­чие из­ме­не­ний со сто­ро­ны од­но­го или не­сколь­ких ор­га­нов-ми­ше­ней:

    ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка;

    про­теи­ну­рия и/или не­зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние уров­ня креа­ти­ни­на (0,13–0,2 ммоль/л);

    ате­ро­скле­роз сон­ных, под­вздош­ных, бед­рен­ных ар­те­рий, аор­ты (по дан­ным ульт­ра­зву­ко­во­го или рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния);

    ан­гио­па­тия сет­чат­ки.

    III ста­дия – на­ли­чие од­но­го или не­сколь­ких при­зна­ков (см. ни­же):

    • ост­рое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния или пре­хо­дя­щее на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния в анам­не­зе;

    • пе­ре­не­сен­ный ин­фаркт мио­кар­да, имею­щая­ся сте­но­кар­дия и/или за­стой­ная сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность;

    • по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность (кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на в плаз­ме > 0,2 ммоль/л);

    • рас­слаи­ваю­щая анев­риз­ма аор­ты;

    • об­ли­те­ри­рую­щий ате­ро­скле­роз со­су­дов ниж­них ко­неч­но­стей с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми;

    • вы­ра­жен­ная ги­пер­то­ни­че­ская ре­ти­но­па­тия (кро­во­из­лия­ния или экс­су­да­ты, отек со­ска зри­тель­но­го нер­ва).

    Опрос больного гипертонией


    Наи­бо­лее час­тая жа­ло­ба – на го­лов­ную боль и го­ло­во­кру­же­ние. Для «ги­пер­то­ни­че­ских» го­лов­ных бо­лей ха­рак­тер­но их по­яв­ле­ние по ут­рам, ча­ще в за­тыл­ке; при вста­ва­нии с по­сте­ли боль ос­ла­бе­ва­ет и к кон­цу пер­вой по­ло­ви­ны дня пол­но­стью ис­че­за­ет. Ино­гда она по­яв­ля­ет­ся под ве­чер по­сле тру­до­во­го дня, в осо­бен­но­сти по­сле силь­но­го пси­хи­че­ско­го на­пря­же­ния. Го­лов­ная боль при по­вы­шен­ном ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии час­то но­сит па­ро­ксиз­маль­ный ха­рак­тер. Очень силь­ные го­лов­ные бо­ли в ви­де при­сту­пов мо­гут сви­де­тель­ст­во­вать о на­ли­чии не­боль­ших моз­го­вых кро­во­из­лия­ний. Не­сколь­ко ре­же боль­ные жа­лу­ют­ся на шум в ушах, бы­ст­рую утом­ляе­мость, мель­ка­ние «му­шек» пе­ред гла­за­ми, на­ру­ше­ния сна.

    Анамнез


    Об­ра­ти­те вни­ма­ние на на­ли­чие у бли­жай­ших род­ст­вен­ни­ков боль­но­го са­хар­но­го диа­бе­та, ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии, ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца, ин­суль­та, за­бо­ле­ва­ний по­чек. Спро­си­те, как час­то боль­ной упот­реб­ля­ет жир­ную пи­щу, ал­ко­голь, ка­ков су­точ­ный уро­вень по­треб­ле­ния по­ва­рен­ной со­ли, уро­вень фи­зи­че­ской на­груз­ки. Вы­яс­ни­те, как дав­но боль­ной от­ме­ча­ет по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, его уро­вень, на­ли­чие ги­пер­то­ни­че­ских кри­зов. Рас­спро­си­те боль­но­го о про­во­ди­мой ра­нее ги­по­тен­зив­ной те­ра­пии и ее ре­зуль­та­тах.

    Общий осмотр, исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения


    По­ло­же­ние боль­но­го ак­тив­ное.

    Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния не вы­яв­ля­ет­ся.

    Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний при ос­мот­ре не вы­яв­ля­ет­ся. При паль­па­ции груд­ной клет­ки в об­лас­ти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (силь­ный, ре­зи­стент­ный, раз­ли­той, сме­щен­ный вле­во). При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на над вер­хуш­кой серд­ца, ак­цент II то­на над аор­той. Пульс мо­жет быть на­пря­жен­ным, мед­лен­ным.

    Вы­яв­ле­ние при ау­скуль­та­ции жи­во­та сис­то­ли­че­ско­го шу­ма в про­ек­ции по­чеч­ных ар­те­рий сви­де­тель­ст­ву­ет об их су­же­нии.

    Электрокардиографическое исследование


    При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся сле­дую­щие при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

    • уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;

    • R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц стар­ше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ мо­ло­дых лю­дей);

    • глу­бо­кий зу­бец S в V1, V2;

    • ши­ри­на ком­плек­са QRS в V5, V6 мо­жет быть не­сколь­ко уве­ли­че­на (до 0,1–0, 11 сек.);

    • уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V6 (бо­лее 0,05 сек.);

    • от­кло­не­ние ЭОС вле­во: R > R > R, S aVF > R aVF, при этом R в V1 > 15 мм, R aVL > 11 мм или R + S > 25 мм;

    • сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V2;

    • при вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сег­мент ST в V5, V6 сме­ща­ет­ся ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный (Рис 4.16.).



    1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   137


    написать администратору сайта