Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 65 из 137

Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

При­чи­ны пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­ности

1. 
   За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых име­ет ме­сто сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:
   
   1. 
      за­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;
      
   2. 
      сте­ноз устья ле­гоч­ной ар­те­рии.
      
2. 
   За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:
   
   1. 
      не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на;
      
   2. 
      не­дос­та­точ­ность кла­па­на ле­гоч­ной ар­те­рии.
      
3. 
   За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка:
   
   1. 
      три­кус­пи­даль­ный сте­ноз;
      
   2. 
      слип­чи­вый пе­ри­кар­дит;
      
   3. 
      экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит.
      

Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти

• 
  ос­лаб­ле­ние ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка из-за его не­дос­та­точ­но­го за­пол­не­ния (при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе);
  
• 
  умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  реф­лек­тор­ное уча­ще­ние ра­бо­ты серд­ца (реф­лекс Бейн­брид­жа);
  
• 
  за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;
  
• 
  про­по­те­ва­ние жид­кой час­ти кро­ви за пре­де­лы со­су­дов в тка­ни раз­лич­ных ор­га­нов;
  
• 
  уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на в ве­ноз­ной кро­ви;
  
• 
  на­ру­ше­ние фильт­ра­ци­он­ной и ре­аб­сорб­ци­он­ной функ­ций по­чек.
  

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (ОПСН) ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­но­си­тель­но бы­ст­рым, не­ред­ко вне­зап­ным раз­ви­ти­ем па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, пред­став­ляю­щих не­по­сред­ст­вен­ную уг­ро­зу для жиз­ни боль­но­го. Она ча­ще все­го воз­ни­ка­ет при тром­бо­эм­бо­лии круп­ной вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии, ино­гда – при об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки с анев­риз­мой или раз­ры­вом ее, при там­по­на­де серд­ца.

Рас­спрос боль­но­го

Для ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти ха­рак­тер­ны, в пер­вую оче­редь, сим­пто­мы ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вед­ше­го к ее раз­ви­тию. На фо­не этих сим­пто­мов по­яв­ля­ет­ся ост­рая да­вя­щая боль за гру­ди­ной, ино­гда она ир­ра­дии­ру­ет в шею и ру­ки, час­то со­про­во­ж­да­ет­ся стра­хом смер­ти, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев но­сит крат­ко­вре­мен­ный ха­рак­тер. Бо­ли обу­слов­ле­ны функ­цио­наль­ной ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­стью. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние одыш­ки. При­зна­ком ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся так­же боль в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья, обу­слов­лен­ная уве­ли­че­ни­ем пе­че­ни и рас­тя­же­ни­ем глис­со­но­вой кап­су­лы.

Об­щий ос­мотр боль­но­го

При ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти на­блю­да­ют­ся:

• 
  на­бу­ха­ние шей­ных вен, свя­зан­ное с за­сто­ем кро­ви в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;
  
• 
  влаж­ные кож­ные по­кро­вы, хо­лод­ный пот;
  
• 
  блед­ность ко­жи, циа­ноз;
  
• 
  оте­ки в свя­зи с за­сто­ем кро­ви в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.
  

Ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы

При ОПСН вы­яв­ля­ют:

• 
  сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи;
  
• 
  рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та;
  
• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции (из-за сла­бо­сти пра­во­го же­лу­доч­ка стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на);
  
• 
  ритм га­ло­па в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, по­яв­ле­ние ко­то­ро­го свя­за­но с тя­же­лым по­ра­же­ни­ем мио­кар­да пра­во­го же­лу­доч­ка и сни­же­ни­ем его то­ну­са;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло), воз­ни­каю­щий в свя­зи с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на;
  
• 
  час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый пульс;
  
• 
  по­ни­же­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.
  

Ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти

У боль­ных с ОПСН пе­чень уве­ли­че­на, бо­лез­нен­на, край ее мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, ров­ный. При на­дав­ли­ва­нии на пе­чень про­ис­хо­дит на­бу­ха­ние шей­ных вен из-за по­вы­ше­ния ве­ноз­но­го дав­ле­ния (сим­птом Пле­ша).

Дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния

На ЭКГ об­на­ру­жи­ва­ют сле­дую­щие из­ме­не­ния:

• 
  та­хи­кар­дия, воз­мож­но на­ру­ше­ние рит­ма;
  
• 
  при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го пред­сер­дия: за­ост­ре­ние и уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V1–2;
  
• 
  при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го же­лу­доч­ка: от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во, уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в от­ве­де­ни­ях V1–2, уг­луб­ле­ние зуб­ца S в V5–6, умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т и ин­тер­ва­ла ST в V1–2;
  
• 
  из­ме­не­ния, ха­рак­тер­ные для ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.