Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 66 из 137

Хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

Хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (ХПСН) раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но, в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев, при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях, ко­то­рые про­те­ка­ют с на­груз­кой на пра­вый же­лу­до­чек, и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ве­ноз­ным за­сто­ем в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Ча­ще все­го она при­сое­ди­ня­ет­ся к ле­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти вслед­ст­вие глу­бо­ких на­ру­ше­ний ле­гоч­но­го кро­во­об­ра­ще­ния, по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии и пе­ре­груз­ки пра­вых от­де­лов серд­ца. Изо­ли­ро­ван­ная хро­ни­че­ская пра­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность мо­жет воз­ник­нуть при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях ор­га­нов ды­ха­ния (ле­гоч­ное серд­це), при по­ро­ках серд­ца, при­во­дя­щих к пе­ре­груз­ке пра­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии) или пра­во­го пред­сер­дия (три­кус­пи­даль­ный сте­ноз), при кон­ст­рик­тив­ном или вы­пот­ном пе­ри­кар­ди­те и др.

Рас­спрос боль­но­го

Важ­ным при­зна­ком хро­ни­че­ской пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ют­ся оте­ки. Ос­нов­ной ме­ха­низм раз­ви­тия сер­деч­ных оте­ков – по­вы­ше­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах и за­мед­ле­ние кро­во­то­ка, что обу­слов­ли­ва­ет транс­су­да­цию жид­ко­сти в тка­ни. В про­ис­хо­ж­де­нии оте­ков иг­ра­ют роль и дру­гие фак­то­ры: на­ру­ше­ние нор­маль­ной ре­гу­ля­ции вод­но-элек­тро­лит­но­го об­ме­на из-за ак­ти­ва­ции сис­те­мы «аль­до­сте­рон–ан­ти­диу­ре­ти­че­ский гор­мон», что при­во­дит к за­держ­ке во­ды и на­трия; рас­строй­ство функ­ции пе­че­ни, со­про­во­ж­даю­щее­ся на­ру­ше­ни­ем син­те­за аль­бу­ми­на, из-за че­го сни­жа­ет­ся он­ко­ти­че­ское дав­ле­ние. Сер­деч­ные оте­ки вна­ча­ле мо­гут быть скры­ты­ми. За­держ­ка жид­ко­сти (ино­гда до 5 лит­ров) не сра­зу про­яв­ля­ет­ся ви­ди­мы­ми оте­ка­ми, а вы­ра­жа­ет­ся в бы­ст­ром уве­ли­че­нии мас­сы те­ла и умень­ше­нии вы­де­ле­ния мо­чи. Ви­ди­мые оте­ки обыч­но по­яв­ля­ют­ся вна­ча­ле на сто­пах и го­ле­нях (к кон­цу дня), а по ме­ре на­рас­та­ния сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти ста­но­вят­ся все бо­лее стой­ки­ми, зна­чи­тель­ны­ми, рас­про­стра­ня­ют­ся на бед­ра, по­яс­ни­цу, брюш­ную стен­ку. Сер­деч­ный отек скло­нен к сме­ще­нию вниз, по­это­му у боль­ных, ко­то­рые си­дят или хо­дят, боль­ше оте­ка­ют но­ги, у ле­жа­щих на спи­не — об­ласть кре­ст­ца, у ле­жа­щих пре­иму­ще­ст­вен­но на пра­вом бо­ку — пра­вая сто­ро­на.

При тя­же­лой не­дос­та­точ­но­сти про­ис­хо­дит ско­п­ле­ние жид­ко­сти и в се­роз­ных по­лос­тях. Гид­ро­то­ракс (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в плев­раль­ной по­лос­ти) мо­жет быть пра­во­сто­рон­ним или двух­сто­рон­ним. Гид­ро­пе­ри­кард (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в по­лос­ти пе­ри­кар­да) ред­ко бы­ва­ет зна­чи­тель­ным. Ас­цит (ско­п­ле­ние жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти) на­блю­да­ет­ся обыч­но при дли­тель­ном су­ще­ст­во­ва­нии пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти и ве­ноз­ном за­стое в пе­че­ни.

Серд­це­бие­ние при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти воз­ни­ка­ет реф­лек­тор­но, вслед­ст­вие по­вы­ше­ния дав­ле­ния в устье по­лых вен (реф­лекс Бейн­брид­жа).

Боль­ные жа­лу­ют­ся так­же на тя­жесть, ре­же – на бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье (из-за ве­ноз­но­го за­стоя в пе­че­ни про­ис­хо­дит ее уве­ли­че­ние и рас­тя­же­ние глис­со­но­вой кап­су­лы), уве­ли­че­ние жи­во­та из-за ас­ци­та.

Бы­ст­рая утом­ляе­мость, сни­же­ние фи­зи­че­ской и ум­ст­вен­ной ра­бо­то­спо­соб­но­сти, по­вы­шен­ная раз­дра­жи­тель­ность, рас­строй­ство сна, де­прес­сив­ное со­стоя­ние обу­слов­ле­ны низ­ким сер­деч­ным вы­бро­сом, умень­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния го­лов­но­го моз­га, на­ру­ше­ни­ем функ­ции цен­траль­ной нерв­ной сис­те­мы.

Из­ме­не­ния со сто­ро­ны же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та (тош­но­та, ино­гда рво­та, по­те­ря ап­пе­ти­та, ме­тео­ризм, склон­ность к за­по­рам и др.) свя­за­ны с раз­ви­ти­ем за­стой­но­го га­ст­ри­та, а так­же с на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни.

Оли­гу­рия (умень­ше­ние су­точ­но­го ко­ли­че­ст­ва мо­чи), ник­ту­рия (пре­об­ла­да­ние ноч­но­го диу­ре­за над днев­ным) раз­ви­ва­ют­ся из-за ве­ноз­но­го за­стоя в поч­ках.

Об­щий ос­мотр боль­но­го

При хронической правожелудочковой сердечной недостаточности на­блю­да­ют­ся:

• 
  ак­ро­циа­ноз, ино­гда жел­туш­ный от­те­нок ко­жи, что свя­за­но с на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни из-за ве­ноз­но­го за­стоя;
  
• 
  оте­ки под­кож­ной клет­чат­ки сер­деч­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, ко­то­рые сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать от по­чеч­ных оте­ков;
  
• 
  на­бу­ха­ние шей­ных вен, свя­зан­ное с за­сто­ем кро­ви в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;
  
• 
  сер­деч­ная ка­хек­сия (вы­ра­жен­ное ис­то­ще­ние), раз­ви­ваю­щая­ся при тя­же­лой про­грес­си­рую­щей хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти на позд­ней ста­дии; обу­слов­ле­на дис­пеп­ти­че­ски­ми рас­строй­ства­ми и об­мен­ны­ми на­ру­ше­ния­ми (на­ру­ше­ние вса­сы­ва­ния в свя­зи с раз­ви­ти­ем за­стой­но­го га­ст­ри­та, на­ру­ше­ние функ­ции пе­че­ни), ко­то­рые при­во­дят к по­те­ре мас­сы те­ла;
  
• 
  тро­фи­че­ские яз­вы го­ле­ней (в позд­ней ста­дии тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти).
  

Ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы

• 
  сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи;
  
• 
  рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та;
  
• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции;
  
• 
  ритм га­ло­па в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло);
  
• 
  пульс час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый;
  
• 
  сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское – в нор­ме или по­вы­ше­но, пуль­со­вое – по­ни­же­но;
  
• 
  ве­ноз­ное дав­ле­ние по­вы­ше­но.
  

Ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти

• 
  на­ли­чие сво­бод­ной жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти;
  
• 
  пе­чень уве­ли­че­на, бо­лез­нен­на, край ее мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, ров­ный. При на­дав­ли­ва­нии на пе­чень про­ис­хо­дит на­бу­ха­ние шей­ных вен из-за по­вы­ше­ния ве­ноз­но­го дав­ле­ния (сим­птом Пле­ша). Дли­тель­ная и тя­же­лая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность при­во­дит к раз­ви­тию фиб­ро­за пе­че­ни (кар­ди­аль­но­го цир­ро­за). При этом край ее ста­но­вит­ся плот­ным, ост­рым, а раз­ме­ры бо­лее по­сто­ян­ны­ми.
  

Дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния

При ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся:

• 
  та­хи­кар­дия, ино­гда на­ру­ше­ние рит­ма;
  
• 
  при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия: за­ост­ре­ние и уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V1–2;
  
• 
  при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка: от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во, уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в от­ве­де­ни­ях V1–2, уг­луб­ле­ние зуб­ца S в V5–6, умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т и ин­тер­ва­ла ST в V1–2;
  
• 
  из­ме­не­ния, ха­рак­тер­ные для ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.
  

Дан­ные ЭхоКГ

При про­ве­де­нии ЭхоКГ от­ме­ча­ют­ся:

• 
  ди­ла­та­ция по­лос­тей пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  ЭхоКГ-при­зна­ки ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния.