Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 74 из 137

Фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ское ис­сле­до­ва­ние

Фо­но­кар­дио­гра­фия – ме­тод гра­фи­че­ской ре­ги­ст­ра­ции то­нов и шу­мов серд­ца и их ди­аг­но­сти­че­ской ин­тер­пре­та­ции. Он не за­ме­ня­ет ау­скуль­та­ции серд­ца, а яв­ля­ет­ся ее су­ще­ст­вен­ным до­пол­не­ни­ем, т.к. по­зво­ля­ет ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ки, ко­то­рые ино­гда не вос­при­ни­ма­ют­ся или пло­хо вос­при­ни­ма­ют­ся ухом, на­при­мер  и V то­ны, низ­ко­час­тот­ные шу­мы.

При фо­но­кар­дио­гра­фии зву­ко­вые ко­ле­ба­ния, воз­ни­каю­щие в серд­це, ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де кри­вой – фо­но­кар­дио­грам­мы (ФКГ) с по­мо­щью спе­ци­аль­но­го ап­па­ра­та – фо­но­кар­дио­гра­фа. Он со­сто­ит из мик­ро­фо­на, уси­ли­те­ля, сис­те­мы час­тот­ных фильт­ров и ре­ги­ст­ри­рую­ще­го уст­рой­ст­ва. Мик­ро­фон вос­при­ни­ма­ет зву­ко­вые ко­ле­ба­ния и пре­об­ра­зу­ет их в элек­три­че­ские сиг­на­лы, ко­то­рые уси­ли­ва­ют­ся и пе­ре­да­ют­ся на сис­те­му час­тот­ных фильт­ров, по­зво­ляю­щих от­дель­но ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ко­вые ко­ле­ба­ния раз­ной час­то­ты: низ­ко-, сред­не- и вы­со­ко­час­тот­ные. За­тем ко­ле­ба­ния оп­ре­де­лен­ной час­то­ты пе­ре­да­ют­ся в ре­ги­ст­ри­рую­щее уст­рой­ст­во, где они за­пи­сы­ва­ют­ся в ви­де кри­вой на фо­то­бу­ма­ге.

Фо­но­кар­дио­грам­ма за­пи­сы­ва­ет­ся син­хрон­но с ЭКГ на вер­хуш­ке и ос­но­ва­нии серд­ца, ре­ги­ст­ри­ру­ет ко­ле­ба­ния, от­ра­жаю­щие  и  то­ны серд­ца, ме­ж­ду ко­то­ры­ми рас­по­ла­га­ет­ся пря­мая ли­ния, со­от­вет­ст­вую­щая сис­то­ли­че­ской (по­сле  то­на) и диа­сто­ли­че­ской (по­сле  то­на) пау­зам.

I тон на ФКГ

Ха­рак­те­ри­сти­ка I то­на:

1. 
   Воз­ни­ка­ет по­сле зуб­ца Q син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.
   
2. 
   Со­сто­ит из трех ос­нов­ных групп ос­цил­ля­ций:
   
   1. 
      на­чаль­ные ко­ле­ба­ния – низ­кой ам­пли­ту­ды, свя­зан­ные с сис­то­лой пред­сер­дий;
      
   2. 
      вы­со­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния за­кры­тых ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов на уров­не зуб­ца S (цен­траль­ная часть ФКГ);
      
   3. 
      до­пол­ни­тель­ные, низ­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния, обу­слов­лен­ные мы­шеч­ным и со­су­ди­стым ком­по­нен­та­ми  то­на.
      
3. 
   Ам­пли­ту­да  то­на оп­ре­де­ля­ет­ся по ос­нов­ной (цен­траль­ной) час­ти.
   

Над вер­хуш­кой серд­ца ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2 раза, над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2раза.

• 
  Ес­ли ам­пли­ту­да  то­на над вер­хуш­кой серд­ца пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду  то­на бо­лее чем в 2 раза, го­во­рят об уси­ле­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при мит­раль­ном сте­но­зе.
  
• 
  Ес­ли ам­пли­ту­да  то­на над вер­хуш­кой серд­ца мень­ше ам­пли­ту­ды  то­на бо­лее чем 1,5 раза, го­во­рят об ос­лаб­ле­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.
  
• 
  Ес­ли рас­стоя­ние ме­ж­ду ос­цил­ля­ция­ми ос­нов­ной час­ти  то­на пре­вы­ша­ет 0,07 сек., го­во­рят о раз­двое­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.
  
• 
  Цен­траль­ная часть  то­на (ос­нов­ные ос­цил­ля­ции на уров­не зуб­ца S на ЭКГ) от­ста­ет от зуб­ца Q на ЭКГ на 0,04–0,06 сек. Это ин­тер­вал Q– тон. Он со­от­вет­ст­ву­ет вре­ме­ни ме­ж­ду на­ча­лом воз­бу­ж­де­ния же­лу­доч­ков и за­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на. При по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии (при мит­раль­ном сте­но­зе) мит­раль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же, а ин­тер­вал Q– тон уве­ли­чи­ва­ет­ся.
  

 тон на ФКГ

Ха­рак­те­ри­сти­ка II то­на:

1. 
   II тон — это груп­па ос­цил­ля­ций, по­яв­ляю­щих­ся у окон­ча­ния зуб­ца Т син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. Воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те ко­ле­ба­ний, свя­зан­ных с за­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.
   
2. 
   Со­сто­ит из двух групп ос­цил­ля­ций:
   
   1. 
      боль­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию аор­таль­ных кла­па­нов – это аор­таль­ный ком­по­нент  то­на;
      
   2. 
      мень­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии – это ле­гоч­ный ком­по­нент  то­на.
      
3. 
   Ин­тер­вал ме­ж­ду аор­таль­ным и ле­гоч­ным ком­по­нен­та­ми со­став­ля­ет 0,02–0,06 сек. Та­кое рас­ще­п­ле­ние  то­на обу­слов­ле­но бо­лее позд­ним за­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии вслед­ст­вие фи­зио­ло­ги­че­ско­го за­паз­ды­ва­ния окон­ча­ния сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка и за­ви­сит от фаз ды­ха­ния: уве­ли­чи­ва­ет­ся на вдо­хе и ис­че­за­ет или умень­ша­ет­ся на вы­до­хе.
   

• 
  Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние  то­на на­зы­ва­ют не­фик­си­ро­ван­ным. В нор­ме оно час­то от­ме­ча­ет­ся у де­тей.
  
• 
  Па­то­ло­ги­че­ское (фик­си­ро­ван­ное) рас­ще­п­ле­ние  то­на обу­слов­ле­но ста­биль­ным за­паз­ды­ва­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та, не за­ви­ся­щим от фаз ды­ха­ния, воз­ни­каю­щим при уд­ли­не­нии фа­зы из­гна­ния кро­ви из по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, что ве­дет к бо­лее позд­не­му за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии. Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние  то­на мо­жет дос­ти­гать 0,10–0,12 сек., что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, вро­ж­ден­ных по­ро­ках серд­ца со зна­чи­тель­ным ар­те­рио­ло-ве­ноз­ным сбро­сом кро­ви.
  
• 
  Рас­ще­п­ле­ние  то­на с за­паз­ды­ва­ни­ем аор­таль­но­го ком­по­нен­та (па­ра­док­саль­ное) встре­ча­ет­ся ред­ко. Оно обу­слов­ле­но рез­ким за­мед­ле­ни­ем фа­зы из­гна­ния кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка при сте­но­зе устья аор­ты или под­кла­пан­ном сте­но­зе, при бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Точ­но ус­та­но­вить па­ра­док­саль­ное рас­ще­п­ле­ние  то­на мож­но при со­пос­тав­ле­нии аор­таль­но­го ком­по­нен­та с ин­ци­зу­рой на кри­вой син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ка­ро­тид­ной сфиг­мо­грам­мы.
  

4. 
   Ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2 раза над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.
   

• 
  Об ос­лаб­ле­нии  то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его рав­на или мень­ше ам­пли­ту­ды  то­на, что вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же при не­дос­та­точ­но­сти по­лу­лун­ных кла­па­нов.
  
• 
  Об уси­ле­нии  то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его пре­вос­хо­дит ам­пли­ту­ду  то­на бо­лее чем в 2 раза, что свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дав­ле­ния кро­ви в боль­шом или ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, а так­же со скле­ро­зи­ро­ва­ни­ем по­лу­лун­ных кла­па­нов.
  

5. 
   Ам­пли­ту­да  то­на над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей оди­на­ко­вая. Ес­ли  тон над аор­той по ам­пли­ту­де боль­ше  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, го­во­рят об ак­цен­те  то­на над аор­той, что на­блю­да­ет­ся при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, на­при­мер при ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни. Ес­ли  тон над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей по ам­пли­ту­де боль­ше  то­на над аор­той, го­во­рят об ак­цен­те  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, что на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.
   

До­пол­ни­тель­ные то­ны на ФКГ

Кро­ме  и  то­нов, на ФКГ мож­но вы­явить до­пол­ни­тель­ные то­ны, ко­то­рые не все­гда оп­ре­де­ля­ют­ся при ау­скуль­та­ции: тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на,  и V то­ны.

Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на – opening snap (OS)

Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на – opening snap (OS) ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле че­рез 0,04–0,12 сек. по­сле  то­на. Ин­тер­вал  тон–OS, как и ин­тер­вал Q– тон, за­ви­сит от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии: чем дав­ле­ние вы­ше, тем рань­ше во вре­мя диа­сто­лы от­кры­ва­ет­ся мит­раль­ный кла­пан и тем ко­ро­че ин­тер­вал  тон–OS. Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

III тон

III тон воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те мы­шеч­ных ко­ле­ба­ний же­лу­доч­ков в фа­зе их бы­ст­ро­го на­пол­не­ния.

Его осо­бен­но­сти:

• 
  в от­ли­чие от OS, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 2–3 ос­цил­ля­ций;
  
• 
  воз­ни­ка­ет че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле  то­на;
  
• 
  ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся до зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.
  

Раз­ли­ча­ют фи­зио­ло­ги­че­ский III тон и па­то­ло­ги­че­ский  тон.

• 
  Фи­зио­ло­ги­че­ский  тон встре­ча­ет­ся у де­тей, под­ро­ст­ков, спорт­сме­нов, лиц мо­ло­же 30 лет, яв­ля­ет­ся сла­бым, низ­ко­час­тот­ным зву­ком, по­это­му вы­слу­ши­ва­ет­ся ре­же, чем ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся.
  
• 
  Па­то­ло­ги­че­ским  тон счи­та­ет­ся, ес­ли он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у лиц стар­ше 30 лет, а его ам­пли­ту­да пре­вы­ша­ет 2/3 ам­пли­ту­ды  то­на. Дан­ный тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не толь­ко в диа­па­зо­не низ­ких и сред­них, но и вы­со­ких час­тот, хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся при ау­скуль­та­ции.
  

IV тон

IV тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 1—2 ред­ких, ма­лой ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ций, со­от­вет­ст­вую­щих окон­ча­нию зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. Он сла­бый и обыч­но не слы­шен при ау­скуль­та­ции. IV тон обу­слов­лен со­кра­ще­ния­ми пред­сер­дий.

Изо­аку­сти­че­ские пау­зы

Изо­аку­сти­че­ские пау­зы ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де пря­мых ли­ний по­сле  то­на (сис­то­ли­че­ская пау­за) и  то­на (диа­сто­ли­че­ская пау­за). Ес­ли пау­за пред­став­ле­на не пря­мой ли­ни­ей, а ос­цил­ля­ция­ми раз­лич­ной ве­ли­чи­ны и фор­мы, го­во­рят о на­ли­чии шу­ма (сис­то­ли­че­ско­го – по­сле  то­на и диа­сто­ли­че­ско­го – по­сле  то­на).

Оп­ре­де­ление на­ли­чия шу­мов

1. 
   При вы­яв­ле­нии шу­ма сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на сле­дую­щие мо­мен­ты:
   
   1. 
      в ка­кую фа­зу шум ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся (в сис­то­лу или диа­сто­лу);
      
   2. 
      ка­ко­ва ам­пли­ту­да шу­ма;
      
   3. 
      ка­ко­ва фор­ма шу­ма;
      
   4. 
      ка­ко­ва его про­дол­жи­тель­ность.
      
2. 
   Для оцен­ки ин­тен­сив­но­сти шу­ма его ам­пли­ту­ду срав­ни­ва­ют с ам­пли­ту­дой  то­на:
   
   1. 
      для шу­ма ма­лой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­на вы­со­та ос­цил­ля­ций, не пре­вы­шаю­щая по­ло­ви­ны ам­пли­ту­ды  то­на;
      
   2. 
      при шу­ме сред­ней ам­пли­ту­ды ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых со­став­ля­ет бо­лее по­ло­ви­ны  то­на;
      
   3. 
      для шу­ма боль­шой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­ны ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду  то­на на вер­хуш­ке серд­ца.
      
3. 
   Оцен­ка про­дол­жи­тель­но­сти шу­ма:
   
   1. 
      сис­то­ла ус­лов­но де­лит­ся на 2, 3, 4 рав­ные час­ти;
      
   2. 
      диа­сто­ла де­лит­ся на:
      

• 
  пре­сис­то­лу (от окон­ча­ния зуб­ца Р на ЭКГ до  то­на);
  
• 
  про­то­диа­сто­лу (от  до  то­на);
  
• 
  ме­зо­диа­сто­лу (ме­ж­ду пре­сис­то­лой и про­то­диа­сто­лой).
  

Фо­но­кар­дио­грам­ма при функ­цио­наль­ных шу­мах

Функ­цио­наль­ный шум на ФКГ, за­ни­маю­щий од­ну треть, по­ло­ви­ну, ре­же – две тре­ти сис­то­лы, как пра­ви­ло, ве­ре­те­но­об­раз­ной фор­мы, ма­лой, ред­ко – сред­ней ам­пли­ту­ды. Му­зы­каль­ный ха­рак­тер шу­ма при ау­скуль­та­ции на ФКГ вы­ра­жен в ви­де ров­ных ос­цил­ля­ций пра­виль­ной фор­мы.

Фо­но­кар­дио­грам­ма при при­об­ре­тен­ных по­ро­ках серд­ца

Мит­раль­ный сте­ноз

Ха­рак­тер­ны­ми при­зна­ка­ми зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки это­го по­ро­ка яв­ля­ют­ся:

1. 
   Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды  то­на на вер­хуш­ке серд­ца. От­сут­ст­вие уве­ли­че­ния  то­на мо­жет ука­зы­вать на рез­кое ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (во­рон­ко­об­раз­ный сте­ноз), зна­чи­тель­ное сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да, мо­жет быть обу­слов­ле­но мер­ца­тель­ной арит­ми­ей.
   
2. 
   Уве­ли­че­ние ин­тер­ва­ла Q– тон до 0,08–0,12 сек. Сте­пень его (сте­пень за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на) на­хо­дит­ся в пря­мой за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, а оно, в свою оче­редь, от­ра­жа­ет сте­пень су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия.
   
3. 
   Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей как ре­зуль­тат пе­ре­пол­не­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния и ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.
   
4. 
   Рас­ще­п­ле­ние  то­на до 0,04–0,06 сек. с уве­ли­че­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та в ре­зуль­та­те за­мед­лен­но­го опо­рож­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.
   
5. 
   По­яв­ле­ние то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (щел­чок от­кры­тия – OS), обу­слов­лен­но­го уп­лот­не­ни­ем его ство­рок и уко­ро­че­ни­ем их сво­бод­но­го края. При рез­ком ог­ра­ни­че­нии под­виж­но­сти ство­рок этот тон мо­жет от­сут­ст­во­вать.
   
6. 
   Боль­шое зна­че­ние для оцен­ки сте­пе­ни сте­но­за име­ет вре­мен­ный ин­тер­вал ме­ж­ду  то­ном и то­ном (щелч­ком) от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (ин­тер­вал  тон–OS). Его про­дол­жи­тель­ность ко­леб­лет­ся от 0,04 до 0,12 сек. Чем боль­ше сте­ноз, тем рань­ше на­сту­па­ет от­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на, а ин­тер­вал  тон–OS ста­но­вит­ся мень­ше. Вви­ду чет­кой за­ви­си­мо­сти это­го ин­тер­ва­ла от гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком он яв­ля­ет­ся наи­бо­лее цен­ным кри­те­ри­ем в ди­аг­но­сти­ке сте­пе­ни сте­но­за по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом Q– тон.
   
7. 
   Воз­ник­но­ве­ние диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма, свя­зан­но­го с су­же­ни­ем ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и де­фор­ма­ци­ей ство­рок кла­па­на. Диа­сто­ли­че­ский шум при мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, а при его от­сут­ст­вии по­яв­ля­ет­ся че­рез не­ко­то­рый ин­тер­вал по­сле  то­на. При вы­ра­жен­ном сте­но­зе он за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу и име­ет пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние.
   

Ин­тен­сив­ность диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма за­ви­сит от ря­да фак­то­ров: ве­ли­чи­ны мит­раль­но­го от­вер­стия, гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком, сте­пе­ни де­фор­ма­ции и каль­ци­но­за мит­раль­но­го кла­па­на, со­стоя­ния кон­трак­тиль­ной спо­соб­но­сти ле­во­го пред­сер­дия, на­ли­чия мер­ца­тель­ной арит­мии. При очень рез­ком су­же­нии ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия струя кро­ви столь ма­ла, что не соз­да­ет ин­тен­сив­но­го шу­ма. В со­че­та­нии с на­ру­ше­ни­ем кон­трак­тиль­ной функ­ции ле­во­го пред­сер­дия это мо­жет при­вес­ти к пол­но­му ис­чез­но­ве­нию шу­ма («не­мая» фор­ма сте­но­за). При фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ском ана­ли­зе в та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет иметь в ви­ду уве­ли­чен­ную ам­пли­ту­ду  то­на, на­ли­чие то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ве­ли­чи­ну ин­тер­ва­лов Q– тон и  тон–OS.

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на

1. 
   Сим­пто­ма­ти­ка это­го по­ро­ка сле­дую­щая:
   
2. 
   ос­лаб­ле­ние  то­на;
   
3. 
   уси­ле­ние  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей при за­стое в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;
   
4. 
   па­то­ло­ги­че­ский  тон серд­ца;
   
5. 
   убы­ваю­щий сис­то­ли­че­ский шум над вер­хуш­кой серд­ца, на­чи­наю­щий­ся сра­зу по­сле I то­на.
   

Диф­фе­рен­ци­ров­ка шу­ма при этом по­ро­ке с функ­цио­наль­ным шу­мом пред­став­ля­ет боль­шие труд­но­сти. По­доб­ный шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся при ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, кар­диоск­ле­ро­зе, при бе­ре­мен­но­сти и у прак­ти­че­ски здо­ро­вых лю­дей. В та­ких слу­ча­ях боль­шое зна­че­ние име­ет ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние (фор­ми­ро­ва­ние мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти при рев­мо­кар­ди­те, по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка при ле­че­нии ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­за и т.д.).

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на (ор­га­ни­че­ская и от­но­си­тель­ная)

Ос­нов­ным фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ским при­зна­ком яв­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий вслед­ст­вие ре­гур­ги­та­ции кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие. Шум, как пра­ви­ло, за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Он име­ет лен­то­вид­ную фор­му и на­рас­та­ет к на­ча­лу  то­на. Шум уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе и в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку, а ино­гда вы­яв­ля­ет­ся лишь в этом по­ло­же­нии. При зна­чи­тель­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка и ро­та­ции вер­хуш­ки серд­ца кза­ди мак­си­мум шу­ма оп­ре­де­ля­ет­ся не над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка, а ле­вее.

Вто­рым важ­ным при­зна­ком по­ро­ка яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский пра­во­же­лу­доч­ко­вый  тон. Его воз­ник­но­ве­ние свя­за­но с уве­ли­чен­ным диа­сто­ли­че­ским при­то­ком кро­ви к пра­во­му же­лу­доч­ку. Пра­во­же­лу­доч­ко­вый  тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на боль­шем рас­стоя­нии от  то­на, чем ле­во­же­лу­доч­ко­вый (ин­тер­вал со­став­ля­ет 0,16–0,18 сек.).

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз

Фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ская ди­аг­но­сти­ка это­го по­ро­ка труд­на по двум при­чи­нам. Во-пер­вых, сте­ноз пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, как пра­ви­ло, на­блю­да­ет­ся лишь в со­че­та­нии с мит­раль­ным сте­но­зом. По­это­му не­об­хо­ди­ма диф­фе­рен­циа­ция сход­ной зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки. Во-вто­рых, дан­ный по­рок не все­гда со­про­во­ж­да­ет­ся от­чет­ли­вой зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­кой.

Од­ним из при­зна­ков три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рас­ще­п­ле­ние  то­на с уси­ле­ни­ем обо­их его ком­по­нен­тов (ре­зуль­тат раз­но­вре­мен­но­го за­кры­тия мит­раль­но­го и три­кус­пи­даль­но­го кла­па­нов). Тон от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на мож­но от­ли­чить от то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на ли­бо на ос­но­ва­нии раз­ных ве­ли­чин ин­тер­ва­лов  тон–OS в мит­раль­ной и три­кус­пи­даль­ной об­лас­тях, ли­бо на ос­но­ва­нии боль­шей ам­пли­ту­ды то­на от­кры­тия в об­лас­ти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Три­кус­пи­даль­ный диа­сто­ли­че­ский шум от­ли­ча­ют от мит­раль­но­го по иной фор­ме (ча­ще все­го это ром­бо­вид­ный пре­сис­то­ли­че­ский шум) и по боль­шей ам­пли­ту­де в три­кус­пи­даль­ной об­лас­ти.

Ука­зан­ные при­зна­ки луч­ше вы­яв­лять при ре­ги­ст­ра­ции на вы­со­те вдо­ха, в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку.

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты

1. 
   Ос­нов­ным при­зна­ком это­го по­ро­ка яв­ля­ет­ся убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум, ко­то­рый на­чи­на­ет­ся со  то­ном. Про­тя­жен­ность и ин­тен­сив­ность шу­ма со­от­вет­ст­ву­ют сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов. Шум оп­ре­де­ля­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на и во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны. Он мо­жет хо­ро­шо про­во­дить­ся на вер­хуш­ку серд­ца.
   
2. 
   Не­ред­ко оп­ре­де­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум не­боль­шой ам­пли­ту­ды без чет­кой фор­мы (в пер­вой по­ло­ви­не сис­то­лы). Он обу­слов­лен ин­тен­сив­ным то­ком кро­ви ми­мо де­фор­ми­ро­ван­ных каль­ци­ни­ро­ван­ных ство­рок, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет за­вих­ре­ние кро­ви. Ос­нов­ны­ми от­ли­чия­ми это­го шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты яв­ля­ют­ся от­сут­ст­вие ром­бо­вид­ной фор­мы и не­боль­шая ин­тен­сив­ность.
   
3. 
   Ос­лаб­ле­ние  то­на на аор­те обу­слов­ле­но вы­па­де­ни­ем кла­пан­но­го ком­по­нен­та вто­ро­го то­на вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов.
   

Сте­ноз устья аор­ты

К при­зна­кам дан­но­го по­ро­ка от­но­сят­ся:

1. 
   Гру­бый сис­то­ли­че­ский шум с мак­си­му­мом во  меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны; бо­лее рез­ко­му сте­но­зу со­от­вет­ст­ву­ет бо­лее ин­тен­сив­ный шум со сме­ще­ни­ем пи­ка во вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы.
   
2. 
   Ос­лаб­ле­ние  то­на на аор­те, обу­слов­лен­ное рез­ким сте­но­зом и каль­ци­но­зом кла­па­на.