Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 72 из 137

Нарушения функции возбудимо­сти серд­ца

К на­ру­ше­ни­ям функ­ции воз­бу­ди­мо­сти серд­ца от­но­сят­ся:

1. 
   экс­т­ра­сис­то­лия:
   
   1. 
      пред­серд­ная;
      
   2. 
      из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния;
      
   3. 
      же­лу­доч­ко­вая;
      
2. 
   па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия:
   
   1. 
      пред­серд­ная;
      
   2. 
      же­лу­доч­ко­вая;
      
3. 
   тре­пе­та­ние пред­сер­дий;
   
4. 
   мер­ца­ние (фиб­рил­ля­ция) пред­сер­дий;
   
5. 
   тре­пе­та­ние и мер­ца­ние (фиб­рил­ля­ция) же­лу­доч­ков.
   

Экс­т­ра­сис­то­лия и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Экс­т­ра­сис­то­лия – вне­оче­ред­ное воз­бу­ж­де­ние серд­ца (преж­де­вре­мен­ное по­яв­ле­ние сер­деч­но­го цик­ла на ЭКГ).

У здо­ро­вых лю­дей экс­т­ра­сис­то­лия яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ной и воз­ни­ка­ет при:

• 
  дис­функ­ции ве­ге­та­тив­ной нерв­ной сис­те­мы;
  
• 
  эмо­цио­наль­ных пе­ре­на­пря­же­ни­ях;
  
• 
  зло­упот­реб­ле­нии креп­ким ко­фе, ча­ем, ал­ко­го­лем.
  

Экс­т­ра­сис­то­лы ор­га­ни­че­ско­го про­ис­хо­ж­де­ния сви­де­тель­ст­ву­ют о воз­ник­но­ве­нии в мио­кар­де оча­гов ише­мии, дис­тро­фии, нек­ро­за, кар­диоск­ле­ро­за и на­блю­да­ют­ся при:

• 
  ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да;
  
• 
  ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;
  
• 
  ар­те­ри­аль­ных ги­пер­то­ни­ях;
  
• 
  рев­ма­ти­че­ских по­ро­ках серд­ца;
  
• 
  мио­кар­ди­тах, за­стой­ной не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния.
  

При изу­че­нии экс­т­ра­сис­то­лии не­об­хо­ди­мо уметь опе­ри­ро­вать ря­дом по­ня­тий:

• 
  ин­тер­вал сце­п­ле­ния – рас­стоя­ние от пред­ше­ст­вую­ще­го экс­т­ра­сис­то­ле цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма до экс­т­ра­сис­то­лы;
  
• 
  ран­ние экс­т­ра­сис­то­лы – на­чаль­ная часть экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го ком­плек­са на­слаи­ва­ет­ся на зу­бец Т пред­ше­ст­вую­ще­го экс­т­ра­сис­то­ле цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма или от­сто­ит от зуб­ца Т это­го ком­плек­са не бо­лее чем на 0,04 сек.;
  
• 
  ком­пен­са­тор­ная пау­за – рас­стоя­ние от экс­т­ра­сис­то­лы до сле­дую­ще­го за ней цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма;
  
• 
  не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за – пау­за по­сле пред­серд­ной или ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной экс­т­ра­сис­то­лы, чуть боль­ше обыч­но­го ин­тер­ва­ла РР (RR);
  
• 
  пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за – пау­за по­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы, рав­на или боль­ше уд­во­ен­но­го ин­тер­ва­ла RR цик­ла P–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма;
  
• 
  экс­т­ра­сис­то­лы бы­ва­ют еди­нич­ные, пар­ные (две экс­т­ра­сис­то­лы под­ряд), груп­по­вые или зал­по­вые (под­ряд сле­ду­ют три и бо­лее экс­т­ра­сис­тол);
  
• 
  раз­ли­ча­ют мо­но­топ­ные экс­т­ра­сис­то­лы (ис­хо­дя­щие из од­но­го эк­то­пи­че­ско­го оча­га) и по­ли­топ­ные (при функ­цио­ни­ро­ва­нии не­сколь­ких эк­то­пи­че­ских оча­гов);
  
• 
  ал­ло­рит­ми­че­ские экс­т­ра­сис­то­лы (ал­ло­рит­мии) – пра­виль­ное че­ре­до­ва­ние экс­т­ра­сис­тол с нор­маль­ны­ми си­ну­со­вы­ми цик­ла­ми Р–QRST;
  
• 
  би­ге­ми­ния – экс­т­ра­сис­то­лы пра­виль­но по­вто­ря­ют­ся по­сле ка­ж­до­го нор­маль­но­го си­ну­со­во­го ком­плек­са;
  
• 
  три­ге­ми­ния – за ка­ж­ды­ми дву­мя нор­маль­ны­ми цик­ла­ми Р–QRST сле­ду­ет од­на экс­т­ра­сис­то­ла;
  
• 
  квад­ри­ге­ми­ния – экс­т­ра­сис­то­лы воз­ни­ка­ют по­сле ка­ж­до­го третье­го нор­маль­но­го си­ну­со­во­го ком­плек­са Р–QRST.
  

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии (Рис. 4.44)

• 
  преж­де­вре­мен­ный сер­деч­ный цикл P–QRST;
  
• 
  де­фор­ма­ция или из­ме­не­ние по­ляр­но­сти зуб­ца Р экс­т­ра­сис­то­лы;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST экс­т­ра­сис­то­лы не из­ме­нен;
  
• 
  на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.
  

ЭКГ-при­зна­ки экс­т­ра­сис­то­лии из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния

• 
  преж­де­вре­мен­ный сер­деч­ный цикл;
  
• 
  зу­бец Р экс­т­ра­сис­то­лы от­ри­ца­тель­ный, пред­ше­ст­ву­ет ком­плек­су QRS (экс­т­ра­сис­то­ла из верх­ней тре­ти ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния), от­сут­ст­ву­ет (экс­т­ра­сис­то­ла из сред­ней тре­ти со­еди­не­ния) или от­ри­ца­тель­ный, но рас­по­ло­жен по­сле QRS на сег­мен­те ST (экс­т­ра­сис­то­ла из ниж­ней тре­ти со­еди­не­ния);
  
• 
  же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST экс­т­ра­сис­то­лы не из­ме­нен;
  
• 
  на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.
  

ЭКГ-при­зна­ки же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол

Же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия – преж­де­вре­мен­ное воз­бу­ж­де­ние серд­ца под влия­ни­ем им­пуль­сов, ис­хо­дя­щих из раз­лич­ных уча­ст­ков про­во­дя­щей сис­те­мы же­лу­доч­ков. Ес­ли им­пульс вы­хо­дит из про­во­дя­щей сис­те­мы пра­во­го же­лу­доч­ка, экс­т­ра­сис­то­ла на­зы­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вой, ес­ли из ле­во­го же­лу­доч­ка – ле­во­же­лу­доч­ко­вой. При этом вна­ча­ле воз­бу­ж­да­ет­ся тот же­лу­до­чек, в ко­то­ром воз­ник экс­т­ра­сис­то­ли­че­ский им­пульс, и толь­ко по­сле это­го с боль­шим опо­зда­ни­ем про­ис­хо­дит де­по­ля­ри­за­ция дру­го­го же­лу­доч­ка.

ЭКГ-при­зна­ки же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии

• 
  вне­оче­ред­ное по­яв­ле­ние на ЭКГ из­ме­нен­но­го, де­фор­ми­ро­ван­но­го, зна­чи­тель­но рас­ши­рен­но­го, вы­со­ко­ам­пли­туд­но­го ком­плек­са QRS;
  
• 
  от­сут­ст­вие пе­ред же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лой зуб­ца Р;
  
• 
  рас­по­ло­же­ние сег­мен­та RS–T и зуб­ца Т экс­т­ра­сис­то­лы дис­кор­дант­но на­прав­ле­нию ос­нов­но­го зуб­ца ком­плек­са QRS;
  
• 
  на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.
  

ЭКГ-признаки правожелудочковой экстрасистолии (Рис. 4.45)

• 
  зу­бец Р от­сут­ст­ву­ет;
  
• 
  про­дол­жи­тель­ность QRS бо­лее 0,11 сек.;
  
• 
  зу­бец S в V1, V2,  и aVF от­ве­де­ни­ях глу­бо­кий и ши­ро­кий;
  
• 
  зу­бец R в V5, V6,  и aVL от­ве­де­ни­ях вы­со­кий и ши­ро­кий;
  
• 
  сег­мент ST в V1, V2,  и aVF от­ве­де­ни­ях вы­ше изо­ли­нии;
  
• 
  зу­бец Т в V1, V2,  и aVF от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ный.
  

ЭКГ-при­зна­ки ле­во­же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии (Рис 4.46)

• 
  зу­бец Р от­сут­ст­ву­ет;
  
• 
  про­дол­жи­тель­ность QRS бо­лее 0,11 сек.;
  
• 
  зу­бец R в V1, V2,  и aVF от­ве­де­ни­ях вы­со­кий, ши­ро­кий;
  
• 
  зу­бец S в V5, V6,  и aVL от­ве­де­ни­ях глу­бо­кий и ши­ро­кий;
  
• 
  сег­мент ST в V5, V6,  и aVL от­ве­де­ни­ях вы­ше изо­ли­нии;
  
• 
  зу­бец Т в V5, V6,  и aVL от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ный.
  

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия – вне­зап­но на­чи­наю­щий­ся и вне­зап­но за­кан­чи­ваю­щий­ся при­ступ уча­ще­ния сер­деч­ных со­кра­ще­ний до 140–250 в ми­ну­ту при со­хра­не­нии пра­виль­но­го ре­гу­ляр­но­го рит­ма. Дли­тель­ность при­сту­па – от не­сколь­ких се­кунд до не­сколь­ких ча­сов.

В за­ви­си­мо­сти от ло­ка­ли­за­ции эк­то­пи­че­ско­го цен­тра раз­ли­ча­ют пред­серд­ную, ат­рио­вен­три­ку­ляр­ную и же­лу­доч­ко­вую фор­мы па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии.

ЭКГ-при­зна­ки пред­серд­ной фор­мы па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии

• 
  на­ли­чие пе­ред ка­ж­дым же­лу­доч­ко­вым ком­плек­сом QRS сни­жен­но­го, де­фор­ми­ро­ван­но­го, двух­фаз­но­го или от­ри­ца­тель­но­го зуб­ца Р;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы QRS не из­ме­не­ны;
  
• 
  ЧСС до 140–250 в ми­ну­ту при со­хра­не­нии пра­виль­но­го рит­ма.
  
• 
  ЭКГ-при­зна­ки па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния
  
• 
  на­ли­чие в , , aVF от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ных зуб­цов Р, рас­по­ло­жен­ных по­за­ди ком­плек­сов QRS или сли­ваю­щих­ся с ни­ми и не ре­ги­ст­ри­рую­щих­ся на ЭКГ;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы QRS не из­ме­не­ны;
  
• 
  ЧСС до 140–250 в ми­ну­ту при со­хра­не­нии пра­виль­но­го рит­ма.
  
• 
  ЭКГ-при­зна­ки же­лу­доч­ко­вой фор­мы па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии
  
• 
  де­фор­ма­ция и рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (бо­лее 0,12 сек.) с дис­кор­дант­ным рас­по­ло­же­ни­ем сег­мен­та RS–T и зуб­ца Т;
  
• 
  пол­ное ра­зоб­ще­ние час­то­го рит­ма же­лу­доч­ков (ком­плек­са QRS) (до 140–250 в ми­ну­ту) и нор­маль­но­го рит­ма пред­сер­дий (зу­бец Р) (око­ло 70–90 в ми­ну­ту);
  
• 
  ЧСС до 140–220 в ми­ну­ту при со­хра­не­нии пра­виль­но­го рит­ма.
  

Тре­пе­та­ние пред­сер­дий и его ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Тре­пе­та­ние пред­сер­дий – зна­чи­тель­ное уча­ще­ние со­кра­ще­ний пред­сер­дий (до 200–400 в ми­ну­ту) при со­хра­не­нии пра­виль­но­го ре­гу­ляр­но­го пред­серд­но­го рит­ма.

Дан­ное на­ру­ше­ние на­блю­да­ет­ся в мо­ло­дом воз­рас­те у боль­ных:

• 
  рев­ма­тиз­мом;
  
• 
  мио­кар­ди­том;
  
• 
  с мит­раль­ны­ми по­ро­ка­ми серд­ца.
  

У боль­ных по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та тре­пе­та­ние пред­сер­дий воз­ни­ка­ет при:

• 
  ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;
  
• 
  ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да.
  

ЭКГ-при­зна­ки: (Рис. 4.47)

• 
  на­ли­чие на ЭКГ вме­сто зуб­ца Р час­тых (до 200–400 в ми­ну­ту) ре­гу­ляр­ных пред­серд­ных волн f, имею­щих пи­ло­об­раз­ную фор­му (в , , aVF, V1, V2 от­ве­де­ни­ях);
  
• 
  пра­виль­ный ре­гу­ляр­ный же­лу­доч­ко­вый ритм (пра­виль­ная фор­ма тре­пе­та­ния пред­сер­дий) с оди­на­ко­вы­ми ин­тер­ва­ла­ми RR или не­ре­гу­ляр­ный же­лу­доч­ко­вый ритм (не­пра­виль­ная фор­ма тре­пе­та­ния пред­сер­дий) с не­оди­на­ко­вы­ми ин­тер­ва­ла­ми RR;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вый ком­плекс не из­ме­нен;
  
• 
  ка­ж­до­му же­лу­доч­ко­во­му ком­плек­су пред­ше­ст­ву­ет оп­ре­де­лен­ное (ча­ще по­сто­ян­ное) ко­ли­че­ст­во пред­серд­ных волн (2:1; 3:1; 4:1 и т.д.).
  

ЭКГ-при­зна­ки мер­ца­ния пред­сер­дий и его ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Мер­ца­ние (фиб­рил­ля­ция) пред­сер­дий, или мер­ца­тель­ная арит­мия, – на­ру­ше­ние сер­деч­но­го рит­ма, при ко­то­ром на­блю­да­ет­ся час­тое (от 350 до 700 в ми­ну­ту), бес­по­ря­доч­ное воз­бу­ж­де­ние и со­кра­ще­ние от­дель­ных групп мы­шеч­ных во­ло­кон пред­сер­дий.

Мер­ца­тель­ная арит­мия на­блю­да­ет­ся при:

• 
  ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;
  
• 
  мит­раль­ном сте­но­зе;
  
• 
  ти­ре­о­ток­си­ко­зе.
  

ЭКГ-при­зна­ки: (Рис. 4.48)

• 
  на­ли­чие на ЭКГ вме­сто зуб­ца Р волн f, имею­щих раз­лич­ные фор­му и ам­пли­ту­ду, наи­луч­шим об­ра­зом ре­ги­ст­ри­рую­щих­ся в от­ве­де­ни­ях V1, V2, , aVF;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вый ком­плекс не из­ме­нен;
  
• 
  же­лу­доч­ко­вый ритм не­пра­виль­ный (ин­тер­ва­лы RR раз­лич­ны по про­дол­жи­тель­но­сти).
  

ЭКГ-при­зна­ки тре­пе­та­ния и мер­ца­ния (фиб­рил­ля­ции) же­лу­доч­ков и их ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Тре­пе­та­ние же­лу­доч­ков – это час­тое (до 200–300 в ми­ну­ту) рит­мич­ное их воз­бу­ж­де­ние, ко­то­рое, как пра­ви­ло, пе­ре­хо­дит в мер­ца­ние (фиб­рил­ля­цию), от­ли­чаю­щее­ся не толь­ко час­тым (до 200–500 в ми­ну­ту), но и бес­по­ря­доч­ным не­ре­гу­ляр­ным воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ще­ни­ем от­дель­ных мы­шеч­ных во­ло­кон же­лу­доч­ков.

Тре­пе­та­ние и фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков яв­ля­ют­ся час­той при­чи­ной вне­зап­ной смер­ти боль­ных с:

• 
  ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да;
  
• 
  ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца;
  
• 
  ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью;
  
• 
  мио­кар­ди­та­ми;
  
• 
  аор­таль­ны­ми по­ро­ка­ми серд­ца.
  

В ре­зуль­та­те хао­ти­че­ско­го со­кра­ще­ния от­дель­ных мы­шеч­ных во­ло­кон же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ют аси­сто­лия и ос­та­нов­ка кро­во­об­ра­ще­ния.

ЭКГ при­зна­ки:

• 
  при тре­пе­та­нии же­лу­доч­ков час­тые (до 200–300 в ми­ну­ту) ре­гу­ляр­ные и оди­на­ко­вые по фор­ме и ам­пли­ту­де вол­ны, на­по­ми­наю­щие си­ну­сои­даль­ную кри­вую (Рис. 4.49);
  
• 
  при фиб­рил­ля­ции же­лу­доч­ков час­тые (от 200 до 500 в ми­ну­ту), не­ре­гу­ляр­ные вол­ны, от­ли­чаю­щие­ся друг от дру­га фор­мой и ам­пли­ту­дой (Рис. 4.50).