Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 75 из 137

Из­ме­ре­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (АД) – это дав­ле­ние, ко­то­рое ока­зы­ва­ет кровь на стен­ки ар­те­рий. Оно из­ме­ря­ет­ся тре­мя не­пря­мы­ми спо­со­ба­ми:

• 
  ау­скуль­та­тив­ным;
  
• 
  паль­па­тор­ным;
  
• 
  ос­цил­ло­гра­фи­че­ским.
  

Наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ным яв­ля­ет­ся ау­скуль­та­тив­ный ме­тод оп­ре­де­ле­ния АД на пле­че­вой ар­те­рии Н.С. Ко­рот­ко­ва.

Для из­ме­ре­ния АД не­об­хо­ди­мы сле­дую­щие ус­ло­вия:

1. 
   тем­пе­ра­ту­ра в ком­на­те долж­на быть ком­форт­ной;
   
2. 
   в те­че­ние 30 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен на­пря­гать­ся, пе­ре­ох­ла­ж­дать­ся, ку­рить, при­ни­мать пи­щу;
   
3. 
   пле­чо об­сле­дуе­мо­го не долж­но сдав­ли­вать­ся оде­ж­дой;
   
4. 
   в те­че­ние 5 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен из­ме­нять по­ло­же­ния те­ла.
   

Пра­ви­ла из­ме­ре­ния АД

1. 
   АД сле­ду­ет из­ме­рять на обе­их ру­ках; ес­ли та­кой воз­мож­но­сти нет, то из­ме­ре­ние про­во­дят на не­до­ми­ни­рую­щей ру­ке (у прав­шей – на ле­вой, у лев­шей – на пра­вой). При на­ли­чии асим­мет­рии АД из­ме­ре­ние про­из­во­дит­ся на той ру­ке, где ра­нее фик­си­ро­ва­лись бо­лее вы­со­кие циф­ры.
   
2. 
   Ман­же­ту сле­ду­ет на­кла­ды­вать так, что­бы ее ниж­ний край на­хо­дил­ся на 2–3 см вы­ше лок­те­во­го сги­ба.
   
3. 
   Ши­ри­на ман­же­ты долж­на со­став­лять не ме­нее 120% от диа­мет­ра пле­ча об­сле­дуе­мо­го в его се­ре­ди­не. Стан­дарт­ная ши­ри­на ман­же­ты для взрос­лых – 13 см. Ис­поль­зо­ва­ние та­кой ман­же­ты для из­ме­ре­ния АД у лиц, стра­даю­щих ожи­ре­ни­ем, при­ве­дет к за­вы­ше­нию ре­зуль­та­тов. Ес­ли же та­кую ман­же­ту ис­поль­зо­вать у де­тей или у лиц с тон­кой ру­кой, то циф­ры АД бу­дут за­ни­же­ны. Ре­зи­но­вый бал­лон, рас­по­ло­жен­ный внут­ри ман­жет­ки, по дли­не дол­жен по­кры­вать не ме­нее 90% ок­руж­но­сти пле­ча (стан­дарт­ная дли­на – 25,4 см).
   
4. 
   Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии си­дя, ру­ка об­сле­дуе­мо­го долж­на рас­по­ла­гать­ся так, что­бы ниж­ний край ман­жет­ки на­хо­дил­ся на уров­не чет­вер­то­го меж­ре­бе­рья (т.е. на уров­не серд­ца). Пле­чо об­сле­дуе­мо­го долж­но при этом рас­по­ла­гать­ся под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.
   
5. 
   Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии об­сле­дуе­мо­го ле­жа, ру­ка рас­по­ла­га­ет­ся на кро­ва­ти под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.
   
6. 
   Воз­дух бы­ст­ро на­ка­чи­ва­ют в ман­жет­ку до тех пор, по­ка уро­вень дав­ле­ния не пре­вы­сит на 30 мм рт. ст. дав­ле­ние, при ко­то­ром ис­чез­ла пуль­са­ция в лок­те­вой ям­ке, что оп­ре­де­ля­ет­ся паль­па­тор­но или ау­скуль­та­тив­но. Это по­зво­ля­ет, во-пер­вых, из­бе­жать ошиб­ки из­ме­ре­ния при на­ли­чии ау­скуль­та­тив­но­го про­ва­ла, во-вто­рых, сни­зить тка­не­вое дав­ле­ние в ру­ке ни­же ман­жет­ки, по­вы­сив тем са­мым кро­во­ток че­рез ар­те­рию и, сле­до­ва­тель­но, точ­ность из­ме­ре­ния.
   
7. 
   Дав­ле­ние в ман­жет­ке сни­жа­ют со ско­ро­стью 2 мм рт. ст. в се­кун­ду, без за­дер­жек. Ес­ли у об­сле­дуе­мо­го име­ет­ся та­хи­кар­дия, то дав­ле­ние в ман­жет­ке мож­но сни­жать не­сколь­ко бы­ст­рее, при на­ли­чии бра­ди­кар­дии – не­сколь­ко мед­лен­нее.
   
8. 
   Сис­то­ли­че­ско­му АД со­от­вет­ст­ву­ет пер­вое (слы­ши­мое ухом) по­яв­ле­ние то­нов.
   
9. 
   Диа­сто­ли­че­ское АД фик­си­ру­ет­ся в мо­мент ис­чез­но­ве­ния то­нов, что со­от­вет­ст­ву­ет V фа­зе Ко­рот­ко­ва. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ют боль­ные с не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на, у ко­то­рых диа­сто­ли­че­ско­му дав­ле­нию со­от­вет­ст­ву­ет V фа­за – мо­мент вне­зап­но­го и силь­но­го при­глу­ше­ния то­нов, что свя­за­но с ис­чез­но­ве­ни­ем пре­пят­ст­вия для кро­во­то­ка по со­су­ду. В нор­ме ин­тер­вал ме­ж­ду V и V фа­за­ми со­став­ля­ет не бо­лее 10 мм рт. ст.
   
10. 
    Ре­зуль­та­ты из­ме­ре­ния, по ре­ко­мен­да­ции ВОЗ, не­об­хо­ди­мо фик­си­ро­вать с точ­но­стью до 2 мм рт. ст.
    
11. 
    По­сле фик­са­ции уров­ня АД не­об­хо­ди­мо бы­ст­ро сни­зить дав­ле­ние в ман­жет­ке до ну­ля.
    
12. 
    По­втор­ное из­ме­ре­ние АД на той же ру­ке мож­но про­во­дить не ра­нее чем че­рез 1 ми­ну­ту.
    

Нор­маль­ным счи­та­ет­ся сис­то­ли­че­ское АД, не пре­вы­шаю­щее 130 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – не пре­вы­шаю­щее 85 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диа­сто­ли­че­ское АД от 85 до 89 мм рт. ст. оп­ре­де­ля­ют как «по­вы­шен­ное нор­маль­ное». Ли­ца с по­вы­шен­ным нор­маль­ным АД долж­ны об­сле­до­вать­ся не ме­нее 1 раза в год. Ди­аг­ноз ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии ста­вит­ся, ес­ли хо­тя бы при двух из­ме­ре­ни­ях во вре­мя, по мень­шей ме­ре, двух ви­зи­тов к вра­чу сис­то­ли­че­ское АД со­став­ля­ет не ме­нее 140 мм рт. ст. и/или диа­сто­ли­че­ское АД – не ме­нее 90 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД – это мак­си­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. Оно обу­слов­ле­но, в ос­нов­ном, удар­ным объ­е­мом серд­ца и эла­стич­но­стью аор­ты и круп­ных ар­те­рий.

Диа­сто­ли­че­ское АД – это ми­ни­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­ях во вре­мя диа­сто­лы серд­ца. Оно во мно­гом оп­ре­де­ля­ет­ся уров­нем то­ну­са пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий.

Пуль­со­вое АД – это раз­ность ме­ж­ду ве­ли­чи­на­ми сис­то­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го АД. В нор­ме оно со­став­ля­ет 40–50 мм рт. ст. Вы­со­кое пуль­со­вое дав­ле­ние мо­жет вы­яв­лять­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при изо­ли­ро­ван­ной сис­то­ли­че­ской ги­пер­то­нии.

Сред­ним на­зы­ва­ет­ся то по­сто­ян­ное дав­ле­ние, ко­то­рое без пуль­са­ции мо­жет обес­пе­чить про­дви­же­ние кро­ви по со­су­дам с той же ско­ро­стью, что и при дви­же­нии с пуль­са­ци­ей. Сред­нее АД мож­но оп­ре­де­лить ос­цил­ло­гра­фи­че­ским ме­то­дом или рас­счи­тать по фор­му­ле:

Сред­нее АД = диа­сто­ли­че­ское АД – 1/3 пуль­со­во­го АД.

Ба­заль­ным на­зы­ва­ет­ся дав­ле­ние, из­ме­рен­ное ут­ром в по­кое. В нор­ме оно яв­ля­ет­ся са­мым низ­ким.

Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся у боль­ных с ри­гид­ны­ми скле­ро­зи­ро­ван­ны­ми со­су­да­ми, вы­яв­ляе­мые ве­ли­чи­ны сис­то­ли­че­ско­го АД мо­гут пре­вы­шать ис­тин­ное зна­че­ние на 30 мм рт. ст. (не бо­лее). У не­ко­то­рых боль­ных АД бы­ва­ет труд­но из­ме­рить из-за пло­хой слы­ши­мо­сти то­нов Ко­рот­ко­ва (при аор­таль­ным сте­но­зе, вы­ра­жен­ной сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и сни­жен­ном удар­ном объ­е­ме, су­же­нии про­све­та ма­ги­ст­раль­ной ар­те­рии). Для то­го, что­бы улуч­шить зву­ча­ние фаз Ко­рот­ко­ва, ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ред из­ме­ре­ни­ем АД про­де­лать не­сколь­ко сги­ба­ний и раз­ги­ба­ний ру­ки в лок­те­вом сус­та­ве, в ре­зуль­та­те че­го со­су­ды рас­ши­рят­ся.

При­жа­тие сте­то­ско­па к ру­ке не ока­зы­ва­ет влия­ния на сис­то­ли­че­ское АД, а циф­ры диа­сто­ли­че­ско­го АД при силь­ном при­жа­тии мо­гут ока­зать­ся зна­чи­тель­но за­ни­жен­ны­ми.

Из­ме­ре­ние АД на но­гах

Об­сле­дуе­мый ло­жит­ся на жи­вот. На­кла­ды­ва­ет­ся ман­же­та ши­ри­ной 20 см (ман­же­та для лиц с ожи­ре­ни­ем). Бал­лон, соз­даю­щий дав­ле­ние, рас­по­ла­га­ет­ся на зад­ней по­верх­но­сти се­ре­ди­ны бед­ра. Ау­скуль­та­ция про­во­дит­ся в под­ко­лен­ной ям­ке. В нор­ме диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние на ру­ках и на но­гах оди­на­ко­во, а сис­то­ли­че­ское АД на но­гах на 20 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках.