Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 78 из 137

Фле­бо­гра­фия

Фле­бо­гра­фия – ме­тод ис­сле­до­ва­ния, по­зво­ляю­щий за­ре­ги­ст­ри­ро­вать пуль­са­цию вен в ви­де кри­вой, на­зы­вае­мой фле­бо­грам­мой. Фле­бо­грам­му ча­ще все­го за­пи­сы­ва­ют с ярем­ных вен, ко­ле­ба­ния ко­то­рых от­ра­жа­ют ра­бо­ту пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка.

Фле­бо­грам­ма – слож­ная кри­вая, на­чи­наю­щая­ся с от­ло­го­го подъ­е­ма, со­от­вет­ст­вую­ще­го кон­цу диа­сто­лы же­лу­доч­ков. Ее вер­ши­ной яв­ля­ет­ся зу­бец «a», обу­слов­лен­ный сис­то­лой пра­во­го пред­сер­дия, во вре­мя ко­то­рой зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся дав­ле­ние в по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия, а ток кро­ви из ярем­ных вен за­мед­ля­ет­ся, ве­ны на­бу­ха­ют.

При со­кра­ще­нии же­лу­доч­ков на фле­бо­грам­ме по­яв­ля­ет­ся рез­ко от­ри­ца­тель­ная вол­на – вол­на па­де­ния, ко­то­рая на­чи­на­ет­ся по­сле зуб­ца «a» и за­кан­чи­ва­ет­ся зуб­цом «c», по­сле че­го воз­ни­ка­ет рез­кая вол­на па­де­ния – сис­то­ли­че­ский кол­лапс («x»). Он обу­слов­лен рас­ши­ре­ни­ем по­лос­ти пра­во­го пред­сер­дия (вслед за его сис­то­лой) и по­ни­же­ни­ем внут­ри­груд­но­го дав­ле­ния вслед­ст­вие сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. По­ни­же­ние дав­ле­ния в груд­ной по­лос­ти спо­соб­ст­ву­ет уси­лен­но­му от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен в пра­вое пред­сер­дие.

Зу­бец «c», на­хо­дя­щий­ся ме­ж­ду зуб­ца­ми «a» и «v», свя­зы­ва­ют с за­пи­сью пуль­са сон­ной и под­клю­чич­ной ар­те­рий (пе­ре­да­ча пуль­са­ции с дан­ных со­су­дов), а так­же с не­ко­то­рым вы­пя­чи­ва­ни­ем трех­створ­ча­то­го кла­па­на в по­лость пра­во­го пред­сер­дия в фа­зу замк­ну­тых кла­па­нов серд­ца. В свя­зи с этим в пра­вом пред­сер­дии про­ис­хо­дит крат­ко­вре­мен­ный подъ­ем дав­ле­ния и за­мед­ля­ет­ся кро­во­ток в ярем­ных ве­нах.

За сис­то­ли­че­ским кол­лап­сом «x» сле­ду­ет зу­бец «v» – диа­сто­ли­че­ская вол­на. Он со­от­вет­ст­ву­ет на­пол­не­нию ярем­ных вен и пра­во­го пред­сер­дия в пе­ри­од его диа­сто­лы при за­кры­том трех­створ­ча­том кла­па­не. Та­ким об­ра­зом, зу­бец «v» ото­бра­жа­ет вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка серд­ца. От­кры­тие трех­створ­ча­то­го кла­па­на и от­ток кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек со­про­во­ж­да­ют­ся по­втор­ным сни­же­ни­ем кри­вой «y» – диа­сто­ли­че­ским кол­лап­сом (спа­де­ни­ем).

При не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­гда пра­вый же­лу­до­чек во вре­мя сис­то­лы вы­бра­сы­ва­ет кровь не толь­ко в ле­гоч­ную ар­те­рию, но и об­рат­но в пра­вое пред­сер­дие, по­яв­ля­ет­ся по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс из-за по­вы­ше­ния дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии, что пре­пят­ст­ву­ет от­то­ку кро­ви из ярем­ных вен. На фле­бо­грам­ме зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся вы­со­та зуб­ца «a». По ме­ре уве­ли­че­ния за­стоя и ос­лаб­ле­ния сис­то­лы пра­во­го пред­сер­дия зу­бец «a» сгла­жи­ва­ет­ся.

Зу­бец «a» так­же ста­но­вит­ся ни­же и ис­че­за­ет при всех за­стой­ных яв­ле­ни­ях в пра­вом пред­сер­дии (ги­пер­то­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии). В этих слу­ча­ях, как и при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ко­ле­ба­ния вен­но­го пуль­са за­ви­сят толь­ко от фаз ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка, по­это­му ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся вы­со­кий зу­бец «v».

При боль­шом за­стое кро­ви в пра­вом пред­сер­дии на фле­бо­грам­ме ис­че­за­ет кол­лапс «x» (спа­де­ние).

За­стой кро­ви в пра­вом же­лу­доч­ке и его не­дос­та­точ­ность со­про­во­ж­да­ют­ся сгла­жи­ва­ни­ем зуб­ца «v» и кол­лап­са «y».

Не­дос­та­точ­ность аор­таль­ных кла­па­нов, ги­пер­то­ния, не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, ане­мия со­про­во­ж­да­ют­ся уве­ли­че­ни­ем зуб­ца «c». Не­дос­та­точ­ность ле­во­го же­лу­доч­ка серд­ца, на­обо­рот, да­ет сни­же­ние зуб­ца «c» в ре­зуль­та­те ма­ло­го сис­то­ли­че­ско­го объ­е­ма кро­ви, вы­бра­сы­вае­мо­го в аор­ту.

Из­ме­ре­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка

Прин­цип ме­то­да за­клю­ча­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии пе­рио­да, в те­че­ние ко­то­ро­го био­ло­ги­че­ски ак­тив­ное ве­ще­ст­во, вве­ден­ное в один из уча­ст­ков сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в дру­гом.

Про­ба с суль­фа­том маг­ния

По­сле вве­де­ния в лок­те­вую ве­ну 10 мл 10% суль­фа­та маг­ния ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся мо­мент по­яв­ле­ния ощу­ще­ния те­п­ла. У здо­ро­вых лю­дей ощу­ще­ние те­п­ла во рту воз­ни­ка­ет че­рез 7–18 се­кунд, в паль­цах рук – че­рез 20–24 се­кун­ды, в по­дош­вах стоп – че­рез 30–40 се­кунд.

Про­ба с хло­ри­дом каль­ция

В лок­те­вую ве­ну вво­дит­ся 4–5 мл 10% рас­тво­ра хло­ри­да каль­ция, по­сле че­го от­ме­ча­ет­ся мо­мент по­яв­ле­ния те­п­ла в ней, во рту, в го­ло­ве. У здо­ро­вых лю­дей ощу­ще­ние те­п­ла в ли­це воз­ни­ка­ет че­рез 9–16 се­кунд, в ру­ках – че­рез 14–27 се­кунд, в но­гах – че­рез 17–36 се­кунд.

При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти вре­мя кро­во­то­ка уве­ли­чи­ва­ет­ся про­пор­цио­наль­но сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти. При ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, ли­хо­рад­ке кро­во­ток ус­ко­ря­ет­ся. При тя­же­лых фор­мах ин­фарк­та мио­кар­да про­ис­хо­дит за­мед­ле­ние то­ка кро­ви в свя­зи с ос­лаб­ле­ни­ем со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да. Зна­чи­тель­ное умень­ше­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка на­блю­да­ет­ся у боль­ных с вро­ж­ден­ны­ми по­ро­ка­ми серд­ца (часть вве­ден­но­го ве­ще­ст­ва не по­па­да­ет в лег­кие, а по­сту­па­ет из от­де­лов пра­во­го пред­сер­дия или ле­гоч­ной ар­те­рии че­рез шунт не­по­сред­ст­вен­но в от­де­лы ле­во­го серд­ца или в аор­ту).