Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 61 из 137

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что соз­да­ет пре­пят­ст­вие то­ку кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек. Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз яв­ля­ет­ся от­но­си­тель­но ред­ким по­ро­ком серд­ца. При­об­ре­тен­ный сте­ноз ле­во­го ве­ноз­но­го от­вер­стия поч­ти все­гда име­ет рев­ма­ти­че­ское про­ис­хо­ж­де­ние. Зна­чи­тель­но ре­же его при­чи­ной яв­ля­ет­ся сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит. При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе про­ис­хо­дит сра­ще­ние ство­рок кла­па­на, их утол­ще­ние и уп­лот­не­ние, а так­же утол­ще­ние и уко­ро­че­ние су­хо­жиль­ных ни­тей.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе

• 
  су­же­ние пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия;
  
• 
  за­труд­не­ние пе­ре­хо­да кро­ви из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек;
  
• 
  умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция пра­во­го пред­сер­дия; уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го пред­сер­дия и по­вы­ше­ние в нем дав­ле­ния, что со­про­во­ж­да­ет­ся воз­рас­та­ни­ем гра­ди­ен­та дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии и пра­вом же­лу­доч­ке (он воз­рас­та­ет при уве­ли­че­нии кро­во­то­ка че­рез пра­вое ве­ноз­ное от­вер­стие во вре­мя вдо­ха и умень­ша­ет­ся при вы­до­хе);
  
• 
  за­мед­ле­ние то­ка кро­ви, по­вы­ше­ние дав­ле­ния и за­стой в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (в по­лых ве­нах и ее вет­вях), что обу­слов­ли­ва­ет зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пе­че­ни, раз­ви­тие ас­ци­та, оте­ков ниж­них ко­неч­но­стей; при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе, в от­ли­чие от дру­гих по­ро­ков серд­ца, при­зна­ки за­стоя по­яв­ля­ют­ся вско­ре по­сле на­ча­ла его фор­ми­ро­ва­ния;
  
• 
  умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка.
  

Оп­рос боль­но­го трикуспидальным стенозом, жа­ло­бы

Боль­ные предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье из-за пе­ре­рас­тя­же­ния кап­су­лы пе­че­ни в свя­зи с рез­ким уве­ли­че­ни­ем ее раз­ме­ров, оте­ки ног, уве­ли­че­ние жи­во­та. Все это обу­слов­ле­но за­сто­ем кро­ви в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. До­воль­но ра­но по­яв­ля­ют­ся дис­пеп­ти­че­ские рас­строй­ства, что так­же свя­за­но с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге. Боль­ные от­ме­ча­ют бы­ст­рую утом­ляе­мость да­же при не­зна­чи­тель­ных фи­зи­че­ских на­пря­же­ни­ях и ходь­бе, сла­бость (след­ст­вие умень­ше­ния сер­деч­но­го вы­бро­са). Одыш­ка в по­кое, при­сту­пы уду­шья и кро­во­хар­ка­нье от­сут­ст­ву­ют.

Об­щий ос­мотр боль­но­го

При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние жел­то-се­рый цвет кож­ных по­кро­вов, обу­слов­лен­ный на­ли­чи­ем циа­но­за и жел­ту­хи (из-за на­ру­ше­ния функ­ции пе­че­ни). От­ме­ча­ет­ся пуль­са­ция уве­ли­чен­ной пе­че­ни син­хрон­но с со­кра­ще­ния­ми пра­во­го пред­сер­дия (пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция). Вы­яв­ля­ют­ся оте­ки на но­гах, уве­ли­че­ние жи­во­та в объ­е­ме из-за ас­ци­та.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца и со­су­дов

При сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия вы­яв­ля­ют­ся рас­ши­ре­ние и пуль­са­ция шей­ных вен, вы­зван­ные силь­ны­ми со­кра­ще­ния­ми пе­ре­пол­нен­но­го кро­вью пра­во­го пред­сер­дия. Ха­рак­тер­на пуль­са­ция ярем­ных вен с очень вы­со­кой («ги­гант­ской») пред­серд­ной пре­сис­то­ли­че­ской вол­ной «a». Дру­гих из­ме­не­ний при ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца не вы­яв­ля­ет­ся.

Паль­па­ция сердца

При паль­па­ции ино­гда мож­но об­на­ру­жить со­кра­ще­ния пра­во­го пред­сер­дия по пра­во­му краю гру­ди­ны в III–IV меж­ре­берь­ях. При паль­па­ции ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) вы­яв­ля­ет­ся диа­сто­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье». Сер­деч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся. Паль­па­ция ярем­ных вен да­ет ощу­ще­ние вен­ной пуль­са­ции на шее. При паль­па­ции пе­че­ни об­на­ру­жи­ва­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция.

Пер­кус­сия серд­ца

Гра­ни­цы серд­ца сме­ще­ны впра­во (кна­ру­жи от пра­во­го края гру­ди­ны до пра­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии) в ре­зуль­та­те рез­кой ди­ла­та­ции пра­во­го пред­сер­дия. По­пе­реч­ник серд­ца рас­ши­рен за счет пра­во­го ком­по­нен­та.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

При три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе мож­но об­на­ру­жить из­ме­не­ния над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (4 точ­ка ау­скуль­та­ции) и во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции).

Патологические изменения над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка

• 
  уси­ле­ние I то­на;
  
• 
  щел­чок от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на (луч­ше про­слу­ши­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха);
  
• 
  диа­сто­ли­че­ский шум (яв­ля­ет­ся клас­си­че­ским при­зна­ком три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за). Диа­сто­ли­че­ский шум мо­жет быть про­дол­жи­тель­ным, ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем, про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в об­ласть аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, по­это­му хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся в IV–V меж­ре­берь­ях сле­ва от гру­ди­ны. Шум уси­ли­ва­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вдо­хе и ос­ла­бе­ва­ет при про­ве­де­нии про­бы Валь­саль­вы, ко­гда кро­во­ток че­рез пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие умень­ша­ет­ся. Диа­сто­ли­че­ский шум с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем обыч­но мяг­кий, бо­лее вы­со­ко­го то­на и ме­нее ин­тен­сив­ный, чем при мит­раль­ном сте­но­зе.
  

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

• 
  ос­лаб­ле­ние II то­на, ес­ли нет мит­раль­но­го по­ро­ка или ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.
  

Оце­нка пульса, ар­те­ри­аль­ного и ве­ноз­ного дав­ле­ния

Пульс при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе ма­ло­го на­пол­не­ния вслед­ст­вие умень­ше­ния ми­нут­но­го объ­е­ма серд­ца (рulsus parvus). Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или не­сколь­ко по­ни­жен­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние зна­чи­тель­но по­вы­ше­но, а ско­рость кро­во­то­ка сни­же­на.

Ис­сле­до­ва­ние пе­че­ни

При пер­кус­сии вы­яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ров пе­че­ни по Кур­ло­ву. При паль­па­ции пе­че­ни об­на­ру­жи­ва­ет­ся так­же ее пре­сис­то­ли­че­ская пуль­са­ция.

ЭКГ-при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за

При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить при­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия и за­мед­ле­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти.

Ги­пер­тро­фия пра­во­го пред­сер­дия

• 
  вы­со­кий за­ост­рен­ный или дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким пер­вым гор­бом в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;
  
• 
  уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды пер­вой (по­ло­жи­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­ни­ях V1–2; вы­яв­ле­на за­ви­си­мость вы­со­ты зуб­ца Р в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях от сте­пе­ни сте­но­зи­ро­ва­ния пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.
  

За­мед­ле­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти

• 
  уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ.
  

ФКГ-при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за

Из­ме­не­ния ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Патологические изменения над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка

• 
  уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на;
  
• 
  щел­чок от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на;
  
• 
  диа­сто­ли­че­ский шум, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе. Пре­сис­то­ли­че­ский шум при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ран­ним на­ча­лом и ран­ним окон­ча­ни­ем (его ос­цил­ля­ции не на­слаи­ва­ют­ся на I тон), фор­ма шу­ма ром­бо­вид­ная. Это свя­за­но с бо­лее ран­ни­ми на­ча­лом и окон­ча­ни­ем сис­то­лы пра­во­го пред­сер­дия по срав­не­нию с сис­то­лой ле­во­го пред­сер­дия.
  

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

• 
  умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на.
  

Рент­ге­но­ло­ги­че­ско­е ис­сле­до­ва­ние груд­ной клет­ки

При рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся сле­дую­щие при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за.

В пря­мой про­ек­ции

• 
  зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пра­вой гра­ни­цы серд­ца из-за рез­ко­го рас­ши­ре­ния пра­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  вы­со­кое рас­по­ло­же­ние ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла;
  
• 
  сгла­жен­ность сер­деч­но-диа­фраг­маль­но­го уг­ла;
  
• 
  уве­ли­че­ние верх­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра за счет рас­ши­рен­ной верх­ней по­лой ве­ны.
  

В ле­вой ко­сой про­ек­ции

• 
  вы­бу­хаю­щая в ви­де за­круг­лен­ной ду­ги тень пра­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  рез­кое су­же­ние рет­ро­стер­наль­но­го про­стран­ст­ва, осо­бен­но в его верх­нем от­де­ле, в свя­зи с уве­ли­че­ни­ем пра­во­го пред­сер­дия.
  

В пра­вой ко­сой про­ек­ции

• 
  ино­гда уда­ет­ся вы­явить пуль­са­цию ниж­ней по­лой ве­ны над ку­по­лом диа­фраг­мы.
  

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние лег­ких

• 
  от­сут­ст­вие за­стой­ных яв­ле­ний в лег­ких;
  
• 
  от­сут­ст­вие рас­ши­ре­ния ство­ла и вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии;
  
• 
  обед­не­ние ле­гоч­но­го ри­сун­ка.
  

ЭхоКГ при­зна­ки три­кус­пи­даль­но­го сте­ноза

На ЭхоКГ об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

• 
  зна­чи­тель­ное сни­же­ние ско­ро­сти диа­сто­ли­че­ско­го при­кры­тия пе­ред­ней створ­ки три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на;
  
• 
  от­сут­ст­вие или рез­кое умень­ше­ние ам­пли­ту­ды пред­серд­ной вол­ны трех­створ­ча­то­го кла­па­на;
  
• 
  дви­же­ние зад­ней створ­ки кла­па­на в том же на­прав­ле­нии, что и дви­же­ние пе­ред­ней;
  
• 
  при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го пред­сер­дия;
  
• 
  утол­ще­ние и уп­лот­не­ние ство­рок кла­па­на.