Операция удаления зуба. Им. А. А. Лимберга А. В. Батраков, Л. Л. Яковенко, А. С. Иванов
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Рисунок 11. Элеватор зубной угловой остроконечный с изгибом щечки вправо (от себя). Общий вид инстру- мента*. Рисунок 12. Элеватор зубной угловой остроконечный с изгибом щечки вле- во (на себя). Общий вид инструмен- та*. 14 Разновидностью прямого элеватора является элеватор Леклюзе (Lecluse's elevator) (Рисунок 14). Большей частью его используют для вывихивания треть- их моляров нижней челюсти. Соединительный стержень элеватора в области щечки изогнут таким образом, что они по отношению друг к другу располага- ются в параллельных плоскостях, а сама щечка по конфигурации напоминает штык. Отсюда и название инструмента – штыковидный элеватор. Одна поверх- ность щечки гладкая, другая — закругленная. Ручка круглая, в средней части имеет утолщение, расположена перпендикулярно по отношению к соедини- тельному стержню и рабочей части. В тех случаях, когда после удаления корня зуба планируется установка дентального имплантата, тогда операцию удаления корня зуба проводят с по- мощью специальных инструментов (ЕASYX-TRAC System, Sistem Benex- Control). Для этого в канал корня зуба вворачивается винт, который фиксирует- ся к блочному или рычажному устройству и с помощью тяги корень зуба уда- ляется. Рисунок 13. Элеватор зубной прямой. Общий вид инструмента*. Рисунок 14. Элеватор Леклюзе (Lecluse's elevator). Общий вид инст- румента*. 15 VI. Показания и противопоказания к операции удаления зуба. На сегодняшний день благодаря развитию стоматологии показания к уда- лению зубов значительно сократились. Следует подчеркнуть, что решение об удалении зуба должно быть принято индивидуально по отношению к каждому из пациентов и основываться на всестороннем, по возможности, его обследова- нии. Так или иначе, врач также должен учитывать показания и/или противопо- казания к удалению зуба. Показания к удалению зуба абсолютные. У взрослых удалению подлежат: 1) зубы, коронковая часть которых полностью разрушена и не подлежит вос- становлению какими-либо способами; 2) зубы с хроническими или обострившимися формами хронического воспале- ния в периодонте после безуспешного консервативного лечения; 3) когда удаление зуба является неотложным вмешательством, предупреж- дающим развитие одной из форм остеомиелита; 4) зубы, располагающиеся в актиномикотическом или туберкулезном очаге инфекции; 5) зубы, являющиеся причиной развития заболевания, так называемые «при- чинные» зубы; 6) зубы, расположенные в щели перелома челюсти и заведомо являющиеся входными воротами для инфекции; 7) зубы, расположенные в щели перелома челюсти, мешающие проведению репозиции отломков; 8) зубы с продольным переломом коронковой части и корня; 9) ретенированные и дистопированные зубы, являющиеся источником разви- тия одонтогенных плексалгий, воспалительных и онкологических процес- сов. Показания к удалению зуба относительные: 1) удаление зуба с целью исправления аномалий зубного ряда (по рекоменда- ции врача стоматолога-ортодонта или стоматолога-ортопеда); 16 2) удаление зуба, коронковая часть которых располагается вне зубной дуги и приводит к образованию язв слизистой оболочки щеки или языка; 3) удаление зуба у пациентов, в анамнезе которых имеются хронические сома- тические заболевания (септический эндокардит, ревматоидный полиартрит, эпилепсия и другие заболевания) в суб- и декомпенсированной формах. Противопоказания к удалению зуба или его корней в амбулаторных усло- виях у взрослых: 1) заболевания крови (анемия, лейкемия, гемофилия, гемморрагические диате- зы, лейкоз и другие); 2) болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмия, гипер- тонический криз и другие); 3) эндокринные заболевания; 4) инфекционные заболевания; 5) болезни нервной системы. Прежде чем перейти к описанию показаний и противопоказаний удаления зуба у детей, следует отдельно остановиться на одной группе стоматологиче- ских пациентов, которые не менее чем остальные нуждаются в хирургической помощи. Это группа – беременные и кормящие грудью женщины. Беремен- ность не будет являться противопоказанием к стоматологическому вмешатель- ству, однако следует помнить, что в первый и третий триместры существует большая опасность тератогенного воздействия некоторых необходимых в сто- матологии процедур. Это, например, лучевая диагностика, назначение или вве- дение лекарственных препаратов. Последнее должно быть согласовано с вра- чом-терапевтом и врачом-акушером-гинекологом. Необходимо помнить и о не- благоприятных факторах, оказывающих негативное влияние на беременную женщину. Это, во-первых, психоэмоциональный стресс, обусловленный ожида- нием боли или уже его наличием; во-вторых, горизонтальное положение паци- ентки, особенно в третьем триместре беременности; в-третьих, психоэмоцио- нальный стресс, обусловленный длительностью проведения хирургической ма- 17 нипуляции. Что касается хирургического вмешательства во время кормления грудью, то здесь также нет никаких ограничений, кроме приема лекарственных средств, которые могут неблагоприятно влиять на ребенка. Так или иначе, кон- сультация, а по возможности и письменное заключение, врача-терапевта и вра- ча-акушера-гинеколога необходимы. В противном случае, врач-стоматолог мо- жет быть обвинен в некомпетентности. Показания к удалению зубов у детей так же, как и у взрослых могут быть абсолютными и относительными. Сама операция может проводиться в разные возрастные периоды и на разных этапах формирования и резорбции корней мо- лочных зубов, в разной стадии формирования корней постоянных зубов. К абсолютным показаниям относятся: 1) удаление интактных и вылеченных временных зубов в период их физиоло- гической смены или при резорбции корней более чем наполовину их длины; 2) молочные зубы подлежат удалению при полном его вывихе, переломе кор- ня или коронковой части со вскрытием пульпарной камеры. Постоянные зу- бы при полном вывихе, а также при продольных переломах корня и на уров- не 2/3 его длины подлежат удалению; 3) молочные зубы, которые находятся в щели перелома, удаляют. Постоянные зубы, которые находятся в щели перелома, удаляют только в тех случаях, если они мешают репозиции костных отломков; 4) зубы, являющиеся причиной развития одонтогенных воспалитнльных про- цессов и осложненных форм воспалительных процессов. У детей часто реакция на них более выражена, чем у взрослых, поэтому распространение воспалительного процесса может быть даже при гнойной форме пульпита. При периодонтите удалению подлежат молочные и постоянные зубы, ко- торые разрушены и потеряли анатомическую и функциональную ценность. Исключением могут быть однокорневые постоянные зубы, которые можно со- хранить после пломбирования корневого канала. Учитывая клинический опыт, 18 следует сказать, что очаги хронической инфекции в периапикальных тканях молочных зубов в большинстве случаев вызывают гибель зачатков постоянных зубов. В связи с этим с целью предотвращения деформации зубного ряда со- вершенно неоправдано сохранение врачом молочных зубов при отсутствии по- ложительной динамики их лечения. Данные специализированной литературы показывают, что раннее удаление молочных зубов (когда имеются показания) у детей не сопровождается недоразвитием челюстей, а своевременное ортопеди- ческое или ортодонтическое лечение предупреждает смещение зубного ряда. При остром гнойном периостите молочные зубы подлежат обязательному удалению, а постоянные – только при потере ими анатомической и функцио- нальной ценности и отсутствии положительной динамики консервативного ле- чения. При остром и хроническом остеомиелите молочные и постоянные много- корневые зубы, которые являются «входными воротами» инфекции, подлежат удалению. Что касается сохранения однокорневых постоянных зубов, то по данным Е.В.Боровского (1997) положительная динамика при их эндодонтиче- ском лечении составляет около 80%. При безуспешном лечении они подлежат немедленному удалению. Относительными показаниями к удалению зуба у детей являются: 1) ортодонтические показания с целью регуляции роста и развития зубочелю- стной системы, создания оптимальных условий для формирования правиль- ного прикуса; 2) удаление зубов в связи с пороками их развития или заболеваниями (формы, числа, положения); 3) зубы, находящиеся в области новообразований. Противопоказания к удалению зубов у детей в амбулаторных условиях: 1) тяжелое общее состояние при соматическом заболевании; 2) острое течение инфекционного заболевания; 3) геморрагические диатезы; 19 4) период менструации у девочек старшей возрастной группы; 5) онкологические заболевания. V. Особенности подготовки врача и больного к операции удаления зуба. Во время проведения оперативного вмешательства должна быть исклю- чена любая возможность инфицирования операционной раны транзисторной микрофлорой с рук хирурга и ассистента или резистентными эндогенными микроорганизмами со слизистой оболочки полости рта и зубов (в виде зубного камня) самого пациента. Конечно, подготовить полость рта пациента к опера- ции таким образом, чтобы была полная стерильность, нельзя. Но стремиться к краткосрочному асептическому состоянию необходимо. Также необходимо со- блюдать антисептические предписания. Поэтому в медицинских учреждениях строго контролируются все санитарно-гигиенические требования. Во время проведения операций могут использоваться стерильные перчат- ки. Однако прежде чем их надевать, врач должен предварительно вымыть руки мыльным раствором и обработать их одним из широко представленных на сто- матологическом рынке дезинфицирующих растворов: «ОКТЕНИДЕРМ», «ЛИ- ЗАНИН», «АХДЛ-2000», «СТЕРИЛИУМ КЛАССИК», «СТЕРИЛИУМ ГЕЛЬ». Несомненно, использование стерильных перчаток обеспечивает хирургу сте- рильность рук и операционного поля, однако за рабочую смену врач проводит до десяти и более хирургических вмешательств, поэтому перед каждой манипу- ляцией должна проводиться смена перчаток и обработка рук дезинфицирую- щим раствором. Если хирург использует нестерильные перчатки, что в боль- шинстве случаев и происходит, то их так же, как и руки, следует обработать де- зинфицирующим раствором. В тех случаях, когда удаление зуба происходит в плановом порядке, сле- дует провести гигиеническую обработку полости рта, которая включает в себя удаление пищевых остатков и зубных отложений с целью предупреждения по- падания их в лунку зуба. В некоторых случаях непосредственно перед хирурги- ческим вмешательством пациента просят прополоскать рот каким-либо дезин- 20 фицирующим раствором – фурацилин, KMnO 4 , хлоргексидин, мирамистин – после чего дополнительно обрабатывают губы и приротовую область. В тех же случаях, когда удаление зуба происходит в экстренном порядке, гигиеническую обработку полости рта тоже проводят, но включает она в себя полоскание по- лости рта антисептическим раствором и снятие зубных отложений только с удаляемого зуба. Особое внимание следует уделять больным, которые перед вмешательст- вом не употребляли пищу, так как они, во-первых, могут впасть в предобмо- рочное или обморочное состояние, во-вторых, после хирургического лечения они некоторое время также не смогут этого сделать. В этой связи пациенты с сахарным диабетом должны быть в зоне пристального внимания в виду того, что у них может нарушиться режим питания, что в свою очередь может привес- ти к неотложному состоянию в стоматологическом кресле – диабетической (ги- пергликемической) коме. VI. Методики проведения обезболивания при операции удаления зуба. Выбор метода обезболивания зависит от возраста, психоэмоционального состояния больного, предполагаемого объема хирургического вмешательства, непереносимости анестетиков. До проведения местной анестезии хирург- стоматолог выясняет у больного из анамнеза жизни, проводилась ли ранее ме- стная анестезия, какой препарат использовался, были ли осложнения после ане- стезии (общего характера, аллергические реакции). Сейчас в стоматологии на- шли широкое применение анестетики, относящиеся к группе амидов. К группе амидов относятся лидокаин (ксикаин, ксилотезин, денакаин, байкаин), мепива- каин (карбокаин, сканданест, мепивастезин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин), прилокаин (цитанест), эпидокаин (дуранест) и другие препараты. Мепивакаин не обладает выраженным сосудосуживающим действием, что обу- славливает длительность его эффекта и возможность использования без вазо- констрикторов. Не имеет прямых противопоказаний мепивакаин при лечении 21 детей, пожилых людей, беременных. Максимальная его доза для таких больных 5,5мл. В зависимости от воздействия на нервные окончания или нервные стволы различают два основных типа местного обезболивания: инфильтрационное (концевое) и проводниковое (областное). Инфильтрационное обезболивание заключается в пропитывании анесте- тиком непосредственно того участка тканей, где предполагается операция. В некоторых случаях при инфильтрационном обезболивании анестетик проникает благодаря диффузии в более или менее удаленные от операционного поля уча- стки. Проводниковое обезболивание имеет целью прервать проводимость ос- новных нервных проводников, от которых отходят нервные ветви, передающие болевую чувствительность из области, соответствующей операционному вме- шательству. Для этой цели анестетик впрыскивают либо эндоневрально, либо периневрально. В последнем случае при условии достаточной концентрации лекарственного препарата он выключает передачу болевой импульсации по- средством диффузии в толщу нерва. В стоматологической хирургии применяет- ся метод периневральной инъекции обезболивающего раствора. Разработанная техника проводникового обезболивания ветвей тройничного нерва дает воз- можность безболезненно производить большинство стоматологических опера- ций. Инфильтрационную анестезию мягких тканей альвеолярного отростка проводят короткими иглами (размер 0,3х10 мм), а проводниковую анестезию делают длинными иглами (размер 0,4х35мм у взрослых и 0,4х25 у детей). Кро- ме инфильтрационной и проводниковой анестезии обезболивание может про- водиться методом аппликации, так называемая аппликационная анестезия. У детей выбор метода обезболивания зависит от возраста, психоэмоцио- нального состояния, травматичности вмешательства, непереносимости анесте- тика. Если ребенок относится к младшей возрастной группе с неустойчивым психоэмоциональным статусом, органическими поражениями ЦНС, неперено- симостью лекарственных препаратов и поливалентной аллергией, то операция 22 должна проводиться под общим обезболиванием. В остальных случаях приме- няются местные виды обезболивания. По сравнению с взрослыми, у детей ши- роко применяют инфильтрационную анестезию. Это связано с тем, что анесте- тик хорошо диффундировать через тонкую и пористую кортикальную пластин- ку альвеолярного гребня челюсти, создавая, тем самым, в кости депо препарата. С возрастом костная ткань уплотняется, что создает предпосылки к недоста- точности проведения только инфильтративной анестезии. В этом случае допол- нительно проводят проводниковую анестезию. Анестезия на верхней челюсти 1) Поверхностное (аппликационное) обезболивание. Аппликационное обезболивание в области хирургического вмешательства про- водится методом смазывания тканей, в частности слизистой оболочки анесте- зирующим гелем или раствором (Рисунок 15 и 16). Как правило, анестезирую- щим веществом является 20% Бензокаин или Лидокаин. Данного вида обезболивания вполне достаточно для проведения несложных хирургических вмешательств на поверхности слизистой оболочки или в виде премедикации к инфильтрационной анестезии. В более же сложных случаях, как правило, проводят инфильтрационную или проводниковую анестезию. Рисунок 15. Способ взятия анестези- рующего геля **. Рисунок 16. Способ нанесения анесте- зирующего геля на слизистую оболоч- ку полости рта**. 23 2) Инфильтрационная Методика проведения Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 30 к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медлен- но. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку, а с небной поверхности – в угол, образованный альвеолярным и небным отрост- ками верхней челюсти. После вкола вводят необходимое количество анестетика (Рисунок 17 и 18). Зона обезболивания Десна, альвеолярный отросток и зуб, соответствующей области введения ане- стетика. 3) Туберальная (в области бугра верхней челюсти) Методика проведения Рисунок 17. Схема расположения шпри- ца, рук хирурга и место вкола иглы при проведении инфильтрационной анесте- зии в области жевательной группы зубов верхней челюсти внутриротовым мето- дом**. Рисунок 18. Схема расположения шприца, рук хирурга и место вкола иглы при про- ведении инфильтрационной анестезии в области передних зубов верхней челюсти внутриротовым методом**. 24 Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка. Скос иглы должен быть обращен к кости. Вкол иглы делают в слизистую оболочку, отсту- пив от переходной складки на 0,5 см кнаружи на уровне коронковой части вто- рого моляра. Иглу продвигают вверх, кзади и внутрь на глубину до 2-2,5 см и вводят необходимое количество анестетика (Рисунок 19 и 20). Зона обезболивания Первый, второй и третий моляры, надкостница альвеолярного отростка и сли- зистая оболочка в области указанных зубов вестибулярно, соответствующей стороне проведения анестезии. 4) Небная (палатинальная) Анатомические ориентиры небного отверстия: Небное отверстие располагается в точке пересечения линий, проведенных: а) от небного шва параллельно границе твердого и мягкого неба через середину ко- Рисунок 19. Схема направления иглы при проведении анестезии в области бу- гра верхней челюсти внутриротовым ме- тодом. Рисунок 20. Схема расположения шпри- ца, рук хирурга и место вкола иглы при проведении анестезии в области бугра верхней челюсти внутриротовым мето- дом**. 25 ронки третьего моляра и б) опущенного перпендикуляра, проведенного через середину первой линии. Методика проведения Вкол иглы делают на 1,0 см, отступив кпереди и кнутри от проекции небного отверстия. Это необходимо сделать для того, чтобы уменьшить вероятность по- вреждения ствола нерва. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до сопри- косновения с костью и вводят необходимое количество анестетика (Рисунок 21 и 22). Зона обезболивания Слизистая оболочка твердого, мягкого неба и альвеолярного отростка с небной поверхности в области от третьего моляра до клыка, соответствующей стороне проведения анестезии. |