Инфаркт миокарда правого желудочка Основные клинические симптомы ИМПЖ: - Артериальная гипотензия, степень которой пропорциональна дисфункции ПЖ. При длительной тяжелой гипотонии развивается кардиогенный шок со всеми клиническими проявлениями: гипотензия, признаки гипоперфузии органов и тканей, включая угнетение сознания и олигурию.
- Признаки правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, симптом Куссмауля, парадоксальный пульс. Иногда выслушивают систолический шум, связанный с трикуспидальной регургитацией. В отличие от левожелудочковой недостаточности, эти явления, как правило, не сопровождаются одышкой и застойными хрипами в легких
Диагностика: - Основные диагностические инструменты для постановки диагноза ИМПЖ: ЭКГ и ЭхоКГ.
- Дополнительные методы исследования для выявления ИМПЖ: сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом и МРТ.
ЭКГ - Всем больным, у которых диагностирован ИМ нижней локализации, необходимо регистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях для исключения ИМПЖ. Точки для наложения электродов в правых грудных отведениях симметричны точкам для регистрации обычных прекардиальных (грудных) отведений.
При ИМ ПЖ на ЭКГ обнаруживаются следующие изменения: - Подъем сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V3R, V4R, V5R. Подъем сегмента ST в этих отведениях, особенно в V4R, на 1 мм и более является диагностическим признаком ИМПЖ. На фоне реперфузионной терапии ST быстро возвращается к изолинии. Даже если коронарный кровоток не восстанавливают, сегмент ST нормализуется, в большинстве случаев, в течение нескольких дней.
- патологический зубец Q; комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS
- отрицательный зубец T
- в случае некроза боковой и передней стенок правого желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3R-V4R-V5R-V6R на два ребра выше
- депрессия сегмента ST в отведениях V2 и aVF
- при ИМ ПЖ сопутствующей находкой может стать инфаркт предсердий: смещение сегмента PR, его элевация или депрессия в отведениях II, III и aVF
ЭхоКГ диагностика ИМ ПЖ ЭхоКГ, зарегистрированная в двухмерном и допплеровском режимах, позволяет выявить ряд признаков поражения ПЖ и снижение его систолической функции: - расширение полости ПЖ;
- признаки гипокинезии или акинезии задней, боковой или передней стенки ПЖ;
- парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, что объясняется выраженной объемной перегрузкой ПЖ и его неспособностью «протолкнуть» кровь в систему малого круга кровообращения;
- расширение нижней полой вены с ее недостаточным спадением (коллабированием) на высоте глубокого вдоха, что указывает на повышение центрального венозного давления;
- признаки трикуспидальной регургитации крови из ПЖ в правое предсердие, обусловленной дисфункцией клапанного аппарата, возникающей в результате дилатации и снижения сократимости ПЖ.
- Эхокардиграфия является лучшим методом диагностики таких осложнений ИМ ПЖ, как дефект межжелудочковой перегородки, образование право-левого шунта через овальное окно вследствие повышения давления в правых отделах и дилатации левого предсердия, внутрижелудочковый тромб, разрыв свободной стенки ПЖ, трикуспидальная регургитация и легочная гипертензия.
Лечение ИМ ПЖ - Ведение пациентов с ИМ ПЖ направлено на распознавание ИМ, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, инотропную поддержку.
- В лечении гипотензии, осложняющей ИМПЖ, основное место занимает введение жидкости с целью повысить давление наполнения правого желудочка, что по механизму Франка– Старлинга способствует увеличению ударного объема. Обычно вводят внутривенно изотонический раствор натрия хлорида. При этом надо убедиться, что у больного отсутствуют признаки тяжелой левожелудочковой недостаточности. У гемодинамически нестабильных больных, с низкой фракцией выброса ЛЖ введение жидкости проводят под контролем показателей центральной гемодинамики. ДЗЛА на фоне трансфузии не должно превышать 15 мм рт.ст. Начинают с внутривенного болюсного введения 100–200 мл, затем 50 мл каждые 5 мин до повышения АД более 100 мм рт.ст. Иногда приходится переливать до нескольких литров раствора. При сохраняющейся гипотензии, несмотря на адекватную инфузию физиологического раствора, к терапии следует добавлять катехоламины.
- Другое направление терапии — снижение постнагрузки правого желудочка. С этой целью используют добутамин, обладающий дополнительной способностью расширять артерии системы малого круга. Обычная скорость инфузии добутамина при ИМПЖ составляет 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу повышают до 20 мкг/кг в минуту.
- Следует избегать назначения нитратов и и других вазодилататоров, диуретиков в связи с риском тяжелой артериальной гипотонии.
- Морфин назначают лишь в случае крайней необходимости, потому что он обладает умеренным вазодилатирующим действием.
- Восстановление кровотока по окклюзированной инфарктсвязанной артерии: тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство.
Осложнения при ИМПЖ: - ишемическая дисфункция левого желудочка — при ее возникновении необходимо разумное снижение постнагрузки (достигается использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), ограничение жидкости
- кардиогенный шок — помимо лекарственной терапии используется баллонная контрапульсация
- при разрыве межжелудочковой перегородки или отрыве папиллярной мышцы ПЖ и трикуспидальной регургитации необходимо экстренное хирургическое восстановление
Прогноз при ИМПЖ: - При ИМ ПЖ кардиогенный шок остается основной непосредственной причиной летального исхода, особенно у лиц пожилого возраста. Кроме того, имеется высокий риск ишемического разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП). Нарушение функции ПЖ при ИМ является фактором неблагоприятного течения заболевания и ассоциируется с более чем четырехкратным увеличением госпитальной летальности, смерти в отдаленный период вне зависимости от возраста, размера ИМ и фракции выброса ЛЖ. При ИМ ПЖ доказано достоверное увеличение летальности, случаев кардиогенного шока, желудочковых нарушений ритма сердца, атриовентрикулярных блокад II—III степени у больных инфарктом миокарда задней стенки ЛЖ с поражением правого желудочка по сравнению с больными инфарктом миокарда только задней стенки левого желудочка. Доказано увеличение летальности, случаев гипотонии и шока, клинических проявлений недостаточности кровообращения и эпизодов тяжелой митральной недостаточности у больных с поражением правого желудочка в сочетании с поражениями не только задней, но и передней и боковой стенок левого желудочка.
|
Скачать 117.12 Kb.