ИМ. Инфекционный мононуклеоз
 Скачать 25.83 Kb.
|
Инфекционный мононуклеозИнфекционный мононуклеоз - острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы. Возбудитель – вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr). ДНК-геномный вирус рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Вирус способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив, активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфические антигены: капсидный (EB-VCA), ядерный (EB-NA), ранний (EB-ЕА) и мембранный (EB-МА) антигены. Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. Время появления и биологическая значимость выявления этих антигенов оказались неодинаковыми. Источником инфекции может быть как больной инфекционным мононуклеозом, так и здоровый человек-вирусоноситель. Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют больные стертыми и абортивными формами. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной, поэтому возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при переливаниях крови, а также во время родов. ПатогенезОбнаружение раннего поверхностного и ядерного антигенов свидетельствует об острой инфекции, а выявление позднего мембранного и капсидного антигенов – о давнем инфицировании и латентной инфекции. Возбудитель малоустойчив во внешней среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и дезинфектантов. Инфекционный мононуклеоз - только одна из форм инфекции вирусом Эпштейна-Барр, который также вызывает лимфому Беркитта и носоглоточную карциному. У лиц с нарушением иммунной системы этот вирус может стать причиной ворсистой лейкоплакии слизистых оболочек полости рта, языка, красной каймы губ, возможно также поражение слизистых оболочек вульвы, реже головки полового члена, влагалища, шейки матки. Клиническая картинаДлительность инкубационного периода точно не установлена. По сведениям разных авторов, она может варьировать от 5 до 21 дня и дольше - до 1—2 месяцев. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры, припухание шейных лимфатических узлов, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары. В ряде случаев заболевание начинается постепенно и даже с небольшим продромальным периодом (2—5 дней), во время которого отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Поражение зева и глотки — постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани — гранулезный фарингит, покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Обильные слизистые выделения из носа обычно наблюдаются только в тех случаях, когда инфекционному мононуклеозу непосредственно предшествует или сопутствует острое респираторное заболевание. Нередко у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок, иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого цвета или грязно-серого, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимающиеся, ткань миндалины после снятия налета не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся. Легко растираются между предметными стеклами. В отдельных случаях налеты имеют фибринозный характер, тогда они плотные, не растираются между предметными стеклами. Иногда может быть фолликулярная ангина и очень редко — некротическая. При поздней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения с носоглоточной миндалины свободно свисают в виде пленки и их можно видеть между язычком и задней стенкой глотки невооруженным глазом. Наложения на миндалинах иногда появляются с первых дней болезни, иногда спустя 3—4 дня. При появлении наложений обычно отмечается более высокая температура, ухудшается общее состояние, возникают боли в горле. У большинства больных повышение температуры является первым симптомом болезни. Однако у 1/3 начальная температура бывает субфебрильной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгар заболевания температура обычно повышается до 38—40° «и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре, которая спустя нескольких дней повышается. Лихорадочный период длится от 1—2 дней до 2—3 недель и дольше. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Снижение температуры обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни. Часто при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, но наиболее выраженным бывает увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади m. sternocleidomastoideus. Они становятся видными на глаз, при ощупывании сочные, плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Размер лимфатических узлов, варьирует от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее имеется отечность клетчатки. Максимального размера лимфатические узлы обычно достигают к концу первой недели, после чего они остаются увеличенными в течение нескольких дней и затем начинают постепенно уменьшаться. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Важно подчеркнуть, что увеличение размеров заднешейных и даже тонзиллярных лимфатических узлов на шее не идет параллельно степени поражения зева. Нередко можно наблюдать значительное увеличение заднешейных и регионарных — тонзиллярных лимфатических узлов при незначительной ангине, в других случаях и при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Увеличение других групп лимфатических узлов (затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные) редко бывает значительным. Их размеры не превышают 1—2 см. Полиадения — важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфаденоидной ткани в ответ на генерализацию вируса. Возможно при инфекционном мононуклеозе увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов. Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно. Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4—10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации иногда отмечается легкая болезненность. В большинстве случаев печень выступает из-под края ребер на 2—3 см, и только у 1/3 больных край печени пальпируется более чем на 3 см из-под реберной дуги. Иногда можно наблюдать небольшую желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого - начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение 3 месяцев от начала заболевания. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы. Увеличение размера селезенки при инфекционном мононуклеозе, по мнению большинства авторов, встречается в 70-95% случаев. Селезенка увеличивается параллельно увеличению печени, нередко опережая ее. Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. Селезенка увеличивается обычно постепенно, достигая максимума через несколько дней (на 4—10-й день от начала заболевания и в более поздние сроки). Сокращение и полная нормализация размеров селезенки наступают в более ранние сроки, чем печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется. Диагностика Изменения со стороны крови. Инфекционный мононуклеоз сопровождается обычно лейкоцитозом (до 15000—30000, иногда и выше), лимфоцитозом, умеренно ускоренной СОЭ (до 20—30 мм в час). Однако в ряде случаев заболевание может протекать и с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Иногда в начале болезни отмечается небольшой сдвиг формулы крови влево, главным образом за счет появления юных форм и увеличения количества палочкоядерных клеток. Особенно большое значение для диагностики инфекционного мононуклеоза имеет обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров. Эти изменения отражают сущность болезни и ее наименование. Атипичные мононуклеары - одноядерные элементы крови - по своей морфологической картине представляют элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеотида. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название «широкоплазменные лимфоциты» и «монолимфоциты». В настоящее время большинством автором признано, что диагноз инфекционного мононуклеоза не может быть поставлен без учета гематологических изменений, характерных для этого заболевания. Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, не исключено, однако, появление их у некоторых больных и в более поздние сроки от начала заболевания (через 1-1,5 недели). У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 недель от начала болезни, у незначительного числа больных они исчезают быстрее - к концу первой - началу второй недели. Нередко они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и дольше. Выраженных изменений со стороны «красной крови» при инфекционном мононуклеозе обычно не отмечается. Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на таких типичных проявлениях болезни, как лихорадка, поражение носоглотки, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия зева, появление наложений на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), увеличение размеров печени и селезенки, отечность век и гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве, превышающем 10%, умеренно ускоренная СОЭ). В типичных случаях при наличии перечисленных выше симптомов диагностика инфекционного мононуклеоза не является сложной. Однако, учитывая, что в ряде случаев не все эти симптомы бывают одинаково хорошо выражены и что ряд других заболеваний (дифтерия, ангина, болезни крови и острые респираторные вирусные заболевания) могут сопровождаться появлением схожих с инфекционным мононуклеозом симптомов, необходимо во всех случаях клинический диагноз подтверждать результатами лабораторных исследований. Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. наиболее распространенными являются: реакция Пауля—Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты); реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля—Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой — эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной; реакция Гоффа и Бауэра — агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь) - реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин. реакция Ли-Дэвидсона — агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения. Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпштейна-Барра появляются лишь через 3—6 нед. от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпштейна—Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется. Критерии лабораторного подтверждения диагноза
ЛечениеБольных госпитализируют по клиническим показаниям. Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому. Необходимость постельного режима определяется выраженностью интоксикации. В случаях заболевания с проявлениями гепатита рекомендуют диету (стол №5). Специфическая терапия не разработана. Проводят дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. Антибиотики при отсутствии бактериальных осложнений не назначают. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отёком глотки и выраженным увеличением миндалин, назначают короткий курс лечения глюкокортикоидами (преднизолон внутрь в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в течение 3-4 дней). При выраженных в некротических изменениях в зеве назначают антибиотики, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначат при осложнениях пневмонией. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6—8 нед. после выписки из стационара. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. |