Юристы. Анкета ОK ключ. Информация о состоянии здоровья
 Скачать 120.21 Kb.
|
 Конфиденциальная информация о состоянии здоровья. Убедительно просим Вас предельно честно ответить на все ниже перечисленные вопросы! Пол Нd Муж. Нd Жен. Беременны ли вы? Нd Да Нd Нет Срок беременности: _______________________________ Если Вы дали утвердительный ответ на этот вопрос и срок беременности меньше 6 месяцев, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как принять решение участвовать в курсе и только после этого окончательно определились. Если срок беременности больше 6 месяцев, Вы не можете участвовать в курсе. Сколько часов вы спите? Нd меньше 6-ти Нd 6-7 Нd 8-9 Нd больше 9 Бывает ли у Вас бессонница? Нd Да Нd Нет Если «Да», то как часто? ___________________________ Проходили ли Вы ранее психологические тренинги? Нd Да Нd Нет Если «Да», то какие: ______________________________ ________________________________________________ Проходили ли Вы ранее или проходите в настоящий момент курс психотерапии? Нd Да Нd Нет Если «Да», то когда? ______________________________ Был ли Вам когда-нибудь диагностирован врачом нервный срыв? Нd Да Нd Нет Если «Да», то когда: ______________________________ Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим расстройством? Нd Да Нd Нет Если «Да», то когда: ______________________________ Назначали ли Вам когда-либо ранее, или же Вы принимаете в данный момент следующие препараты: а) нозепам, родедорм, фенозепам, седуксен, реланиум, сибазон, элениум. б) амитриптилин, мелипрамин, азафен, анафранил. в) аминазин, галоперидол, трифтазин, мажептил, тизерцин, триседин. г) фенобарбитал (люминал), гексомедин, бензонал, дифнин, финлепсин, конвулекс, клоназепан. Нd Да Нd Нет Если «Да», то какие? ________________________________________________ Есть ли у Вас какие-либо хронические заболевания или физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в тренинге? Нd Да Нd Нет Если «Да», то какие: ______________________________ ________________________________________________ Были ли Вы признаны ограниченно недееспособным (инвалидность)? Нd Да Нd Нет Если «Да», то какая: ______________________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. (разборчиво) дата подпись Внимание! Если Вы положительно ответили на вопросы 4,5,6 (то есть, в настоящий момент Вы проходите или же проходили курс психотерапии, либо были госпитализированы в прошлом), мы требуем, чтобы Вы обсудили с Вашим настоящим или бывшим психотерапевтом целесообразность Вашего участия в курсе сейчас. В случае, если у Вашего психотерапевта возникнут вопросы, он может обратиться в офис ТК «КЛЮЧ». Обращение к участнику. Основной курс является уникальным процессом, в котором участники могут честно разобраться с наиболее важными вопросами в своей жизни. Основной курс обращается ко всем сторонам человеческой личности – духовной, интеллектуальной, эмоциональной и физической. В структуру тренинга входит набор различных упражнений, которые позволяют Вам по-новому и конструктивно посмотреть на важные аспекты своей жизни. Основной Курс – это программа, в основе которой лежат личные результаты, ощущения и переживания. Ее цель - увеличение личной эффективности. Тренинг не является психотерапией или лечебным курсом. Тренер курса оставляет за собой право в любой момент курса удалить участника из тренинга. В таком случае полностью возвращается взнос. ПРАВИЛА ОСНОВНОГО КУРСА. Сохраняйте конфиденциальность и не рассказывайте о переживаниях других участников. Обратите внимание: тренинг не может гарантировать конфиденциальность. Приходите вовремя. Займите любое новое место к моменту окончания музыки. В начале каждого дня и по окончании каждого перерыва мы будем проигрывать короткий музыкальный отрывок продолжительностью приблизительно минуту. Тренинг начинается в 10.00 в пятницу, в 10.00 в субботу, в 10.00 в воскресенье. Заключительное занятие начинается в понедельник 19.00. Каждый день будет перерыв на обед продолжительностью приблизительно полтора-два часа. Остальные перерывы длятся двадцать-тридцать минут. Присутствие на всех днях и процессах тренинга обязательно. Не разговаривайте с соседями. Задавайте вопросы, разговаривайте, делитесь впечатлениями только с разрешения тренера или же в течение специально отведенного для этого времени, используя поднятую руку и микрофон. Курить, есть, пить, жевать резинку разрешается только за пределами аудитории, где проводится тренинг. Не разрешается во время всех дней тренинга и заключительного занятия употреблять алкоголь, наркотики, кальян и другие, не назначенные врачом препараты, влияющие на сознание. Вы несете ответственность за свое самочувствие и здоровье, что подразумевает достаточное питание и сон на протяжении всех дней тренинга и прием всех назначенных лекарств в соответствии с режимом лечения. Носите свою именную карточку на видном месте во время тренинга. Именная карточка сдается в конце каждого дня и перед перерывами на обед. В аудитории не разрешается пользоваться аудио- и видеозаписывающими устройствами, мобильными телефонами и вести записи в тетрадь во время процессов. 10. Заботься о бадди. Настоящим подтверждаю и заверяю, что я внимательно прочитал (а) информацию, содержащуюся в этой анкете, ответил(а) правдиво и полностью на все вопросы и беру на себя ответственность за мое участие в Основном курсе: ________________________________________________________________________________ Фамилия, имя подпись дата Задание. Это задание предназначено для того, чтобы поддержать Ваше обязательство участвовать в тренинге «Основной курс» на 100%. Опыт показывает, что люди, которые уделили время изучению возможностей и будущих результатов до начала тренинга, получили более полные ощущения во время самого тренинга и достигли более высоких результатов в своей жизни. У каждого из нас есть собственные уникальные жизненные цели. Существуют, однако, и такие сферы жизни, которые являются общими и важными для всех (они перечислены ниже). Первым шагом на пути к тому, чтобы мечта стала реальностью, является осознание конкретных целей; целей, которые требуют действий и не могут осуществиться сами по себе. Если же Вы уже определили цели, мы предлагаем выполнить это задание для того, чтобы уточнить их и/или поставить новые. В каждой из областей определите и запишите цели, которые Вы намерены достичь в этой области жизни, то, что сделает Вашу жизнь полнее и ярче (план-мечта на три года). Пишите, пожалуйста, как можно более конкретно (что, сколько, когда?) ПЛАН-МЕЧТА. План-мечта твоей жизни на ближайшие три года. Нужно представить, какие изменения в твоей жизни ты бы хотел увидеть через три года, что ты хочешь, чтобы в твоей жизни изменилось, произошло. Что нужно сделать. Нужно, отбросив все, если, вдруг, почему, зачем, помечтать, чего ты хотел, и представить что это все у тебя уже есть . И написать этов настоящем времени. Например, если прошло три года, мы встретились и на вопрос "Как дела"? Ты расскажешь: у меня ТАКАЯ-ТО семья, ТАКИЕ в ней отношения, меня ТАКАЯ работа. Вместо ТАКАЯ - подробно и конкретно описываете то, чего ты хочешь, чтобы было! Мечту-цель писать в позитивной формулировке! Семья/личная жизнь. Все писать от первого лица, через «Я» (у меня есть, ко мне, со мной, моё, для меня) и через свои ощущения (чувствую заботу, радость, драйв). Важно описывать в конкретных действиях (заботу, так как моя жена готовит мне ужин к моему приходу; муж спрашивает, как мои дела и помогает мне решить вопросы…) Мой доход составляет ******** конкретная цифра в руб., долл, или евро в месяц, неделю, год. Обязательно укажи статьи – депозит, заработная плата, сдача в аренду недвижимости и пр. Напиши, для чего тебе эти деньги; укажи статьи расходов - на себя, на семью, на развитие бизнеса, на благотворительность и т.д. Здоровье/физическое развитие: как ты видишь себя: рост, вес, мышцы, цвет, длина волос, цвет глаз, здоровье. Опиши процесс (действие), при котором проблемы, которые у тебя есть сейчас, невозможны; (например, если есть язва – очень люблю есть салат с перцем чили и отлично себя чувствую) Отношения с др.людьми: какие бы отношения тебе хотелось создавать с людьми: открытые, искренние, доверительные и т.д. Что важно: взаимопонимание, поддержка, доверие и т.д. Ну и так далее о себе в других пунктах. В последнем пункте описываете себя: каким тебе надо быть, чтобы у тебя сложилась именно такая жизнь, как ты мечтаешь. Какие качества, ты считаешь, тебе нужно в себе еще развивать. Если тебе не хватает места, бери чистый лист и продолжи писать. Не ограничивай себя предложенным количеством строчек. Удачи ! ! ! АНКЕТА «ОСНОВНОГО КУРСА». Имя, фамилия: ____________________________________________________________________________________ Семья/личная жизнь: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Работа/карьера/развитие/обучение: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Деньги/финансы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Здоровье/физическое развитие: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отношения с важными для меня людьми: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Открытия/творчество/хобби и прочее: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Путешествия/отдых: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Каким мне важно быть для достижения этих целей? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  |