уирс по хирургии торакальной. Инородные тела желудочнокишечного тракта у детей
 Скачать 107.8 Kb.
|
|
ФГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра детской хирургии Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Цап Наталья Александровна Учебно-исследовательская работа на тему: «Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей» Исполнитель: Смирнова Е.А. ОП-502 Екатеринбург 2021 Оглавление Актуальность У детей сравнительно часто в желудочнокишечный тракт попадают различные инородные тела. В большинстве случаев инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако могут задерживаться, фиксироваться, перфорировать стенку органа. В ряде случаев диагностика инородных тел представляет определенные трудности, что нередко приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению. Несвоевременное распознавание инородных тел вызывает в мягких тканях и органах брюшной и грудной полостей воспалительные процессы и последующее образование инфильтратов, их нагноение, миграцию, кровотечение, непроходимость кишечника, перфорацию полых органов, служащих причиной медиастинита, перитонита, забрюшинных и других флегмон. Все это приводит к временной либо к стойкой утрате трудоспособности и даже летальному исходу. По сводным данным уровень локализации инородных тел в ЖКТ примерно таков: пищевод – 68,4 %, желудок – 18,9 %, тонкая кишка – 7,1 %, толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2,6 %. Пищевод является наиболее распространенным местом, в связи с чем и остановимся подробней на инородных телах пищевода. Инородные тела пищевода – это задержавшиеся в нем тела, куски пищи или предметы, не используемые в пищу, попадающие в пищевод при проглатывании ребенком. Классификация Тип: ИИТ - инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики): · ХАИТ - химически активные инородные тела (батарейки); · ФАИТ - физически активные инородные тела (магниты); · МАИТ - механически активные инородные тела (иголки); · ИТКВ - инородные тела с комбинированным воздействием (безоары). По локализации: · пищевод; По R-контрастности: · рентгеноконтрастные; · нерентгеноконтрастные. По количеству: · единичные; · множественные. По динамике продвижения: · мигрирующие; · свободнолежащие; · фиксированные. Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирующие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической патологии в пищеводе достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости. Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от резцов на 10 уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки, второе – 23–24 см от края зубов на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье – 37–40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.  Рис. 1 Физиологические сужения пищевода: а – I физиологическое сужение; б – II физиологическое сужение; в – III физиологическое сужение. Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эластичности стенок, возраста, конституции больного, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках. Вследствие этих анатомических особенностей инородные тела чаще всего находятся на уровне первого физиологического сужения – в 68 % случаев, между первым и вторым – в 21 %, на уровне второго – в 3,5 %, ниже второго – 7,5 % наблюдений. Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он в большей или в меньшей степени травмирует слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-патогенной и патогенной микрофлоры. При перфорации пищевода создаются условия для распространения процесса за его пределы. Если перфорация произошла в шейном отделе, то воспалительный процесс носит характер периэзофагита, затем абсцесса, разлитой флегмоны шеи, вплоть до прорыва гнойников в средостение. Нередко медиастинит осложняется эмпиемой плевры, гнойным перикардитом и даже перитонитом. Рыхлость клетчатки средостения, обильное крово- и лимфоснабжение предрасполагают к быстрому распространению инфекции без тенденции к отграничению. На фоне выраженного эндотоксикоза прогрессирует полиорганная недостаточность, что приводит к летальному исходу. Полная обтурация просвета пищевода (при наличии органических сужений) способствует выраженным водно-электролитным нарушениям, образуются пролежни, присоединяется вторичная инфекция. Без принятия срочных радикальных мер прогноз течения заболевания угрожающий. Клиническая картина Признаки присутствия инородных тел пищевода бывают первичными, вызванными самим предметом, и вторичными, обусловленными соответствующими осложнениями. Клиническая картина зависит от формы, величины, давности и уровня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеденной пищей – так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При развитии эзофагита боли носят постоянный характер. Болевой синдром: · наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода; · боль может носить постоянный или переменный характер. Постоянная боль – внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением. Переменная боль – при вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения могут быть: · локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве); · разлитыми; · иррадиирующими. Болевые ощущения могут отсутствовать при гладкостенных округлых инородных телах. При внедрении инородных тел в области бифуркации трахеи боль локализуются ретростернально, в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков. Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Жалобы на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок Колющие боли в области шеи и верхней части грудной клетки могут возникать и сохраняться в течение 1-2 дней при скарификации и осаднении слизистой глотки и пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок. Это объясняет то, что у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается. При инородных телах пищевода характерны симптомы: а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода; б) Шметлера – боль при надавливании на гортань; в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах. К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптоматика – триада Киллиани: а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня; б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща; в) резкое повышение температуры, озноб. Четкое понимание клинической картины присутствия инородных тел в пищеводе и их осложнения в сочетании с дополнительными методами обследования значительно облегчает диагностику. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагностика Современная диагностика инородных тел пищевода основана на изучении жалоб больных, анализе данных результатов клинико-лабораторных, рентгенологического и эндоскопического методов. Причем последний метод диагностики является основным. Правильное и своевременное выявление инородного тела играет решающую роль в определении тактики ведения больных и в профилактике возможных осложнений. При изучении жалоб особое внимание следует обращать на характер и локализацию болей, ощущение наличия инородного тела. Отмечен факт, что жалоб нет у 6 – 41,2 % пострадавших. В то же время при отсутствии тела в глотке и пищеводе жалобы имеются у 80 – 95,5 % пациентов. Поэтому жалобы и анамнез заболевания не являются критериями, позволяющими достоверно установить наличие или отсутствие инородных тел в пищеводе. На данном этапе диагностики имеют значение изучение жалоб, характер инородного тела и предварительных манипуляций, проводимых для пациента по извлечению и проталкиванию предмета, также предыдущей помощи медицинским персоналом. Чтобы исключить наличие инородных тел в глотке, устье пищевода или грушевидных синусах, необходим осмотр ЛОР-врача. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки возможно выявить рентгеноконтрастное инородное тело в грудном отделе пищевода, а также рентгенологические симптомы некоторых осложнений. При осложнении нативная рентгенография позволяет выявить симптомы: а) Минерода – воздух в околопищеводном пространстве или перфорация шейного отдела при параэзофагите; б) Штусса – расширение ретротрахеальной щели при воспалении; в) «воздушной стрелки» – просветление с четкими ровными контурами на боковых рентгенограммах шеи. Специальные методы: а) бесконтрастная рентгенография шейного отдела пищевода (рентгенконтрастные инородные тела, симптом «воздушной стрелки» при смещении б) хрящевого скелета гортани кпереди); в) рентгенологическое исследование с жидким барием, водорастворимым контрастным веществом и густой бариевой взвесью (при подозрении на наличие осложнения, симптом «стоп-контраст» при обтурации пищевода инородным телом, оседание контраста на инородном теле). Основным методом диагностики инородных тел пищевода является эзофагоскопия, которая в большинстве наблюдений переходит из диагностической манипуляции в лечебную. Оправдана тактика выполнения эзофагоскопии всем больным с инородными телами пищевода или с обоснованным на то подозрением. С целью диагностики, за редким исключением, применяют гибкие эндоскопы. Ригидные бронхо-эзофагоскопы целесообразно использовать в случае перфорации стенки пищевода или подозрения на нее, чтобы избежать нагнетания воздуха в средостение при исследовании, а также при вклинении инородного тела в просвет пищевода и невозможности извлечь крупные инородные тела фиброэндоскопом. Фиброэндоскопия производится под местным обезболиванием. Ригидная эзофагоскопия и эндоскопия детского возраста под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). На качество эндоскопической диагностики влияют техническое состояние и конструктивные особенности эндоскопа и квалификация врача-эндоскописта. Удаление инородного тела пищевода у ребенка • Инородное тело с неровными краями (не батарейка): а) При локализации у нижнего сфинктера пищевода допустимо наблюдение до самопроизвольного прохождения инородного тела с контрольной рентгенографией через 24 часа после события б) При расположении у верхнего отверстия грудной клетки или в среднем отделе пищевода под общим наркозом выполняют жесткую или гибкую эзофагоскопию (для защиты дыхательных путей) • Острое инородное тело: а) Жесткая эзофагоскопия с удалением инородного тела. Острый угол по возможности направить внутрь эзофагоскопа для предотвращения травмы слизистой оболочки • Щелочные галетные батарейки: а) Благодаря форме батарейка и монета обычно легко определяются по рентгенограмме грудной клетки, при этом батарейку отличает «кольцо» по краям. б) Показания для срочного удаления — Любая батарейка в пищеводе: — Батарейки более 15 мм в желудке — Батарейки менее 15 мм в желудке, не вышедшие через 48 часов или вызвавшие симптомы (боль в животе, тошнота, рвота или лихорадка) • Особенности проведения эзофагоскопии: а) Эзофагоскопия с целью удаления инородного тела всегда должна проводиться под наркозом с целью защиты дыхательных путей б) Во время проведения обязательно иметь наготове набор для детской бронхоскопии, т.к. всегда есть риск попадания инородного тела в дыхательные пути в) После удаления эзофагоскоп вводится повторно для диагностики повреждений и исключения наличия других предметов г) При значительном отеке в месте поражения определяется необходимость назначения кортикостероидов и профилактической антибиотикотерапии. Первая помощь Если застрявший в пищеводе предмет блокирует дыхательные пути, то при оказании помощи рекомендуется использовать тактику, называемую "пять плюс пять": Пострадавшему наносят пять резких ударов основанием ладони между лопатками. После этого выполняют пять поддиафрагмальных толчков (прием Геймлиха). Далее продолжают чередовать пять ударов по спине с пятью поддиафрагмальными толчками до тех пор, пока блокирующий дыхательные пути предмет не сдвинется с места. Проведение поддиафрагмальных толчков (прием Геймлиха): Станьте позади пострадавшего. Обхватите его вокруг талии. Слегка наклоните его вперед. Сожмите одну руку в кулак. Расположите его чуть выше пупка пострадавшего. Захватите сжатый кулак другой рукой. Быстрым направленным вверх движением с силой надавите на живот, как бы пытаясь приподнять пострадавшего. Выполните серию из пяти поддиафрагмальных толчков (при необходимости). Если инородное тело, вызвавшее удушье, не сдвинулось с места, повторите весь цикл ("пять плюс пять"). |