ОНМК 2020 Масютина. Инсульт
 Скачать 2.79 Mb.
|
ИНСУЛЬТИНСУЛЬТ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ В России ежегодно переносят инсульт более 450 ООО человек. Инсульт представляет собой самое тяжелое осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Смертность от мозговых инсультов в высокоразвитых странах находится в числе первых трех причин в структуре общей летальности, а в отдельные годы смертность от инсульта превышает смертность от инфаркта миокарда. В острый период инсульта, составляющий в среднем 21 сутки, с момента его развития, летальность достигает 35 %. В течение года погибает ещё до15 % из выживших пациентов. Показатели смертности от инсульта в России одни из самых высоких в мире (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007 г; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001 г.). В высокоразвитых экономических странах почти четверть стационарных больных с инсультом приходится на лиц моложе 45 лет (Е.Ю. Радоуцкая, 2005 г.). Инвалидизация от инсульта занимает первое место среди причин первичной инвалидизации, достигая, по данным разных авторов до 40 %. Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе после перенесенного острого нарушения кровообращения, еще 20% не могут самостоятельно ходить, а 31% больных нуждаются в посторонней помощи. Среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Клинические формы острых нарушений мозгового кровообращенияПреходящие формы нарушения мозгового кровообращения – острое развитие общемозговых и/или очаговых неврологических синдромов с последующим их регрессом в течение 24 часов. Виды ПНМК: обмороки, кризы, ПНМК в каротидном бассейне, ПНМК в вертебробазилярном бассейне, острая гипертоническая энцефалопатия (ОГ) ОбморокиГемодинамические кризыПредвестником инсульта является гемодинамический криз, острое нарушение системной или регионарной гемодинамики, приводящее к повреждению зависимых органов (мозг, сердце, почки). Виды гемодинамических кризов: Гипертонический (30%) Аритмический (24%) Обтурационный (16%) Гемореологический (10%) Гипотонический (8%) Ангиодистонический (6%) Коронарный (4%) Нейроэндокринный (2%) Связь гемодинамических кризов с формой нарушения мозгового кровообращенияГипертонический Аритмический Обтурационный Гемореологический Гипотонический Ангиодистонический Коронарный Нейроэндокринный Лакунарный, гемодинамический, геморрагический, ОГЭ Кардиоэмболический, гемодинамический Атеротромботический, Гемореологической гемоокклюзии, атеротромботический, геморрагический Гемодинамический Гемодинамический Кардиоэмболический, гемодинамический Лакунарный, атеротромботический, гемодинамический, геморрагический, ОГЭ Мозговой инсультКлинический синдром, с быстрым началом, локальным (или глобальным как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 часов (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой Виды инсультаИшемический Геморрагический Венозный Малый Что делать?Больному требуется максимально быстрая и патогенетически обоснованная помощь в период «терапевтического окна», срочная госпитализация не позднее 3-х часов от появления клинических признаков цереброваскулярной патологии Ограничения для госпитализацииОтносительными ограничениями для госпитализации являются: терминальная кома терминальная стадия онкологических, других хронических заболеваний деменция в анамнезе, с выраженной инвалидизацией, до развития инсульта Алгоритм FAST для распознания симптомов инсульта не специалистамиF – face (лицо) – слабость мышц или чувство онемения A – Arm (рука и/или нога) – слабость или чувство онемения S – Speech (речь) – нарушение речи T – Time (время) – необходимость срочного вызова «скорой помощи» Постановка диагнозаОграничение ОНМК от других острых состояний, связанных с поражением мозга Определение характера ОНМК (ишемический, геморрагический, венозный инсульт) Определение подтипа инсульта Определение локализации, бассейна мозгового сосуда Патологические состояния, требующие проведения дифференциального диагноза с ОНМКЭпилептические припадки Токсические и метаболические энцефалопатии Субдуральные гематомы Опухоли головного мозга Обмороки Мигрень Доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Миньера Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсульта
Обязательная госпитализацияНарушение сознания, высокий риск аспирации, судороги, гипертермия, брадипноэ (менее 12 в мин.), тахипноэ (более 35 в мин.), негативные изменения на ЭКГ, гипогликемия, выраженный неврологический дефицит ОНМК и артериальная гипертензияУвеличение АД на каждые 10 мм.рт.ст. (выше 180 мм.рт.ст.) ассоциируется с риском нарастания неврологического дефицита, худшим прогнозом восстановления утраченных функций, плохим исходам Снижать АД не следует на догоспитальном этапе, если оно не превышает 200/110 мм.рт.ст.(врачи скорой помощи в 67% случаев придерживаются агрессивной тактики при подъеме АД до 159/90 мм.рт.ст.) При наличии высокого и умеренно повышенного АД в течении первых 3-х суток следует воздерживаться от назначения антигипертензивной терапии Рутинное снижение АД при инсульте не допустимо Нормальное АД (САД менее 140, ДАД – менее 90 мм.рт.ст.) в первые сутки инсульта имеет худший прогноз в отношении смертности и инвалидности Антигипертензионная терапия при стойком повышении АД (АГ 3 степени) проводится с первых суток, при высоком нормальном АД и АГ 1-2 степени – со второй недели инсульта (по окончании острейшей фазы). При выраженном повышении АД (более 200/110 мм.рт.ст.) назначаются гипотензивные препараты короткого действия. Целевой уровень САД в острейшем периоде инсульта - 160-180 мм.рт.ст. У больных с АГ в анамнезе в острейший период инсульта АД поддерживают в диапазоне 160-180/80-100 мм.рт.ст. При более высоких показателях АД снижают не более чем на 15% от исходного. При снижении АД менее 15% выявляется тенденция к лучшему восстановлению неврологического дефицита. Значимое снижение АД (более 20%), на догоспитальном этапе, ухудшает ранний исход инсульта Подтипы ишемического инсульта:Атеротромботический – 34% Кардиоэмболический – 22% Гемодинамический – 15% Лакунарный – 22% Гемореологической микроокклюзии – 7% Эмболический инсультВнезапное начало Максимальный неврологический дефицит Изменение уровня сознания Относительно быстрый регресс общемозговых симптомов Головная боль, рвота Подъем артериального давления Судороги Наличие кардиальных симптомов Системные эмболии в анамнезе Преимущественное поражение задних отделов мозга Территориально кортикальные и субкортикальные инфаркты Множественные инфаркты Эмболический инсультТандемная артериальная патология Реканализация артерий в динамике (УЗДГ, МРТ-АГ, ангиография) Микроэмболические сигналы при УЗДГ ЭКГ – нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия) ЭХО-КГ – наличие источника эмболии, вегетаций Дуплексное сканирование – нестабильная атеросклеротическая бляшка Церебральный венозный тромбозГоловная боль Фокальный неврологический дефицит Парциальные эпилептические припадки Внутричерепная гипертензия (отек дисков зрительных нервов) Неспецифическая энцефалопатия Субфебрилитет КТ/МРТ – геморрагические инфаркты Зоны ишемииТерапевтическое окно0 10 20 30 Церебральное кровообращение ml/100 g/min Время от начала инсульта Пенумбра Инфаркт 5 h 15 min 31 h В острейшем периоде инсульта проводится:Коррекция дыхания, сердечного ритма, АД Реперфузионная терапия Реопозитивная терапия Энергосберегающая терапия Нейропротекторная терапия ТромболизисСнижение на догоспитальном этапе умеренного повышенного АД (160/100 – 200/110 мм.рт.ст.) приводит к худшему восстановлению больных к концу острого периода инсульта Препараты выбора: кандесартан 4 мг в первые сутки, затем 8-16 мг в сутки; эпросартан – 600 мг в сутки; эналаприл – 5-10-20 мг в сутки; каптоприл – 6,25-12,5 мг в сутки. При парентеральном назначении препараты вводятся в/в капельно на протяжении 1-1,5 часов Оптимальным методом контроля за АД является круглосуточное его мониторирование! Антиагрегационная (антитромботическая) терапияАспирин 160-325 мг/сут в течение 48 часов с момента начала инсульта Варфарин (солевой уровень МНО 2,0-3,0) при кардиоэмболическом инсульте Не рекомендуется раннее применение гепарина, низкомолекулярных гепаринов, гепариноидов в терапевтических дозах Трентал, вазонит, кавинтон при отсутствии кардиальной патологии Последовательность назначения препаратов с нейрометаболической активностьюОстрейшая фаза инсульта (1-5 сутки)- нейротрофические средства: глицин, сернокислая магнезия, семакс, церебролизин, глиатилин, цераксон Подострый период (5-14 сутки) – после стабилизации витальных функций и купирования адренергических реакций: ноотропы (пирацетам и другие) Период раннего восстановления (восстановление ауторегуляции церебрального кровотока) – препараты смешанного действия (кавинтон) Первичная нейропротекцияСернокислая магнезия 10 мл 25% раствор в/в медленно в течении 30 минут на 0,9% растворе хлорида натрия Глицин сублингвально или трансбукально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг в размельченном виде) Семакс 1% раствор по 3 капли в каждый носовой ход Мексидол 5% раствор 200 мг (4 мл) 1-2 раза 10-14 дней, затеи таблетки по 125 мг 2-3 раза в день 4-6 недель Вторичная нейропротекцияПирацетам, ноотропил, луцетам (2,4-4,8 г/сут) Актовегин (800-1000 мг/сут) Церебролизин (10-20-30 мл/сут) Глиатилин, Церепро (1000-2000 мг/сут) Цераксон (цитиколин) (1000-2000 мг/сут) Кортексин (20 мг/сут в/м) Вторичная нейропротекцияБерлитион (600-1200 мг/сут) Цитофлавин (10 мл/сут) Мафусол (400 мл/сут) Мексикор (1-3 мг/кг 3 раза в сутки) Амантадин сульфат (500 мл 2 флакона 400 мг/сут в первые 3 дня, с 4-х суток через зонд – 4-10 дней по 2 таблетки 200 мг 2 раза в день) Перфторан (1,5-2 мл/кг) ГлиатилинDWI Объем: 62 см3 T2 Объем: 17 см3 Исходно 12 недель Цитиколин 2000 мг/сутки в течение 6 недель Warach S, et al. Ann Neurol 2000 *Лечение острого ишемического инсульта: Роль цитиколина Области применения цераксонаИшемический инсульт Геморрагический инсульт Гипоксия мозга Хроническая ишемия мозга (ДЭ) ЧМТ Интоксикации (алкоголь, кокаин) Когнитивные нарушения (УКН, деменция сосудистого генеза) Болезнь Паркинсона Болезнь Альцгеймера Оптиконейропатия (глаукоматозная и другие) Ретинопатии Оптимальные варианты комбинированной терапииТканевой активатор плазминогена – цераксон Урокиназа – цераксон Цераксон – актовегин Цераксон – антиагреганты Цераксон – нимодипин (нимотоп) Цераксон - леводопа Актовегин Цераксон Принцип «Мерлин Монро»Перед тем как отправится на вечеринку нельзя ли еще что-нибудь с себя снять ПолипрагмазияНаблюдается у 50-60% моложе 65лет, у 73% - старше 65 лет Прием 5 препаратов увеличивает частоту лекарственных взаимодействий до 50% Не рекомендуется использовать! Кавинтон (винпоцетин) при патологии сердца, сахарном диабете Пирацетам – ухудшает течение стенокардии Центральные миорелаксанты (мидокалм, баклофен) – усиливает гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов ПолипрагмазияНе рекомендуется использовать! Амитриптиллин – усиливает гипотензивный эффект, кардиотоксическое действие НПВС – ослабляют гипотензивный эффект, риск артериальной гипертензии, ИБС, инсульта Галидор, но-шпа, папаверин, ксантинол-никотинат – вызывает тахикардию, синдром обкрадывания Эуфиллин – нельзя применять при тахикардии, ИБС, аритмии Нифидипин, коринфар, нимодипин букально, под язык – выраженный гипотензивный эффект Дексаметазон, кортикостероиды, лазикс – в связи с отсутствием эффекта, побочным действием Хлорид натрия 0,45% раствор, глюкоза 5% раствор – риск развития, нарастание отека мозга Формы водно-электролитных нарушенийЦентральный сольтеряющий синдром ( cerebral salt wasting,CSW) Cиндром неадекватной секреции антидиуретического гормона (syndrome of inappropriate antidiuretic hormo-ne, SIADH) Синдром несахарного диабета Синдром гиперволемической гипернатриемии Синдром гипернатриемической гиперосмолярности (неблагоприятный прогноз при уровне натрия выше 155 ммоль/л, осмолярности плазмы свыше 297 мосмоль/л) Уход за больными с инсультомПовороты с боку на бое каждые 2 часа Укладка в позу бега Протирание тела каждые 8 часов Регулярное опорожнение мочевого пузыря Туалет, промывание теплым настоем 5% раствора ромашки рото- и носоглотки каждые 2-4 часа Очистительные клизмы (не реже чем, через день) Уход за больными с инсультомКонтроль за глотанием и питанием (нарушение глотания жидкой, твердой пищи, воды, слюны, снижение кошлевого рефлекса – госпитализация в стационар) Проведение пассивной гимнастики и массажа рук Введение адекватного объема жидкости (30-35 мл на кг/сут) Дыхательная гимнастика Ранняя вертикализация Исходы инсультаЦентральные парезы и параличи Нарушения чувствительности Нарушения равновесия и падения Нарушения речи Судорожные приступы Экстрапирамидные расстройства Контрактуры, синдром «болевого плеча» Степень инвалидизацииГемипарез/гемиплегия в остром периоде у 73% выживших, через год – у 37% Афазия соответственно – 36% и 20% Дизартрия – у 48% и 16% Дисфагия – у 13% и 4% Синдром «болевого плеча» в первые 4-5 недель Остаются инвалидами 25-30% Возвращаются к трудовой деятельности – не более 10-12% Епифанов В.А, Епифанов А.В., 2013 Геморрагический инсультТечениеОстрое Подострое Стертое На симптомообразование влияют: -этиология, -локализация, -интенсивность кровотечения, -количество излившейся крови, -вазоспазм Дифференциальный диагнозМенингиты Шейный радикулит Мигрень Опухоль Острая гипертензивная энцефалопатия Эклампсия Методы диагностикиКТ/МРТ КТ/МРТ-ангиография Церебральная ангиография УЗДГ (линейная скорость кровотока) Ликвородиагностика КТ-признакиПовышение плотности от 50 до 90 единиц Гиперденсивность, перифокальный отек, (феномен «тающего» кусочка сахара») Поперечное смещение мозга (масс-эффект) Окклюзионная гидроцефалия Гиперденсивность цистерн мозга, субарахноидальных щелей Наличие горизонтального уровня жидкости в заднем роге бокового желудочка Кольцевидный тип накопления контраста в зоне неоангиогенеза Классификация гематомПо месту развития: В полушария большого мозга – 94-96% В полушариях мозжечка – 3-5% В стволе мозга (варолиев мост) – 1-2% В первые часы излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается смещением отдельных участков мозга. При этом размеры гематомы намного превышают объем разрушенного вещества мозга. Классификация гематомПо расположению к внутренней капсуле различают: Латеральные – располагаются кнаружи от внутренней капсулы (в области скорлупы, распространяются в семиовальный центр и к коре островка). Медиальные – в области зрительного бугра и подбугорья. Лобарные (субкортикальные)-кора больших полушарий, не распространяются за пределы одной доли мозга. Смешанные – захватывают подкорковые ганглии, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, скорлупу, ограду и распространяются в белое вещество. Субарахноидальное кровоизлияниеОбщемозговые симптомы Менингеальные симптомы Поражение ЧМН Горметония Генерализованные эпилептические припадки Атипичные вариантыМигренеподобный – 6% Ложновоспалительный - 6% Ложногипертонический – 2% Ложнорадикулярный – 2% Ложнопсихотический – 2% Псевдоопухолевый – 1% (крупная аневризма, субдуральная гематома) Осложнения субарахноидального кровоизлиянияВазоспазм (2-15 день) Гиповолемия Гипонатриемия Судороги (ранние, поздние), горметания Внутричерепная гипертензия Томпанада Гематома Обструктивная гидроцефалия Отек легких Цереброкардиальный синдром Инфаркт мозга «Химический менингит» (асептический менингит) Стрессовые язвы Рецидив кровоизлияния Вторичный стволовой синдром ЛечениеРеспираторная поддержка при нарушении сознания по шкале ком Глазго (9 баллов и менее) Интубация трахеи, ИВЛ Введение коротко действующих миорелаксантов, седативных препаратов (пропофол, опиоиды, бензодиазепины) для предупреждения эпизодов несинхронности пациента с респиратором Избегать гипервентиляции Лечение артериальной гипертензии: в/в, в/м клофелин 0,5-1 мл, катапресан 0,15 мг под язык, коринфар 10 мг (избегать сублингвального приема нифедипина), копатен – 25 мг, каптоприл – 6,25-12,5 мг, в дальнейшем ингибиторы АПФ, антогонитсты кальция per os или через назогастральный зонд АД поддерживать ниже 160-170 мм. рт. ст., при САК – 130-160 мм. рт. ст. Туалет ротоносоглотки каждые 2-4 часа ЛечениеКупирование психомоторного возбуждения: дроперидол в/в, в/м 1-2 мл 0,25% раствора, диазепам – 10 мг, хлорпромазин – 25 мг, per os 3-4 раза в день. Купирование судорог – диазепам (седуксен) в/в, депакин в/в, мидазолам, дормикум 0,2-0,4 мг/кг/в/в, люминал, дифенин, финлепсин через зонд, тиопентал натрия (250-300 мг в/в), гексенал 6-8 мг/кг, пропафол. Энтеральное питание. В/в инфузии физраствора (не вводить 5% глюкозу, 20% раствор альбумина). Лечение отека мозгаПриподнятое положение головы – 30-40° Глицерол (глицерин) внутрь 1 г/кг каждые 4-6 часов Маннитол 0,25-0,5-1 г/кг в течении 20 минут через 4-6 часов повторить при необходимости Гипервентиляция – периодически по показаниям 3% раствор натрий хлора 5х100 мл Тиопентал в/в перед оперативным вмешательством Не назначать: лазикс, кортикостероиды!!! Гемостатическая терапияДицинон 12,5% по 2 мл 4 раза в сутки в/в или в/м Рекомбинантный фактор VIIа – НОВОСЕВАН (вызывает локальный гемостаз, стимулирует агрегацию тромбоцитов – 40-80-160 мкг/кг в течении первых 3-х часов) Свежезамороженная плазма Не вошли в протокол лечения: викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота (не эффективны). Возможно применение: контрикал 20000 ед/сут в/в капельно 3 раза в сутки, трасилол 100000 ед/сут, аскорбиновая кислота 5% раствор 10 мл 3 раза в сутки Диагностика вазоспазмаУЗДГ – линейная скорость кровотока в норме, 75-90 см/сек, 120 см/сек – сужение просвета сосудов 200 см/сек – развитие неврологических расстройств Более 320 см/сек – неблагоприятный исход Лечение вазоспазмаНимотоп 60 мг (2 таблетки) каждые 4 часа в течении 4-х недель или инфузии его в первые 2 часа 2 мг в/в капельно, при хорошей переносимости 2 мг в час, в течении 3-4 часов, 10-14 дней. Удаление субарахноидальной крови (извлечение ликвора) 3H (Triple) - терапия (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемоделюция) Коррекция дыхательного и метаболического ацидозаТрометамол (максимальная доза 1,5 г/кг, 1-2 л/сут) в/в капельно 5-10 минут 25-50% расчетной дозы, через 1 час расчет кислотно-основного состояния крови (норма рHа 7,35-7,42), скорость инфузии 5-10 мл/кг/час (500 мл/час), повторно не ранее 48-72 часов Контроль: мониторинг ЭКГ, уровня калия в сыворотке крови Лечение (продолжение)* Нейропртекторная терапия: цитиколин, цераксон 2000 мг в/в 5-10 дней При рвоте – церукал per os или в/в Обезболивающая терапия – ксефокам, опиоиды Очистительные клизмы (гипертонические) через день Опорожнение мочевого пузыря При повышенном риске тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии – гепарин 5000 МЕ 2-3 раза в сутки Профилактическая антибиотикотерапия не проводится! Профилактика стрессовых язв Блокаторы H2-рецепторов гистамина, ранитидин 150 мг в/в или 300 мг 1 раз в сутки на ночь, фамотидин – 40 мг на ночь, блокаторы протонного насоса – омепразол, эзомепразол 40 мг/сутки per os или через зонд Контролок (пантопразил) Ингибитор протонной помпы40 мг в/в раз в сутки, 3 дня (малая доза) 40 мг с последующим непрерывным введением (8 мг/час), 3 дня (большая доза) 80 мг в/в, болюсно, затем капельно (8 мг/час) 3 дня Преимущества: высокая эффективность – 90%, уменьшение риска оперативного вмешательства в 4 раза, риска повторного ЖК кровотечения (в 3 раза), смертности (в 2 раза) Самый низкий потенциал лекарственного взаимодействия Самое длительное угнетение кислотной продукции Не увеличивает риск развития нозокомиальной пневмонии НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВОСубтотальное удаление острых гипер- тензивных внутримозговых гематом Триветрикулостомия Тотальное удаление гематомы из полости III желудочка ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯПункционно-аспирационный метод При полной интравентрикулярной блокаде – пункционно-аспирационный метод в сочетании с наружным дренированием «В неврологии много неизлечимых болезней, но болезней, которые нельзя было бы лечить – нет» Лорд Волтон Берегите себя и друг друга! |