3637 нарушение мозгового кровообращения. Острый период ишемического инсульта. Цель терапии
 Скачать 365.05 Kb.
|
|
36-37) НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ••• Острый период ишемического инсульта. Цель терапии: - стабилизация метаболизма, поддержание оксигенации - нормализация микроциркуляции, поддержание перфузии - нейромедиаторная поддержка Базисная терапия инсульта: - мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, температура, сахар) - коррекция гемодинамики, дыхания, электролитного обмена, сахара, ВЧД - нутритивная поддержка и борьба с осложнениями. Реперфузионная терапия: - алтеплаза в течение первых трёх часов от начала инсульта (0,9 мг на 1 кг.) 10% сразу болюсно, остальное в/в капельно за час - нельзя, если позднее 3 часов - нельзя при признаках кровоизлияния - уровень АД выше 185 / 105 - возможно внутриартериальная тромболитическая терапия под контролем ангиографии - её можно в первые 6 часов и доза меньше - Назначение аспирина 100-300 мг в сутки (снижает летальность на 11%) - Гематокрит держать на цифрах нормы Нейропротекторы - возможность реканализации за 6 часов - уменьшение размеров повреждения - защита от реперфузионного повреждения Цитофлавин – янтарная кислота и рибоксин + витамины В2 и РР (естественные метаболиты) - регулирует ОВР, снижает ПОЛ, является антигипоксантом, активирует синтез белка - антагонист НМДА-рецепторов, усиливает трофотропные системы. - Назначают в первые 12 часов; в/в капельно 2 раза в сутки - 10 мл на 200 мл ФР/глюкозы (менее 60 кг тело); 20 мл на 400 мл ФР/глюкозы (выше 60 кг тело) Мексидол – нормализация фермента цитохромоксигеназы. Повышает резистентность к гипоксии. Улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологию. - уменьшает окислительный стресс, ограничивает зону ишемии - обладает п/судорожным и транквилизационным действием - в/в медленно или капельно 200-400 мг на ФР, каждые 4-6 часов в течение 10 дней. Цераксон – предшественник лецитина, компонента всех клеточных мембран. - назначется в дозировке 1-2 г в сутки Коррекция АД – при АД выше 200/110: каптоприл до 25 мг; эналаприл 1,25 мг. - поддержание натрия в плазме 135-145 ммоль/л - магния сульфат – п/судорожные и гипотензивный эффект - индометацин: 30 мг болюс, затем 30 мг/ч в/в. - кавинтон: 10-20 мг на 500 мл ФР - гепарин: по 3-4.000 ЕД каждые 6 часов - клексан (эноксапарин) Ранняя реабилитация пациента. ••• Острый период геморрагического инсульта. - при латеральных гематомах и кровоизлиянии в мозжечок – хирургически. - операции лучше всего проводить в течение первых 3 суток (сосудистый спазм и ишемия) Дицинон – нормализация проницаемости сосудов (12,5% - 4 мл в/м) Нейропротекторы. • Цитофлавин – в/в капельно, 2 раза в сутки, в течение 10 дней (схема разведения та же). • Цераксон – предшественник лецитина 1-2 г/сут • Мексидол – в/в медленно за 10 минут, 200-400 мг на ФР, каждые 4-6 ч в течение 10 дней. • Магния сульфат и индометацин. • Контрикал – 20-30.000 ЕД, затем 10.000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней. • Нимотоп – блокатор кальциевых каналов 1 мг/ч первые 2 часа, затем 2 мг/ч 5-6 суток - для профилактики сосудистого спазма. 38) ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА. Больному придается приподнятое положение в постели. Осуществляется санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, интубация и ИВЛ. Проводится противоотечная и дегидратационная терапия: Гидрокортизон в/м или в/в 20 мг/кг или Дексаметазон в/м или в/в 0,5—2 мг/кг каждые 4 ч или Преднизолон в/м или в/в 5 мг/кг + Маннитол 1 г/кг в/в капельно в 15% р-ре (1 флакон содержит 20 г сухого вещества); + Глицерол внутрь через зонд 0,5—1,5 г/кг в 10% р-ре 3 р/сут + Альбумин 20% р-р в/в капельно + Фуросемид 0,2 мл/кг (2 мг/кг) 1% p-pа в/в струйно в 2—4 приема. Назначается противосудорожная терапия: Диазепам в/м или в/в 0,5% р-р на 10% р-ре декстрозы (0,3—0,5 мг/кг). При неэффективности — ингаляционный или барбитуровый наркоз. Проводится купирование злокачественной гипертермии: Натрия оксибутират, 20% р-р, на 10% р-ре декстрозы в/в струйно медленно (50—80 мг/кг/сут). Для нормализации микроциркуляции вводят растворы декстрана, пентоксифиллина, аминофиллина. Для улучшения метаболизма мозга назначают: Аскорбиновая кислота в/м 1 мл 1—2 р/сут + Трифосаденин в/м 1 мл 1—2 р/сут. Проводится коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы сыворотки крови. Оценка эффективности лечения. Эффективность лечения оценивается по состоянию сознания, параметрам кровообращения и дыхания, в случаях гипертермии — снижению температуры тела. Прогноз. Терапия отека мозга не должна ослабевать при появлении некоторого клинического улучшения, т.к. всегда возможен рецидив. Огромные пластические возможности коры головного мозга в период роста ребенка позволяют надеяться на полное его излечение при проведении рационального и своевременного лечения. При отсутствии лечения отек мозга неминуемо заканчивается смертью. 39) ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС. Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторяющимися припадками, которые возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождаются разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Эпилептический припадок – неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов. Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни. Мероприятия при эпилепсии. Если на момент оказания помощи имеется клиническая картина развернутого припадка, необходимо в/в медленно ввести препараты «первой очереди» из группы бензодиазепинов: — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2–4 мл на 10 мл изотонического раствора. — лоразепам: вводится в/в по 0,1 мг/кг (2мг/мин). Лоразепам обладает более длительным действием, чем диазепам (около 12 ч), и поэтому назначается однократно; не оказывает негативного влияния на дыхание и гемодинамику. Возможно использование препаратов вальпроевой кислоты — конвулекс для в/в медленного болюсного введения в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела/ч. Если через 10 мин после введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводятся в/в повторно. Если спустя 20 мин после второго введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, назначаются препараты «второй очереди». — натрия оксибутират вводят в/в медленно (1-2 мл в минуту) по 10 мл 20% раствора. Возможно инфузионное введение препарата в 50-100 мл изотонического раствора. — дифенин для в/в введения взрослым и детям начальная доза составляет 15-20 мг/кг. Дифенин назначается под контролем за частотой пульса. Противопоказание - аритмия. Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов «второй очереди» приходится прибегать к использованию мероприятий «третьей очереди», к которым относятся ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом и барбитураты — гексенал и натрия тиопентал. Для ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 используются наркозные аппараты. Эффективность ингаляционного наркоза контролируется по сужению зрачков, резкому снижению корнеального рефлекса, нормализации дыхания (16–20 в мин), уменьшении тахикардии. В этих условиях статус прекращается или частота припадков резко уменьшается. • Гексенал вводят в/в со скоростью 1 мл/мин; вначале вводят 1–2 мл 1–2% раствора и при отсутствии в течение 30–40с побочных явлений вводят дополнительное количество раствора. Общая доза составляет 0,5–0,7 г препарата (8–10 мг/кг). • Натрия тиопентал вводят в/в медленно по 20–30 мл 2% раствора (1-3 мг/кг). • Гексенал и натрия тиопентал несовместимы с адреналином. В редких случаях, при наиболее тяжелых и длительных формах статуса осуществляется перевод больных на ИВЛ с предварительным введением миорелаксантов. Выбор лекарства производится на основании: эффективности препарата при данном виде эпилепсии, наличия побочных эффектов и цены. 40) ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ - окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких. Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90 %); крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей. 1. Основным направлением лечения является антикоагулянтная терапия. Инфузия гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин, корригируя от уровня АЧТВ по схеме: – АЧТВ менее 35 с = болюс 80 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 4 ЕД/кг/мин; – АЧТВ 35-45 с = болюс 40 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 2 ЕД/кг/мин; – АЧТВ 46-70 с = ничего не менять; – АЧТВ 71-90 с = скорость инфузии уменьшить на 2 ЕД/кг/мин; – АЧТВ более 90 с = остановить инфузию на 1 час, затем уменьшить скорость на 3 ЕД/кг/мин. У пациентов умеренного и низкого риска - терапия низкомолекулярными гепаринами: • эноксапарин 1,0 мг/кг массы тела каждые 12 часов или • фондапаринукс 5/7,5/10 мг (масса <50-100>) каждые 24 часа в течение 5 дней. Далее осуществляется переход на оральные антикоагулянты: антагонисты витамина К (варфарин). 2. У пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии показано немедленное проведение тромболитической терапии. • Альтеплаза – 100 мг в течение 2 часов внутривенно или 0,6 мг/кг в течение 15 мин. 3. Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии. Следует обратить внимание, что объем инфузии пациентам с ТЭЛА не должен быть избыточным. 4. Оксигенотерапия при гипоксемии: при снижении SaO2 менее 90 % • оксигенотерапия 40-60 % кислородом объемом 4-8 л/мин. 5. Адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков • морфин 10 мг, • фентанил 0,01 мг и дроперидол 2,5-5 мг внутривенно; 6. При развитии бронхоспазма вводится аминофиллин (эуфиллин) 2,4 % 5-10 мл в/в медленно. 7. В случае развития нарушений витальных функций - реанимационные мероприятия. 41) ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА. Борьба с гипоксемией – кислородотерапия: непрерывная подача кислородно-воздушной смеси с низкой скоростью (2-6 л/мин) с относительно небольшим содержанием О2 (35-40%). Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы. Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Применяют 5% раствор гепаринизированной глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида. При выраженной гиповолемии - введение декстранов, реополиглюкина. Инфузию жидкости продолжают в течение 6-12 часов, затем - прием жидкости внутрь. Объем в первые сутки составлять 3-3,5 л и более, в последующие – около 2,5-2,8 л/сут. Необходимо контролировать ЦВД, которое не должно превышать 120 мм водн. ст., и следить за мочеотделением, которое должно достигать 80 мл/ч без применения салуретиков. При повышении ЦВД до 150 мм водн. ст. необходимо ввести внутривенно 40 мг лазикса (фуросемида). Рекомендуется проведение ингаляций 0,5% раствора сальбутамола или 5% раствора орципреналина. Если ингаляционные бронходилататоры неэффективны, вводят: • раствор адреналина 0,1% - 0,3 мл или тербуталин (0,25 мг) подкожно, • при необходимости инъекцию повторяют через 15-20 минут. При выраженной обструкции бронхов ингаляции β2-АМ оказывают более выраженное действие. Для усиления эффекта ингаляционные β2-АМ назначают в сочетании с β-АМ внутрь. • Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу: --- Начальная доза около 5-6 мг/кг массы тела при медленном в течение 20 минут капельном введении --- далее вводят приблизительно 2,5 мл 2,4% раствора в час до улучшения клинического состояния Обязательным компонентом лечения АС являются кортикостероиды. • Гидрокортизон 1 мг на 1 кг внутривенно капельно или струйно каждые 4 часа; • Преднизолон – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 4-6 часов. Противопоказаны препараты, обладающие седативным эффектом (морфин, промедол) !!! Неэффективны при АС холинолитики (атропин и др.) !!! Для предупреждения тромбоэмболических осложнений: гепарин (до 20 тыс. ЕД/сут). При переходе АС во II стадию разовая доза преднизолона увеличивается в 1,5-3 раза, введение его осуществляется каждые 1-1,5 часа или непрерывно внутривенно капельно. На фоне кортикостероидной терапии продолжаются кислородная ингаляционная и инфузионная терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Если проводимая терапия в течение 1,5-2 часов не ликвидирует картину «немого легкого», необходимо переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая обеспечивает необходимый объем вентиляции, облегчает удаление мокроты. При ИВЛ устраняется также непроизводительная работа дыхательных мышц, что облегчает проведение лаважа дыхательных путей. В ІІІ стадии АС пациента переводят на ИВЛ, проводятся бронхоскопическая санация, посегментарный лаваж бронхиального дерева. Дозу преднизолона увеличивают до 120 мг внутривенно каждый час. Прогноз пессимистический. 42) ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ. Назначение ингаляционных бронходилататоров – одно из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг/сут в течение 5–14 дней. Более безопасной альтернативой являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС. Антибактериальная терапия. Пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I типом обострения по классификации Anthonisen (т. е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II типом (наличием 2-х из 3-х перечисленных признаков). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью: • макролиды (азитромицин, кларитромицин), • цефалоспоринов (цефиксим и др.) • препарат первой линии - амоксиклав, либо левофлоксацин. Кислородотерапия. Целью является достижение РаО2 в пределах 55–65 мм рт. ст. и SaO2 88–92%. Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей могут представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления. При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы по усилению дренажной функции дыхательных путей. • высокочастотная перкуссионная вентиляция легких –− метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха подаются пациенту с высокой регулируемой частотой. • высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку. 43) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты; рекомендуется ранняя иммобилизация и ранний перевод пациентов на энтеральное питание. Антибактериальная терапия. Системную антибактериальную терапию целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз. Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. • цефалоспорины III поколения цефепим, аминопенициллины в комбинации с макролидом • комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa: • β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин, меропенем, имипенем) • в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе; У пациентов с данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа: • рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование и скорректировать режим АБТ с учетом микробиологических исследований. При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП. Неантибактериальная (адъювантная) терапия. • Назначение системных ГКС: гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. • Респираторная поддержка: при РаО2<55 ммрт.ст. или Sр(a)O2 < 88%. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации: • следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. 44) НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ — пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. |