3637 нарушение мозгового кровообращения. Острый период ишемического инсульта. Цель терапии
 Скачать 365.05 Kb.
|
|
При сохранённом сознании: • быстрое введение через рот легко усваиваемых простых углеводов (2.0 хлебных единицы) --- 4-5 кусков сахара или 4 чайные ложки сахара; --- 1.0-1.5 столовых ложки меда и варенья; --- 200 мл сладкого фруктового сока (сахаросодержащего газированного напитка) В том случае, если гликемия вызвана передозировкой инсулина продленного действия или ПСМ суточного действия показан дополнительный прием смешанных углеводов в количестве 1.0-1.5 Х.Е.; При нарушении сознания: --- пациента необходимо уложить на бок, очистить полость рта пациента; --- в/в введение 20-40% глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог. --- при восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот. При сохранении нарушений сознания, судорогах, при передозировке инсулином продленного действия, ПСМ суточного действия показано: — капельное введение 5% глюкозы. Также в случае отсутствия возможности проведения внутривенной инъекции возможно введение п/к или в/м 1 мл 0.1% раствора глюкагона. При сохранении нарушения сознания через 5-10 мин повторяют введение глюкагона. При восстановлении сознания – быстро усваиваемые углеводы. 67) СЕПСИС. ••• Критерии сепсиса. 1) Общие (температура, ЧСС, ЧДД, сознание, гликемия, нужна инфузия) 2) Воспаление (лейкоциты, сдвиг, прокальцитонин, С-РБ) 3) Гемодинамика (САД, СрАД, сатурация, сердечный индекс) 4) Дисфункция (гипоксемия, олигоурия, креатинин, билирубин, тромбоциты, АЧТВ) 5) Гипоперфузия (гиперлактатемия, замедл.заполн.капилляров) Лечение сепсиса: Гемодинамика • Инфузии – 10 мл/кг за час, потом – 30-60 мл/кг • Допамин (инотроп) – 5-10 мкг/кг/мин, • Норадреналин (вазопрессор) – 0,1 мкг/кг/мин • Гидрокортизон – 240 мг/сут Санация инфекционного очага (хирурги) АБ-терапия • Оксациллин – 2 г, 4 раз в сутки, • Амоксициллин – 1 г., 3 раза в сутки • Меропинем - 1 г., 3 раза в сутки Респираторная поддержка • Кислород 40-60% 4-8 л/мин, • Сурфактант-BL – эндобронхиально 6-9 мг/кг, повторно через 6-12 ч. • ВВЛ и ИВЛ + санация вязкой мокроты Антимедиаторная терапия • Перфолган 1 г в/в, через 6 часов, • Контрикал 50.000 АТЕ 2 раза в день Метаболическая терапия • Инсулин – 1 Ед/ч при глюкозе >6.1 моль/л, • А/гипоксанты – неотон 2г болюс + 4 г/ч в течение 2 часов • А/оксиданты – аскорбинка 1г/сут, витамин Е 600 мг/сут. • Анаболики – ретаболил 1 г в/в 1 раз в 3 дня. Элиминация эндотоксинов (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиализ) Иммунозаместительная (пентоглобин, 5 мл/кг/сут в течение 3 дней) Гемостаз • Гепарин – 150 Ед/кг/сут, • Пентоксифиллин 200 мг в/в 2 раза в сутки • Клексан – 24 мкг/кг/ч Нутритивная поддержка (нутрифлекс) Профилактика стресс-язв (омепразол – 40 мг, 2 раза в день) 68) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. 1. Постановка венозного доступа (при необходимости нескольких, включая и центральный). 2. Постановка мочевого катетера. 3. Постановка назогастрального зонда. 4. ОАК, ОАМ, БХАК, газовый состав крови, кислотнощелочное состояние (КЩС). 5. Поддержание газообмена: кислород 40-60% 4-8 л/мин; 6. Продолжение мероприятий на восстановление ОЦК: --- Кристаллоиды и другие компоненты со скоростью инфузии 200–500 мл/мин --- На каждые 100 мл кристаллоидов вводится 10 мл 5% альбумина или 6% раствора ГЭК. --- Общее количество жидкости составляет (130 мл + патологические потери + диурез)/час. --- Уровень белка и онкотического давления: 5–10% раствор альбумина и 6% раствор ГЭК. 7. Для поддержания эффективного уровня гемоглобина (Hb) и транспорта кислорода используются: --- отмытые эритроциты, --- обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса, --- как исключение, обычная эритроцитарная масса. 8. Для профилактики тромбоэмболий: в/в трентал 5 мг/кг и гепарин (2 Ед/1 мл трансфузии). 9. Если устранение гиповолемии не обеспечивают рабочий уровень САД, то для его достижения необходимо использовать фармакологическую инотропную поддержку: --- добутамин (болюсная доза 5 мкг/кг, поддерживающая — 5–10 мкг/кг ´ мин). 10. В связи с тем, что использование норадреналина может привести к ДВС, вазоконстрикции и централизации кровообращения, особенно при отсутствии НОК, он используется в течение короткого времени по строгим требованиям под постоянным мониторингом САД, ЦВД, ЧСС, диуреза, показателей кислородного состояния. 69) ОЖОГОВЫЙ ШОК. Тяжелое нарушение кровообращения вследствие снижения объема циркулирующей крови из-за плазмопотери и централизации кровообращения, приводящее к несоответствию доставки кислорода возрастающим потребностям организма для поддержания аэробного метаболизма. Ожоговая травма может приводить к развитию ожогового шока в тех случаях, когда площадь поверхностных ожогов (I-II ст.) составляет более 15% поверхности тела или глубоких ожогов (III ст.) - более 10%. Респираторная поддержка. Основная цель: адекватный газообмен и минимизация ятрогенного повреждения легких. Рекомендуемая величина объема соответствует 6-8 мл/кг, При нарастании Р.CO2 и снижении Рa.O2 - увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг. Инфузионно-трансфузионная терапия. В первые 24 ч после травмы: 4 мл×кг массы тела × % площади повреждения. Объём у обожжённых с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать на 20%-30%. Первые 8 ч вводят р-р Рингера - 50% от расчетного объема, в последующие 16 ч - оставшиеся 50%. Коллоидные растворы вводят со скоростью 2 мл/кг/ч не ранее чем через 12 ч после травмы. 10% раствор альбумина вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью до 50 мл/ч. Обезболивание, седация. В первые часы рекомендовано назначение морфина 0,1 мг/кг каждые 4-6 часов. Профилактика осложнений ЖКТ. Профилактика пареза - заведение желудочного зонда, промывание, декомпрессия желудка. Назначение антацидов и блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов первые 72 часа. Антикоагулянтная терапия. Первоначальная болюсная доза гепарина составляет 10.000 ЕД. В последующем 1.000-2.000 ЕД в час или 5.000 ЕД через каждые 4-6 часов. Проведение антикоагулятной терапии требует контроля показателей коагулограммы. Антибактериальная терапия. Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков. Рекомендовано использование местных антибактериальных препаратов (сульфатиозид серебра), которые позволяют снизить риск развития инвазивной раневой инфекции у обожженных. Нутритивно-метаболическая поддержка. Показана ранняя нутритивная терапия, после стабилизации гемодинамики. Рекомендуется преимуществено энтеральный путь введения питательных смесей. Минимальный объем: энергия 20-25 ккал/кг, белок 1-1,5 г/кг в сутки. Небулайзерная терапия. Пострадавшим с ингаляционной травмой показаны: ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, 0,1% р-р адреналина) каждые 2-4 часа; муколитиков (ацетилцистеин 20% - 3 мл) каждые 4 часа. Длительность лечения до 7 суток. 70) ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ. Основными составляющими терапии тиреотоксического криза являются: • блокада синтеза нового пула гормонов щитовидной железы; • блокада секреции уже синтезированных тиреоидных гормонов; • устранение влияния тиреоидных гормонов (прежде всего, на сердечно-сосудистую систему); • возмещение дефицита ГКС, вызванного избытком гормонов щитовидной железы; • симптоматические и поддерживающие лечебные мероприятия. Основным методом лечения является назначение тиреостатиков: • Пропилтиоурацил внутрь (при необходимости через зонд) 250 мг каждые 6 ч. • Тиамазол внутрь (при необходимости через зонд) 15—25 мг каждые 6 ч. Избыток гормонов щитовидной железы приводит к дефициту ГКС: • Гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6 ч. • Дексаметазон в/в 4 мг каждые 6—8 ч. • Преднизолон в/в 50 мг каждые 6—8 ч. Назначение В-адреноблокаторов проводится с учетом уровня АД. • Пропранолол в/в 0,5—2 мг каждые 4ч или внутрь 40—80 мг каждые 6 ч под контролем ЭКГ и АД. Препараты йода вводятся не ранее чем через 1 ч после введения тиреостатика: • Иподат внутрь через 2—4 ч после введения тиреостатика 500 мг/сут, 2 нед • Натрия йодид в/в 1 г 1 р/сут, 2 нед. Поддерживающая терапия включает: • тщательное наблюение; • восполнение дефицита жидкости (3—5 л/сут в виде в/в введения 5% раствора декстрозы); • при возможности приема пищи — гиперкалорийное питание (3.000 ккал/сут); • коррекция гипертермии (прохладная губка или лед на периферические области); • дигоксин (при нарушении ритма сердца, с учетом возможности тщательного контроля); • оксигенотерапия со скоростью 5—10 л в минуту; • антибиотики широкого спектра действия (по показаниям); • профилактика тромбоза (гепарин натрия под контролем АЧТВ). |