3637 нарушение мозгового кровообращения. Острый период ишемического инсульта. Цель терапии
 Скачать 365.05 Kb.
|
|
Антимикробная терапия. Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию. У большинства пациентов АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя лечение целенаправленно оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. При наличии факторов риска синегнойной инфекции: • препараты с антисинегнойной активностью При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками: • препараты, активные в отношении Гр+ (линезолид, ванкомицин). При этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга; предпочтительно их комбинированное применение. Противогрибковая терапия. В большинстве случаев изолированное поражение легких, которое условно может быть расценено как грибковая НП, обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты (Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. • Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является вориконазол. • Препаратом второго ряда является каспофунгин. • Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и его токсичность. • Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антимикробные препараты внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения приемом внутрь препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (фторхинолонов и линезолида), — так называемая ступенчатая терапия. Некоторые антибактериальные препараты хорошо проникают в легочную ткань, достигая терапевтических концентраций (линезолид, фторхинолоны), другие (ванкомицин) — плохо. Длительность терапии. Обычно продолжительность АБТ НП составляет 14–21 день. Исследования, проведенные за последние 5 лет, показали, что при НПивл клиническое улучшение наблюдалось в течение первых шести дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводило к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Оценка эффективности терапии. Клиническая оценка эффективности обычно основана на динамике лихорадки, количества и характера мокроты, лейкоцитоза или лейкопении, оксигенации крови, рентгенологической картины, состоянии других органов и систем, улучшении общего состояния. У больных с интубацией трахеи из-за низкой специфичности клинических признаков пневмонии в первые пять суток оценку динамики инфекционного процесса проводят по суррогатным показателям: нормализации дыхательного коэффициента (PаО2/FiO2), снижению количества баллов по шкале CPIS, снижению количества бактерий в аспирате трахеи или БАЛ. В качестве информативных показателей адекватности лечения могут быть использованы абсолютные значения концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике. Улучшение состояния на фоне адекватной АБТ обычно отмечается через 48–72 часа, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи нарастающего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ. Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 часа после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или положительной динамики лабораторных показателей. 45) ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – быстро нарастающее (время развития несколько минут/дней) тяжелое патологическое состояние больного, обусловленное несоответствием системы внешнего дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, или оно достигается за счет усиленной работы систем дыхания и кровообращения, что приводит к снижению и последующему истощению функциональных возможностей организма. Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли: • кеторолак в/в 30 мг/1 мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефро- и гепатотоксичности. Может также быть использован лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. При бронхообструктивном синдроме – бронходилататоры: сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер. При выраженной бронхообструкции - системное введение глюкокортикоидов. Дезинтоксикационная терапия (ФР, 5% раствор глюкозы, гемодез, 200 – 400 мл). При артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) - начать восполнение потери жидкости, • 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, • 5% р-р декстрозы - 400 мл в/в, • гидроксиэтилкрахмал 500 мл. При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК: • допамин в/в капельно: развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида Необходимо постепенное снижение скорости введения допамина. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. При гипотонии применяют применяют кардио- и вазотропные средства. • Дофамин: 2-4 мкг/кг/мин (вазоплегический), 5-20 мкг/кг/мин (кардиотоническая эффект) • Адреналин: 0,01 – 0,15 мкг/кг/мин • Норадреналин: 0,5 – 0,25 мкг/кг/мин При повышенном артериальном давлении или легочной гипертензии: • нитроглицерин: 0,5-8,0 мг/час. 46) ОРДС. Ликвидация заболевания, вызвавшего ОРДС – хирургически. Респираторная поддержка • Кислород 40-60% 4-8 л/мин, • Сурфактант-BL – эндобронхиально 6-9 мг/кг, повторно через 6-12 ч. • ВВЛ и ИВЛ + санация вязкой мокроты Улучшение лёгочного КО • Лорноксикам – 8 мг через 6 ч. Гемодинамика • Инфузии – 10 мл/кг за час, потом – 30-60 мл/кг • Допамин (инотроп) – 5-10 мкг/кг/мин, • Норадреналин (вазопрессор) – 0,1 мкг/кг/мин • Гидрокортизон – 240 мг/сут Устранение отёка лёгких • Фуросемид – 40-80 мг/сут, • Преднизолон – 60-90 мг/сут • Уменьшение белковой нагрузки Метаболическая терапия • Инсулин – 1 Ед/ч при глюкозе >6.1 моль/л, • А/гипоксанты – неотон 2г болюс + 4 г/ч в течение 2 часов • А/оксиданты – аскорбинка 1г/сут, витамин Е 600 мг/сут. • Анаболики – ретаболил 1 г в/в 1 раз в 3 дня. Элиминация эндотоксинов • Плазмаферез, гемофильтрация, гемодиализ Гемостаз • Гепарин – 150 Ед/кг/сут, • Пентоксифиллин 200 мг в/в 2 раза в сутки • Клексан – 24 мкг/кг/ч АБ-терапия • Оксациллин – 2 г, 4 раз в сутки, • Амоксициллин – 1 г., 3 раза в сутки • Меропинем - 1 г., 3 раза в сутки Седация • Галоперидол – 10 мг, в/в, • Кетамин – 1 мг/кг/ч Нутритивная поддержка (нутрифлекс) Профилактика стресс-язв (омепразол – 40 мг, 2 раза в день) 47-49) ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. Неосложнённый криз. --- значительное повышение АД (более 180/120 см.рт.ст.) --- минимальные субъективные и объективные симптомы --- не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней --- требует снижения АД до «рабочего» в течение нескольких часов Осложнённый криз --- острое клинически значимое повреждение органов-мишеней --- требует немедленного осторожного снижения АД Осложнения --- ИБС --- гипертрофия левого желудочка --- застойная сердечная недостаточность --- цереброваскулярные заболевания --- инсульты --- периферические сосудистые заболевания --- почечная недостаточность Клиника по синдромам: церебральный, кардиальный ивегетативный. Критерии диагностики: --- относительно внезапное начало заболевания --- индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом «рабочих» цифр --- появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней Цель терапии: --- снизить артериальное давление --- не допустить избыточного снижения АД --- избегать развития побочных эффектов --- не превышать разумного числа назначений Снижение АД при неосложнённом: возможно как внутривенное, так и пероральное применение гипотензивных лекарственных средств. Скорость снижения АД не должна превышать 25% в первые 2 часа. Достижение целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. При осложнённом: В течение 30 – 90 минут ---- снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов ---- уровень АД 160/100. Выбор препаратов: --- быстрое наступление эффекта --- длительность действия 3 - 4 часа --- дозозависимый предсказуемый эффект --- минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда --- отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных --- минимальный спектр побочных эффектов ••• Терапия неосложненного ГК. При неосложненном ГК применяются пероральные лекарственные средства. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходных цифр за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов от начала терапии. При отсутствии бурной симптоматики - каптоприл перорально или сублингвально по 12,5 -25 мг. Каптоприл – ингибитор АПФ. По 12,5-25 мг перорально за 1 час или 2 часа после еды или под язык. • При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием бета-адреноблокаторов. Карведилол – неселективный бета-адреноблокатор, обладающий периферическим вазодилатирующим свойством. По 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно. • Нифедипин – антагонист кальция, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии. По 10 мг перорально, при необходимости повторно до 40 мг. • Для закрепления гипотензивного эффекта - длительно действующие, например, амлодипин. Амлодипин – длительно действующий дигидропиридин, в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, не обладает антиаритмической активностью. По 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг. • У больных с признаками задержки жидкости возможно применение диуретиков. Фуросемид – наиболее мощный из петлевых диуретиков. По 40 мг перорально, повторно до 80 мг. ••• Терапия осложненного ГК. Лечение зависит от поражения органов мишеней. Используют внутривенное введение ЛС, действие которых начинается через несколько минут, тщательно контролируя состояние больного. • Нитропруссид натрия – вазодилататор. Доза = 1,5 мкг/кг/мин, начало действия немедленное. • Нитроглицерин – мощный коронарный вазодилататор, 5-100 мкг/кг/мин, начало через 2-5 минут. • Эналаприлат – ингибитор АПФ. 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало через 15-20 минут. • Фуросемид – петлевой диуретик. 20-40 мг в/в или в/м, начало через 5 мин, всего – 2-3 часа. • Метопролол – β1–блокатор. Болюсно 3 инъекции по 5 мг с 2-минутным интервалом. • Эсмолол – В-АБ: капельно 250-500 мкг/кг/мин в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты. •Урапидил – антигипертензивное средство центрального и периферического действия, снижается периферическое сопротивление: внутривенно 25 мг в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1,2 или 3-го введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч. • Клонидин - антигипертензивное центральное, угнетает сосудодвигательный центр, снижает АД и ЧСС. Внутривенно медленно 0,1-0,2 мг или 0,1 мг внутримышечно, начало действия через 3-6 мин. 50-51) ОКС. Лечение ИМ без подъёма ST. 1) обезболивание: • нейролептаналгезия дроперидол (по САД) до 100 = 2,5 мг до 120 = 5 мг до 160 = 7,5 мг выше 160 = 10 мг + фентанил 1-2 мл 0,005% • морфин 1 мл 1% на 10 мл ФР дробно 2) антиишемические: В-адреноблокаторы • бисопролол 2,5 – 10 мг • карведилол 6,25 – 25 мг • атенолол 50 – 100 мг • метопролол 50 – 200 мг • пропранолол 80 – 240 мг Нитраты • нитроглицерин 10 мкг/мин → 20 мкг/мин (5 минут) Антагонисты Са • прологированный дилтиазем (алтеазем) 3) антитромботические: • гепарин 60-80 Ед/кг (мах = 4.000 за раз) 12-18 Ед/кг/ччч в/в (мах = 20.000 Ед в день) Контроль ВСК и АЧТВ!!! • эноксапарин 1 мг/кг 2 р/д • фундапаринокс 25 мг 1 р/д • натропарин 86 Ед/кг 2 р/д п/к • дальтопарин 120 Ед/кг 2 р/д п/к 4) антитромбоцитарные: • аспирин 75-325 мг • плавикс 300 мг (600 мг перед ЧКВ) • брелина 90-180 мг 5) дополнительно: ингибиторы АПФ • раниприл 2,5 – 10 мг/сут • эналаприл 2,5 – 20 мг/сут • мезинаприл 2,5 – 20 мг/сут (при СД) Статины • аторвастатин 20 – 80 мг • розавостатин 5 – 40 мг ••• Тромболитическая терапия – если есть подъём ST. • тенектоплаза 30-50 мг болюс в/в в течение 10 сек. • алтеплаза: болюс 15 мг → 50 мг за 30 минут → 35 мг за 60 минут ••• П/показания: --- реанимация --- операции <6 мес. --- катетеры в центральных венах --- геморрагический инсульт --- язвы в ЖКТ 52) ОТЁК ЛЁГКИХ. 1. Общие мероприятия: — оксигенотерапия; — гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; — коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин — ЭКС); — при обильном образовании пены — пеногаситель (ингаляция 33 % раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96 % раствора этилового спирта и 15 мл 40 % раствора глюкозы). 2. При нормальном артериальном давлении: — выполнить п. 1; — усадить больного с опущенными нижними конечностями; — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора; — фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; — диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта. 3. При артериальной гипертепзии: — выполнить п. 1; — усадить больного с опущенными нижними конечностями; — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно; — фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; — нитроглицерин внутривенно либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы — внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина. 4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.) гипотензии: — выполнить п. 1; — уложить больного, приподняв изголовье; — добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; — фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления. 5. При выраженной артериальной гипотензии: — выполнить п. 1; — уложить больного, приподняв изголовье; — допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно; — при невозможности стабилизации —норадреналин 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы; — при повышении АД с нарастающим отеком — нитроглицерин внутривенно капельно; — фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления. 6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). 53-54, 57) АРИТМИИ. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии. 1) широкий комплекс QT, нестабильная гемодинамика: • электроимпульс • кордарон • нельзя АТФ, В-блокаторы и антагонисты Са 2) Желудочковая тахикардия мономорфная и полиморфная • электроимпульс (гепарин перед ней) • новокаинамид, амиодарон, соталол • В-блокатор - метопролол сукцинат 3) Мономорфные со стабильной гемодинамикой • новокаинамид, соталол • амиодарон (если ХСН), лидокаин (10%) 4) Полиморфные с удлинённым QT • прекращение препаратов, удлиняющих QT • MgSO4, лидокаин, дифинин 5) Брадиаритмия → временный кардиостимулятор • В-блокаторы • Коррекция К и Mg (К + кордарон + глюкоза) 6) Тахикардия с нормальным QT • новокаинамид • кордарон, соталол, В-адреноблокаторы, лидокаин • у пожилых + ХСН - амиодарон • при тяжёлой ХСН - амиодарон, лидокаин • если неэффективно - электроимпульс 7) тахикардия с узким QT • АТФ, вагусные пробы (нельзя пожилым и при инсульте) • кардиоверсия; кордарон • если ХСН - амиодарон, дилтиазем, дигоксин • желудочковая недостаточность - дилтиазем, дигоксин 8) Трепетание/фибриляция до 3 суток • кардиоверсия; амиодарон • пропофенон, новокаинамид • соталол, дилтиазем, дигоксин • есть ВПВ - нельзя дигоксин, дилтиазем, верапамил 9) Трепетание/фибриляция больше 3 суток • дигоксин, обзидан, верапамил • кардиоверсия 55) AV-БЛОКАДЫ. Объем терапии при АВ-блокадах определяется степенью нарушения проводимости, остротой развития блокады, этиологией и тяжестью клинических проявлений. Принципы лечения АВ-блокад: В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости. Исключение составляют случаи хронической АВ-блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением P-Q, при которых специального лечения не требуется и возможно осторожное назначение антиаритмических препаратов. При доказанном функциональном характере блокады проводится осторожная коррекция вегетативного статуса. Возможно применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека 0,3 г по 1/4 табл. 2-3 раза в день. При остром развитии нарушений проводимости проводится в первую очередь этиотропное лечение. Интенсивная терапия собственно нарушений проводимости необходима, если зафиксирована брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), на фоне которой развиваются следующие патологические явления: --- Синдром Морганьи-Адамс-Стокса. --- Шок. --- Отек легких. --- Артериальная гипотензия. --- Ангинозная боль. --- Наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС --- Нарастание эктопической желудочковой активности. |