ялом экзистенциальная психотерапия. [Infosklad.org] Ялом И. - Экзистенциальная психотерапия. Ирвин Ялом Экзистенциальная психотерапия
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Терапевт: Ты сознаешь, что делают твои глаза? Пациентка: Да, теперь я понимаю, что мои глаза все время смотрят в сторону… Терапевт: Ты можешь взять на себя ответственность за это? Пациентка:…что я все время отворачиваюсь от тебя. Терапевт: Ты можешь быть сейчас твоими глазами? Напиши текст для них. Пациентка: Я – глаза Мэри. Мне трудно смотреть в одном направлении. Я все время прыгаю и мечусь туда‑сюда. Перлз считал, что каждый из наших симптомов мы выбираем; «незавершенные» или невыраженные чувства находят свой путь на поверхность, принимая саморазрушительные, неудовлетворяющие формы. (Это источник термина «гештальттерапия». Перлз пытался помочь пациентам завершать их гештальты – их неоконченные дела, их блокированное сознавание, их избегаемую ответственность.) Подход Перлза к ответственности иллюстрируется описанием терапевтической встречи: «Две недели назад у меня было чудесное переживание – если не исцеления, то по меньшей мере раскрытия. Человек был заикой, и я попросил его усилить свое заикание. В то время как он заикался, я спросил его, что он чувствует в горле, и он сказал: „Словно я сам себя душу“. Тогда я обнял его и сказал: „Послушай‑ка, души меня“. „Черт возьми, я могу убить тебя!“ – ответил он. Он по‑настоящему соприкоснулся со своей агрессией и говорил громко, без всяких затруднений. Итак, я показал ему, что у него есть экзистенциальный выбор – быть агрессивным человеком или быть заикой. Вы же знаете, как может замучить заика: как он может держать в тягостной неизвестности. Всякая агрессия, которая не выходит наружу, не течет свободно, обернется садизмом, тягой к власти и другими средствами пытки». Такой подход к симптомам, когда пациенту предлагается воспроизвести или усилить симптом, зачастую открывает эффективный путь стимуляции принятия ответственности: намеренно продуцируя симптом, в данном случае заикание, индивид начинает сознавать, что этот симптом его, что он является его собственным творением. Несколько других терапевтов одновременно пришли к той же технике, правда, не концептуализируя ее в терминах принятия ответственности. Виктор Франкл, например, описывает технику «парадоксальной интенции», согласно которой пациенту предлагается намеренно усиливать симптом, будь то атака тревоги, компульсивная азартная игра, страх сердечного приступа или оргии обжорства. Дон Джексон, Джей Хейли, Милтон Эриксон и Пол Вацлавик писали об этом подходе, называя его «предписанием симптома». Перлз создал уникальную методику работы со сновидениями, тщательно продуманную таким образом, чтобы способствовать принятию ответственности индивидом за все его психические процессы. На протяжении большей части своей истории люди рассматривали сновидения как феномен, находящийся за пределом персональной ответственности. Эта точка зрения выражена в часто употребляемой идиоме: желая отрицать мыслительный акт, человек говорит: «Мне это и не снилось». До эпохи динамической психологии Фрейда сны в основном рассматривались как божественные посещения извне или случайные события. Например, одна теория утверждала, что когда клетки коры спят и происходит очистка от токсичных метаболитов, накопившихся за прошедший день, группы клеток «пробуждаются» строго случайным образом. Согласно этой теории, сновидение обусловлено разрядами пробуждающихся клеток: абсурдное содержание большинства снов, таким образом, является функцией случайной последовательности клеточных разрядов; вразумительный сон счастливо возникает примерно по тому же механизму, по которому стая обезьян, стучащих на пишущих машинках, вдруг случайно составляет удобопонимаемый абзац. Фрейд убедительно доказывал, что сны – не игра случая и не результат внешнего посещения, а продукт активности конфликтующих, взаимодействующих компонентов личности: импульсов Ид, дневных подсознательных остатков, цензора сновидений (деятельности бессознательного «машиниста сцены» Эго), сознательного Эго («вторичной ревизии»). Хотя Фрейд пришел к выводу, что единственным автором сновидений является индивид – или, по крайней мере, взаимодействие указанных индивидуальных аспектов, – «секционирование», характеризующее его теорию, по утверждению Перлза (совершенно правильному взгляд), приводило к тому, что персональная где‑то в щелях между отдельными секциями. Перлз, который называл сон «экзистенциальным курьером», стремился максимализировать индивидуальное сознание собственного авторства сна. Прежде всего, Перлз пытался оживить сон путем изменения его временного модуса: он предлагал пациенту повторить сон, употребляя настоящее время, и затем воспроизвести его драматически, превратив в пьесу, где пациент выступает в качестве директора, бутафоров и актеров. Пациенту предлагается играть роли всех объектов драмы сновидения. Например, я наблюдал работу Перлза с пациентом, которому приснилось, как он вел свою машину, мотор которой начал чихать и в конце концов совсем заглох. Инструктируемый Перлзом пациент играл многие роли водителя, машины, пустого бензобака, плохо работающих свечей зажигания и т.д. С помощью этой стратегии Перлз надеялся достичь того, чтобы пациент начал собирать разрозненные куски своей личности в единое целое (то есть завершать индивидуальный гештальт). Принятие ответственности для Перлза означает, что пациент должен взять на себя ответственность за все свои чувства, включая неприятные, часто проецируемые на других. «Мы не готовы принять ответственность за свою критичность, поэтому, проецируем критицизм на других. Мы не хотим принять ответственность за свою пристрастность, поэтому проецируем ее вовне и затем живем со страхом отвержения. Одна из самых важных наших ответственностей – за то, чтобы принять ответственность за свои проекции и стать тем, что мы проецируем». После того, как мы возвращаем себе все прежде отвергнутые части самих себя, наше проживание жизни становится богаче: внутри себя и внутри своего мира мы чувствуем себя «дома». «Несомненно, принятие ответственности за свою жизнь тождественно богатству проживания и способностей. И что я надеюсь осуществить это… привести вас к пониманию того, как много вы выиграете, приняв ответственность за каждую эмоцию, за каждое ваше движение – и сбросив с себя ответственность за всякого другого…» Сбрасывание «ответственности за всякого другого» чрезвычайно важно для психотерапевта. Перлз остро сознавал усилия пациента манипулировать другими, особенно терапевтом, для того чтобы они взяли на себя заботу о нем. «Перед терапевтом стоят три непосредственные задачи. распознать, как именно пациент пытается получить поддержку от других, вместо того чтобы стоять на собственных ногах, избежать „втягивания“ и заботы о пациенте, понять, что делать с манипулятивным поведением пациента». Не быть «втянутым» довольно трудно, и терапевт должен привыкнуть к тому, чтобы распознавать многочисленные и разнообразные приемы уговаривания, используемые пациентом, и не поддаваться им: «Я в этой ситуации не могу справиться, а вы можете. Я 'нуждаюсь' в том, чтобы вы показали, как мне дальше жить свою жизнь. Иногда речь на самом деле идет вовсе не о жизни, а о существовании, включающем ряд предложении, которые пациент делает людям, с радостью готовым управлять другими. Терапевт – лишь последняя попытка. Остается надеяться, что здесь 'фишка остановится'». Стремясь противодействовать манипулированию собой, Перлз занимал крайнюю позицию в деле «остановки фишки». Свои мастерские он начинал следующим образом: «Если вы хотите свихнуться, покончить с собой, улучшить свое состояние, „зарядиться“ как следует или получить опыт, который изменит вашу жизнь, – это ваше дело. Я делаю свое, а вы свое. Всякий, кто не желает взять на себя ответственность за это, пожалуйста, не ходите на этот семинар. Вы пришли сюда по вашей собственной свободной воле. Я не знаю, насколько вы взрослые, но главное во взрослом человеке – это способность взять ответственность за себя – свои мысли, чувства и т.д.» Позиция Перлза чрезвычайно жесткая и, возможно, требует модификации, особенно в случаях с тяжело нарушенными пациентами. Многим пациентам нужны месяцы работы, чтобы они стали способны принять ответственность, и зачастую нереалистично ставить необходимым условием терапии полное принятие ответственности. Однако бывают ситуации, когда терапевту стоит в начале терапии потребовать некоторой степени принятия ответственности. Многие терапевты в работе с высоко суицидальными пациентами настаивают на «противосуицидном» пакте, в котором пациент обязуется не предпринимать суицидальных попыток в течение оговоренного периода времени. При правильном использовании этот подход может значительно уменьшить суицидальный риск. Хотя слова Перлза не оставляют сомнения в его высокой чуткости к вопросу ответственности, осведомленности о том, что терапевт не должен возлагать на себя ношу ответственности пациента, он так и не смог разрешить (или, по правде говоря, во всей полноте осознать) парадоксальность своего подхода к терапии. Пациенту говорят «принять ответственность». Но каково остальное содержание его опыта? Встреча с невероятно сильным, харизматичным, мудрым старым человеком, невербально сообщающим: «А я скажу тебе совершенно точно, как, когда и почему это делать». Активный личностный стиль Перлза, аура силы и всеведения противоречили его словам. Получить одновременно два противоречивых сообщения, одно явное и одно скрытое, означает попасть в классическую ловушку двойной связи. Разрешите мне описать другой терапевтический подход, в котором делается попытка избежать этой западни. Хельмут Кайзер (Helmuth Kaiser) и сознавание ответственности. Среди многих терапевтов, пытавшихся разрешить задачу, как увеличить принятие ответственности, в то же время не делая этого вместо пациента, – Хельмут Кайзер выделяется интеллектуальной глубиной и последовательностью своего подхода. Хотя и Кайзер, и Перлз выстраивали свои терапевтические подходы вокруг параметра ответственности, их стили и структуры диаметрально противоположны. Кайзер, умерший в 1961 г., был очень изобретательным терапевтом; он мало писал, поэтому не был широко известен. Книга, включающая все его труды, издана в 1965 г. под заглавием «Эффективная психотерапия». Кайзер считал, что у пациентов имеется универсальный конфликт, «состояние психики, общее для всех невротиков», обусловленный тем фактом, что «зрелое взрослое состояние сопряжено с полном, фундаментальной, вечной и непреодолимой изоляцией». Кайзер рассказывает историю Вальтера, своего однокашника по медицинскому факультету, который в самом разгаре своей учебы сыграл роль в любительском спектакле, после чего «заболел» театром У него был несомненный талант, и он подумывал о том, чтобы оставить медицину и посвятить жизнь профессии актера. Но насколько он был талантлив? Мог ли стать великим актером? В мучительных поисках решения Вальтер обращался за советом к одному эксперту и другим. Кайзер видел страдания друга; внезапно ему пришло в голову, что Вальтер ожидает невозможного. Он стремился не просто узнать чье‑то мнение. Он хотел много большего – чтобы кто‑то другой взял на себя ответственность за его решение. "В дальнейшем Г. (то есть Кайзер) мог наблюдать, как Вальтер медленно, шаг за шагом, приближается к открытию того, что ничье мнение, ничей совет ни на шаг не приближают его к решению, которое он должен принять. Он сочувствовал борениям Вальтера и всегда был готов обсуждать с другом бесчисленные «за» и «против», потенциально значимые для предполагаемого жизненного шага. Однако всякий раз после того, как были прослежены возможные последствия, оценены шансы, взвешены факторы, скрупулезно проанализирована информация и недоставало только конечного вывода, они погружались в глубокое, мучительное молчание. Г. чувствовал невысказанный вопрос Вальтера: «И что ты теперь думаешь?» То, с чем встретился Вальтер и что его пугало, было глубоким человеческим парадоксом: мы жаждем автономии, но отвергаем ее неизбежное последствие – изоляцию. Кайзер называл этот парадокс «врожденной ахиллесовой пятой человечества» и утверждал, что мы невероятно страдали бы от него, если бы не скрывали его от себя с помощью некоего «магического фокуса», приема, направленного на отрицание изоляции. Этот «магический трюк» и есть то, что Кайзер называл «универсальным симптомом», – защитный механизм отрицания изоляции путем растворения границ Эго и слияния с другим. Выше, обсуждая человеческую жажду конечного спасителя, я говорил о слиянии, или единстве, как защите от тревоги смерти. Кайзер напоминает: изоляция и таящаяся за ней пустота (на которую он, правда, не указывает явным образом) представляют для нас мощный побудитель к слиянию с другим. Какие события сталкивают нас с изоляцией? Согласно Кайзеру, это те события, которые в наибольшей степени заставляют нас отдавать себе отчет в полной ответственности человека за собственную жизнь, в особенности ситуации, связанные с принятием радикально меняющего жизнь решения или с формированием взглядов, не поддерживаемых авторитетом. В такие периоды мы, так же как друг Кайзера Вальтер, стремимся найти кого‑то другого, кто примет на себя нашу ответственность. Кайзер остро и тонко чувствовал усилия пациентов избежать порождаемой ответственностью изоляции путем переноса исполнительной власти на терапевта. Что может терапевт противопоставить этим усилиям? Кайзер размышлял над этим вопросом и разработал некоторые подходы, но в конце концов пришел к выводу: задача настолько важна, что требует модификации самой структуры терапии. Чтобы воспрепятствовать переносу ответственности, терапия должна быть совершенно неструктурированной, терапевт – абсолютно недирективным, пациент полностью ответственным не только за содержание, но и за процедуру терапии. Кайзер заявил, что «для терапевта не должно быть правил». Иллюстрацией может служить его запись беседы пациента и терапевта. Пациент: Позвольте спросить, в чем будет состоять терапия? Я хочу сказать, какова процедура? Терапевт: Процедура…? Не уверен, что вполне понимаю вас, но насколько мне известно, никакой процедуры нет! Пациент (вежливо улыбаясь): О, конечно, конечно, я имел в виду: что я должен делать? Терапевт: Я вас понял так, что именно это вы подразумевали под «процедурой». Пациент: Я не понимаю (20‑секундное молчание). Я имел в виду… разумеется, должно быть нечто, что от меня ожидается. Разве не так? Терапевт: Вы уверены, что есть нечто, что, как ожидается, вы должны здесь делать. Пациент: Ну, а разве не так? Терапевт: Что касается меня, то нет. Пациент: Хорошо… я… я… я… не понимаю. Терапевт (улыбаясь): Я думаю, вы понимаете, что я сказал, но не вполне этому верите. Пациент: Вы правы. На самом деле я не верю, что вы говорите это в буквальном смысле. Терапевт (после 10‑секундной паузы): Я говорю это в буквальном смысле. Пациент (после напряженного молчания в течение минуты, с некоторым усилием): Могу ли я сказать кое‑что о моих приступах тревоги? Терапевт: Вам кажется невозможным, что я имел в виду именно то, что сказал. Пациент: Простите… Я не имел в виду… Но я и вправду совершенно не уверен, что я действительно… Простите, что вы сказали? Терапевт: Я сказал: вам кажется невозможным, что я имел в виду именно то, что сказал. Пациент (слегка покачивая головой, словно в раздражении): Нет, я хочу сказать, могу ли я… (Он поднимает взгляд и, когда его глаза встречаются с глазами терапевта, начинает смеяться.) Кайзер полагал, что «все, усиливающее чувство ответственности пациента за его собственные слова, должно иметь целительный эффект»; как показывает этот пример, он отказывался взять на себя ответственность даже в том, чтобы инструктировать пациента относительно действий в терапии. Эта экстремальная техника имеет очевидные ограничения. На мои взгляд, ошибка Перлза состояла в том, что он давал пациенту слишком много структуры и энергии, а ошибка Кайзера – ровно в противоположном. Ни один терапевт не может помочь пациенту, если тот в силу замешательства, или недостатка структурированности, или недостатка уверенности преждевременно уходит из терапии. Из того, что терапевт намеревается в конечном счете помочь пациенту в принятии ответственности, вовсе не следует, что он должен требовать этого от пациента на каждом шаге терапии, включая ее начало. Терапевтическая ситуация обычно подразумевает гибкость; нередко, чтобы удержать пациента в терапии, терапевт на первых сессиях должен быть активным и поддерживающим. Впоследствии, когда терапевтический альянс закреплен, терапевт может позволить себе акцентировать факторы, стимулирующие принятие ответственности. В своих работах Кайзер подчеркивает важность терапевтических отношений и коммуникативной прямоты; несомненно, в актуальных терапевтических ситуациях он допускал необходимые компромиссы. Он написал интригующую пьесу под названием «Чрезвычайная ситуация» («Emergency»), в которой терапевтическая гибкость иллюстрируется как нельзя лучше. Главный герой пьесы, психиатр доктор Тервин консультирует миссис Порфири, жену психиатра, которая заявляет, что ее муж находится в состоянии тяжелого расстройства, но отказывается обращаться за помощью. Доктор Тервин приходит к доктору Порфири под видом пациента, обратившегося за консультацией. Постепенно, почти незаметно он, продолжая именоваться пациентом, лечит доктора Порфири. Очевидно, доктор Порфири не способен был принять ответственность, даже ответственность обращения за терапией, и терапевт не стал этого требовать от него, сделав то, что должны делать все хорошие терапевты: приспособил терапию к пациенту. |