Терапия калл. Документ (8). Исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника
 Скачать 23.96 Kb.
|
|
Исследование кала Исследование кала – важная составная часть обследования пациентов, особенно с заболеваниями ЖКТ. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного. Различают следующие основные методы исследования кала: Копрологическое исследование (греч. Kopros – кал) – изучают переваривающую способность различных отделов пищеварительного тракта: Определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты); Проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой (мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования (трипельфосфаты, оксалаты кальция, кристаллы холестерина, Шарко-Ляйдена, гематоидина), слизь; Осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи. Анализ кала на скрытую кровь – реакции Грегерсена, Вебера. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника. Подготовка пациента для сдачи кала состоит из следующих этапов. Отмена медикаментов: за 2-3 дня до исследования больному следует отменить лекарственные средства, примеси которых могут влиять на внешний вид каловых масс, помешать микроскопическому исследованию и усилить перистальтику кишечника. К таким препаратам относят препараты висмута, железа, бария сульфат, пилокарпин, эфедрин, неостигмина метилсульфат, активированный уголь, слабительные средства, а также препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе. Не применяют также масляные клизмы. Коррекция пищевого режима: при копрологическом исследовании больному за 5 дней до сдачи кала назначают пробную диету, содержащую точно дозированный набор продуктов. Обычно применяют диету Шмидта (2250 ккал) и/или диету Певзнера (3250 ккал). Диета Шмидта – щадящая, в её состав входят овсяная каша, нежирное мясо, картофельное пюре, яйцо, пшеничный хлеб и напитки (молоко, чай, какао). Диета Певзнера разработана по принципу максимальной для здорового человека пищевой нагрузки, в её состав входят поджаренное мясо, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, масло, ржаной и пшеничный хлеб, свежие фрукты, компот. С помощью этих диет легче выявить степень усвоения пищи (степень недостаточности пищеварения). Например, при пробной диете Шмидта у здорового человека пищевые остатки в кале не обнаруживают, при диете Певзнера же выявляют большое количество непереваренной клетчатки и небольшое количество мышечных волокон. При анализе кала на скрытую кровь больному за 3 дня до сдачи кала назначают молочно-растительную диету и исключают железосодержащие продукты (мясо, печень, рыбу, яйца, томаты, зелёные овощи, гречневую кашу), так как они могут выступать катализаторами в реакциях, используемых для обнаружения крови. Во избежание получения ложноположительного результата необходимо убедиться в отсутствии у больного кровоточивости дёсен, носовых кровотечений и кровохарканья; больному запрещается чистить зубы. Непосредственная подготовка пациента к исследованию: Больному выдают чистый сухой стеклянный флакон (можно из-под пенициллина) с пробкой и полоской лейкопластыря, стеклянную или деревянную палочку. Необходимо обучить больного технике сбора кала, следует объяснить, что он должен опорожнить кишечник в судно (без воды). Сразу после дефекации больной должен взять палочкой из нескольких разных участков испражнений 5-10 г кала, поместить собранные фекалии во флакон, который сразу следует закрыть крышкой, закрепив её полоской лейкопластыря, и вместе с направлением оставить в санитарной комнате в специально отведённом для этого месте. При анализе кала на скрытую кровь, если дёсны больного кровоточат, необходимо предложить ему за 2-3 дня до исследования не чистить зубы щёткой и рекомендовать полоскать рот 3% раствором питьевой соды. Для бактериологического исследования кала больному выдают стерильную пробирку с консервантом. Использованные стеклянные палочки замачивают на 2 ч в дезинфицирующем растворе (например, в 3% растворе хлорамина Б или 3% растворе хлорной извести). Деревянные палочки сжигают. Кал следует доставить в лабораторию в течение 8 ч после сбора (в условиях стационара - в течение 1 ч). Исследуют кал не позднее 8-12 ч после его выделения, а до этого его сохраняют при температуре от 3 до 5 °С. Наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта даёт трёхкратное исследование фекалий. Методы исследования мочи Различают следующие основные методы исследования мочи. Общий анализ мочи: Определяют цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность; Проводят микроскопию осадка, составляющими которого выступают форменные элементы – эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, а также кристаллы и аморфные массы солей; Осуществляют химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиновых тел, минеральных веществ. Количественное определение форменных элементов в моче: Проба Нечипоренко – подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи; Проба Амбюрже – подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 ч с пересчётом на минутный диурез; Проба Каковского-Аддиса – подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки. Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза. Бактериологическое исследование мочи - его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы и др. Подготовка больных к исследованию Медицинская сестра должна обучить пациентов технике гигиенической процедуры и правилам сдачи мочи на анализ. Больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть наружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательности (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть насухо кожу в таком же порядке. Если у женщины в период сдачи анализа мочи имеется менструация, а отложить исследование нельзя, нужно посоветовать ей закрыть влагалище ватным тампоном. В ряде ситуаций при соответствующих показаниях мочу на анализ берут катетером: у женщин во время менструации, у тяжелобольных и т.д. Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию мочи в унитаз на счёт «1-2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё 150-200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мочеиспускание в унитаз. Ёмкости с крышкой для сбора мочи должны быть подготовлены заранее: вымыты раствором детергента или мылом, ополоснуты не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества и тщательно высушены. В противном случае при анализе мочи можно получить ложные результаты. Необходимо также объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую крышкой. Собранная для исследования моча должна быть отправлена в лабораторию не позднее, чем через 1 ч после сбора. Хранение мочи до проведения анализа допускается только в холодильнике максимум в течение 1,5 ч. Применение консервантов для лучшей сохранности мочи нежелательно. Однако в ряде случаев (например, для предотвращения распада форменных элементов в длительно стоящей моче при её сборе для пробы Каковского-Аддиса, если больной не может не мочиться в течение ночи) можно добавить в банку с собираемой мочой 1 кристаллик тимола или 0,5 мл хлороформа на каждые 100 мл мочи. Особенности сбора мочи при различных методах исследования: Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают среднюю порцию мочи (150-200 мл). Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5-10 мл из средней порции мочи. Проба Амбюрже: больной должен в 5 ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л). Проба Каковского-Аддиса: больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л). Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь ёмкостей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи: № 1, 6.00-9.00; № 2, 9.00-12.00; № 3, 12.00-15.00; № 4, 15.00-18.00; № 5, 18.00-21.00; № 6, 21.00-24.00; № 7, 24.00-3.00; № 8, 3.00-6.00. Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой. Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для лаборатории. Зондирование Зондирование (франц. Sender – зондировать, исследовать) – инструментальное исследование полых и трубчатых органов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов. Зонд – инструмент в виде эластичной трубки или комбинации трубок, предназначенный для извлечения содержимого органов ЖКТ и/или для введения в них жидкостей. Зондирование желудка Зондирование желудка применяют при следующих лечебно-диагностических процедурах: Промывание желудка; Исследование желудочного сока; Искусственное питание. В зависимости от цели процедуры при зондировании желудка применяют толстый или тонкий зонды, причём тонкий зонд можно вводить через нос – в этом случае вследствие меньшего раздражения мягкого нёба происходит меньшая стимуляция рвотного рефлекса. Необходимое оснащение: Зонд (вид зонда зависит от цели процедуры) и резиновая трубка для удлинения зонда; Жидкое вазелиновое масло; Роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник; Резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки; Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод (для процедуры промывания желудка); Раздражители энтеральные или парентеральные, штатив с пробирками для порций желудочного сока, шприцы, спирт, ватные шарики, часы-таймер (для исследования секреторной функции желудка). Порядок выполнения процедуры: Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд. Если у больного имеются съёмные зубные протезы, перед проведением процедуры их нужно обязательно снять. Определить расстояние /, на которое пациент должен проглотить зонд (или медсестра должна продвинуть зонд) по формуле: / = L -100 (см), где L – рост пациента, см. Надеть перчатки и клеёнчатый фартук; шею и грудь пациента укрыть пелёнкой или надеть на него клеёнчатый фартук. Достать из пакета стерильный зонд. Смочить слепой конец зонда водой или смазать вазелином. Встать сзади или сбоку от больного, предложить открыть ему рот (при необходимости – ввести роторасширитель или указательный палец левой руки в напальчнике между коренными зубами). Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного, попросить пациента делать глотательные движения и глубоко дышать через нос. По мере глотательных движений медленно продвигать зонд до нужной отметки. Промывание желудка Цели: диагностическая, лечебная, профилактическая. Показания: острые пищевые (недоброкачественная пища, грибы, алкоголь) и лекарственные (суицид, случайный приём) отравления. Суицид (лат. Sui – себя, caedo – убивать) – самоубийство, умышленное лишение себя жизни. Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, ожоги пищевода и желудка, бронхиальная астма, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения. Необходимое оснащение: Толстый желудочный зонд; Жидкое вазелиновое масло; Роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник; Резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки; Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод. Порядок выполнения процедуры: Ввести толстый желудочный зонд до определённой метки (см. выше раздел «Зондирование желудка»). Подсоединить воронку к зонду и опустить её, слегка наклонив, до уровня колен больного, чтобы вылилось содержимое желудка. Налить в воронку 1 л воды, затем медленно поднимать её, пока уровень воды в воронке не достигнет её устья (но не более!). Опустить воронку ниже уровня колен пациента, сливая появившееся содержимое желудка в таз (промывные воды поступают в таз по закону сообщающихся сосудов). Повторить процедуру промывания желудка несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. Отсоединить воронку от зонда, осторожно извлечь зонд из желудка пациента. Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой, обеспечить ему покой. Поместить зонд с воронкой на 1 ч в ёмкость с дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина Б). При необходимости отправить первую порцию промывных вод в лабораторию (бактериологическую, токсикологическую и пр.). Методика фракционного исследования желудочного содержимого Цель: исследование секреторной и двигательной функций желудка. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность выраженных стадий, аневризма аорты, острое отравление, ожог слизистой оболочки пищевода и желудка. При фракционном исследовании желудочного содержимого применяют два типа раздражителей. Энтеральные: 300 мл капустного отвара, 300 мл мясного бульона, хлебный завтрак – 50 г белых сухарей с двумя стаканами воды, 300 мл 5% раствора алкоголя, раствор кофеина – 0,2 г на 300 мл воды. Парентеральные: 0,025% раствор пентагастрина из расчёта 0,6 мл раствора на 10 кг массы тела больного, 0,1% раствор гистамина из расчёта 0,01 мл раствора на 1 кг массы тела больного. При проведении процедуры следует обязательно иметь под рукой антигистаминный препарат (хлоропирамин, дифенгидрамин и пр.) и лекарства для оказания помощи при анафилактическом шоке. При появлении аллергической реакции на раздражитель – затруднения дыхания, чувства жара, тошноты, головокружения, понижения АД, сердцебиения – необходимо срочно вызвать врача. Порядок выполнения процедуры: Ввести тонкий желудочный зонд (см. выше раздел «Зондирование желудка»). При применении энтерального раздражителя: В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка (порция 1) и поместить эту порцию в подготовленную пронумерованную ёмкость; Ввести через зонд 300 мл подогретого энтерального раздражителя; Через 10 мин извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция 2) и поместить в подготовленную ёмкость; Через 15 мин извлечь остаток пробного завтрака (порция 3) и поместить в подготовленную ёмкость; В течение последующего часа извлечь желудочное содержимое, меняя подготовленные пронумерованные ёмкости каждые 15 мин (порции 4, 5, 6, 7). При применении парентерального раздражителя: В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка натощак (порция 1) в подготовленную пронумерованную ёмкость; На протяжении 1 ч каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 2, 3, 4, 5) в подготовленные пронумерованные ёмкости; Ввести подкожно парентеральный раздражитель (гистамин) и в течение следующего часа каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 6, 7, 8, 9) в подготовленные пронумерованные ёмкости. При обнаружении в желудочном содержимом примеси крови нужно немедленно прекратить проведение зондирования! Осторожно извлечь зонд из желудка, дать больному прополоскать ротовую полость. Отправить пробирки с полученным желудочным содержимым в лабораторию (следует обязательно указать применённый стимулятор). Зондирование двенадцатиперстной кишки Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного пузыря). Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение. Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществ стимуляторов: Сульфат магния (25% раствор – 40-50 мл, 33% раствор – 25-40 мл); Глюкоза (40% раствор – 30-40 мл); Растительное масло (40 мл). За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан тёплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья. При подготовке к исследованию необходимо учитывать сопутствующую патологию: сладкий чай нельзя давать при сахарном диабете, грелка не показана при диагностическом зондировании при подозрении на лямблиоз. Необходимое оснащение: Дуоденальный зонд; Вещество-стимулятор; Штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим; Мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка; резиновые перчатки. Порядок выполнения процедуры: Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива зонда находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинается поступление золотисто-жёлтой жидкости. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим. Если порция А жёлчи не поступает, нужно слегка потянуть зонд назад (возможен заворот зонда) или провести повторное зондирование под визуальным рентгенологическим контролем. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане вещество-стимулятор, наложить зажим. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) - в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь). Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина (по назначению врача!). Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-жёлтого цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку – в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчи из жёлчных протоков печени (печёночная жёлчь). Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором. Отправить полученные порции жёлчи в лабораторию. |