ПРОПЕД12. Исследование органов кровообращения. Жалобы. Жалобы при заболеваниях сердца и сосудов
 Скачать 24.51 Kb.
|
Исследование органов кровообращения. Расспрос. Осмотр области сердца и сосудов. Определение свойств сердечного толчка. Диагностическое значение.Исследование органов кровообращения. Жалобы.Жалобы при заболеваниях сердца и сосудов.Субъективные ощущения больного имеют большое значение для выявления различных заболеваний сердца и сосудов. Несмотря на индивидуальность ощущений, большинство больных, страдающих одним и тем же заболеванием, предъявляют сходные жалобы. Принципиально важно не только максимально подробно и точно выявить субъективные ощущения больного, но и правильно их интерпретировать. Информация, получаемая врачом при сборе жалоб и анамнеза, позволяет в 70-75% случаев сделать правильное предположение об имеющейся патологии. Методика сбора жалоб при патологии сердца и сосудов такая же, как при заболеваниях других органов: ·собрать жалобы; ·выделить из них основные и второстепенные; ·детализировать жалобы. Наиболее частыми жалобами при заболеваниях сердца и сосудов являются: боль в грудной клетке (реже другой локализации), одышка, сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки. Реже при болезнях сердца и сосудов встречаются: головокружение, потеря сознания, кровохарканье, боль в правом подреберье, увеличение живота и некоторые другие жалобы. Подробнее рассмотрим наиболее часто встречающиеся жалобы. БОЛЬ - одна из наиболее важных для диагностики и наиболее часто встречающихся жалоб не только при заболеваниях сердца и сосудов. Большое значение имеет детализация жалоб. Представленная ниже схема детализации боли относится не только к патологии сердца или сосудов, а имеет универсальный характер (т.е. такую же схему детализации боли можно применить при опросе больных с другой патологией): 1)локализация - первое, что требует уточнения, если прозвучала жалоба «боль». При заболеваниях сердца и сосудов чаще встречаются следующие локализации боли: ·грудная клетка - при ишемии и инфаркте миокарда (чаще за грудиной или в области сердца); воспалении перикарда (обычно по контуру сердца); расслоении аневризмы восходящего отдела аорты (боль за грудиной); при расслоении аневризмы грудного отдела аорты характерна боль в спине и др.; ·голова - при артериальной гипертензии (чаще в затылочной области), при поражении сосудов головного мозга; ·живот - ишемия и инфаркт миокарда (особенно заднедиафрагмальной стенки - т.н. абдоминальный вариант); ишемия желудка и кишечника при сужении или тромбозе мезентериальных артерий; тромбоз сосудов почек; увеличение печени при ее венозном полнокровии (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность) и др.; ·поясница - тромбоз сосудов почек; расслоение аневризмы брюшного отдела аорты; ·нижние конечности - при нарушении кровотока по артериям (атеросклероз, эмболия, аортоартериит и др.); 2)характер боли может быть разнообразным. Давящая или сжимающая боль в грудной клетке (обычно за грудиной) характерна для стенокардии; пекущая - для инфаркта миокарда; колющая - для перикардита. 3)интенсивность боли может быть различной: интенсивные боли при инфаркте миокарда и острой ишемии миокарда; неинтенсивные боли могут быть при большинстве заболеваний сердца (перикардитах, миокардитах, кардиомиопатиях и др.). 4)иррадиация - это направление отражения боли из места ее начальной локализации. Наиболее характерна иррадиация боли при ишемии миокарда (приступе стенокардии) в область правой лопатки, правой руки, правой половины шеи и нижней челюсти. Для некоторых заболеваний (например, перикардитов) иррадиация боли не характерна. 5)продолжительность боли может быть: ·несколько секунд (например, при поражении грудного отдела позвоночника с кардиалгией); ·несколько минут (например, во время приступа стенокардии); ·несколько часов (при инфаркте миокарда, кардиалгии, перикардите и др.); ·несколько дней (при кардиалгии, перикардите). Указанная продолжительность боли является ориентировочной и может существенно изменяться. Так, при инфаркте миокарда боли могут продолжаться от нескольких минут, напоминая стенокардию, до несколько дней. Но наиболее характерная продолжительность - несколько часов. При поражении позвоночника боли в области сердца могут быть длительными. 6)факторы, провоцирующие боль - это одна из наиболее важных характеристик боли, позволяющая выявить закономерность появления боли. Так, боль при ишемии миокарда (приступе стенокардии) провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой; при поражении позвоночника боль в области сердца провоцируется движениями туловища и головы (наклоны, повороты); при ишемии нижней конечности (т.н. «перемежающая хромота») боль в ноге появляется во время ходьбы; при перикардите боль не связана с провоцирующими факторами. В ряде случаев уточнение фактора, провоцирующего боль, имеет большее диагностическое значение, чем предыдущие пять пунктов. 7)факторы, купирующие (облегчающие) боль. Эта характеристика боли не менее важная, чем локализация боли или факторы ее провоцирующие. Так, боль при стенокардии быстро уменьшается или исчезает после нескольких минут физического покоя или после приема нитроглицерина; при перикардите боль облегчается при наклоне туловища вперед; при функциональных заболеваниях сердца боль в области сердца может исчезать при физической нагрузке. 8)связь боли с другими жалобами. Так, при приступе стенокардии одновременно с болью больные могут отмечать: потливость, одышку, страх смерти. При перикардите боль сочетается с одышкой. Головная боль при выраженном повышении артериального давления может сочетаться с головокружением, нарушением остроты зрения, слабостью. Обратите внимание на то, что боль в области сердца не всегда обусловлена поражением сердца или коронарных артерий. Большое сходство с болью сердечного происхождения может иметь боль при: ·поражении пищевода и кардиального отдела (например, при раке пищевода, язве или раке кардиального отдела желудка); ·грыже пищеводного отверстия диафрагмы; ·воспалении грудино-реберных сочленений (синдром Титце); ·поражении поджелудочной железы и желчевыводящих путей; ·поражении грудного и шейного отделов позвоночника; ·поражении легких и средостения и др. ОДЫШКА - жалоба, которая характерна для заболеваний сердца в стадии декомпенсации (т.е. когда сердечно-сосудистая система не может поддерживать необходимый МОК). Причина возникновения кардиогенной одышки - дисфункция левых камер сердца, приводящая к венозному полнокровию легких. Одышка обычно инспираторная или смешанная, появляется или усиливается при физической нагрузке, нередко сопровождается кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты иногда с примесью крови. При выраженном венозном полнокровии легких одышка появляется в покое. Особенно часто больные отмечают выраженную одышку в горизонтальном положении по ночам (пароксизмальная ночная одышка или кардиальная астма), из-за чего вынуждены спать сидя. В этой ситуации положение больного сидя является вынужденным и называется ортопноэ. Облегчение состояния больных в вертикальном положении объясняется уменьшением притока крови по полым венам к правым отделам сердца. Наиболее выраженная одышка возникает при отеке легких. СЕРДЦЕБИЕНИЕ - это жалоба, которая появляется при учащенной работе сердца (тахикардии). Эта жалоба может возникать как во время физической нагрузки, так и в покое. В одних случаях сердцебиение возникает внезапно (например, при пароксизмальных тахикардиях), а в других случаях при физической нагрузке. Нередко больные не ощущают даже выраженную тахикардию (150-170 сокращений в минуту), но отмечают одышку и дискомфорт или боль в области сердца, общую слабость, головокружение. Эти жалобы возникают из-за нарушения кровообращения сердца и головного мозга. Слово «сердцебиение» больные могут использовать при ощущении сильных толчков в деятельности сердца без тахикардии или возникновении перебоев (аритмии) в сердечной деятельности. Поэтому при появлении жалоб на сердцебиение врачу необходимо уточнить, что больной вкладывает в понятие сердцебиение. ПЕРЕБОИ В СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ характерны для нарушения ритма сердца. Наиболее часто эта жалоба встречается при экстрасистолии и мерцательной аритмии. При экстрасистолии больные отмечают эпизоды замирания или «остановки» сердца с последующим сильным толчком. При мерцании предсердий больные обычно отмечают беспорядочный сердечный ритм. ОТЕКИ - жалоба, которая характерна для больных с поражением сердца или нарушением оттока крови по венозным или лимфатическим сосудам. Отеки при заболеваниях сердца появляются в первую очередь на стопах и голенях. Вначале они минимальны, и больные их не замечают. По мере увеличения отеков больные обращают внимание на то, что во второй половине дня обувь становится тесной. На голенях появляются следы от носков. При задержке большого количества жидкости в организме отеки появляются уже на бедрах, пояснице, брюшной стенке, т.е. развивается анасарка (тотальная отечность). Нарастание отеков, как правило, сопровождается усилением одышки и снижением работоспособности. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ - наиболее часто встречается при поражении сосудов головного мозга или при нарушении мозгового кровообращения, обусловленном нарушением ритма сердца . ПОТЕРИ СОЗНАНИЯ - характерны для различных нарушений ритма сердца, общим признаком которых являются продолжительные паузы асистолии желудочков (некоторые варианты АВ и СА блокады, фибрилляция желудочков и др.). Значительно реже потери сознания (синкопальные состояния) возникают на фоне выраженной тахикардии. Неаритмогенные причины потери сознания обусловлены малым выбросом крови в аорту (например, при аортальном стенозе), поражением сосудов головного мозга с нарушением мозгового кровообращения и др. КРОВОХАРКАНЬЕ - признак значительного повышения давления крови в венозной системе легких. Как правило, кровохарканье, обусловленное застоем крови в легких, сочетается с выраженной одышкой (встречается, например, при выраженных митральных пороках). Другими причинами кровохарканья могут быть поражения сосудов легких (например, при васкулитах); деструкция легочной ткани (туберкулез легкого, рак легкого, абсцесс легкого и др.). Важно помнить о псевдолегочном кровохаркании (кровотечение при поражении пищевода, гортани, желудка и др.). БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - типичная жалоба при правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, синдроме нижней полой вены. Эта жалоба обусловлена увеличением печени из-за ее венозного полнокровия. При быстром ее увеличении (например, при тромбозе мелких ветвей ЛА) возникает интенсивная боль, а при ее хроническом венозном полнокровии - чувство тяжести в правом подреберье. Сбор анамнеза заболевания и жизни у больных с поражением сердца и сосудов ничем принципиально не отличается от другой патологии. Анамнез заболевания не менее важен, чем выяснение жалоб на момент осмотра, т.к. выявление очередности появления симптомов и их динамика значительно облегчают диагностику заболевания. В анамнезе заболевания врачу необходимо выяснить: когда началось заболевание; с каких симптомов началось заболевание (с максимально возможной их детализацией); возможные причины появления заболевания (по мнению больного); динамика симптомов заболевания от его начала до настоящего времени (максимально подробно); данные лабораторного и инструментального обследования больного (предпочтительно по медицинской документации); эффективность лечения, если оно проводилось (в том числе и возможный отрицательный эффект от некоторых препаратов). В анамнезе жизни принципиально важно выяснить наследственную предрасположенность больного к некоторым заболеваниям (особенно при артериальной гипертензии, кардиомиопатиях, ИБС), вредные привычки (например, табакокурение), возможные производственные вредности и др. При осмотре больных с предполагаемым поражением сердца необходимо обращать внимание на: положение больного, цвет кожи, наличие отеков, увеличение живота, увеличение грудной клетки в области сердца, визуальные особенности верхушечного толчка, деформацию ногтей и др. Положение больного может быть вынужденным. Вынужденное положение больной занимает для облегчения некоторых симптомов заболевания (обычно одышки и боли в области сердца). Для уменьшения выраженности одышки или приступа удушья при левожелудочковой сердечной недостаточности больные занимают вертикальное положение (обычно сидя) или полулежа (возвышенное положение головы и грудной клетки). При накоплении большого количества жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит) больной обычно сидит с наклоном вперед (часто больной занимает коленно-локтевое положение) или лежит на правом боку. При острой ишемии миокарда (приступ стенокардии) больные замирают и стараются не делать даже малейших движений. Цвет кожи при поражении сердца может оставаться нормальным (при отсутствии признаков сердечной недостаточности). Бледность кожи характерна для заболеваний сердца, протекающих с нарушением выброса крови в аорту (стеноз аорты на уровне аортальных клапанов, обструкция выносящего тракта ЛЖ при гипертрофической КМП и др.). Цианотичная (от cyanosis - «синюха») или синюшная кожа характерна для сердечной недостаточности. Наиболее хорошо цианоз виден на губах, кончиках пальцев (акроцианоз), кончике носа, ушных раковинах. Цианоз возникает из-за увеличения восстановленного гемоглобина в крови при замедлении ее циркуляции (т.н. «циркуляторный цианоз»). У больных с митральными пороками сердца нередко отмечается сочетание цианоза и покраснения щек (т.н. цианотичный румянец). Появление красновато-цианотичного оттенка кожи возникает у больных с выраженной сердечной недостаточностью, т.к. на фоне выраженной гипоксемии появляется умеренный эритроцитоз (один из вариантов компенсирования гипоксемии). Желтушность или иктеричность (от icterus - желтуха) кожи появляется при длительном и выраженном венозном полнокровии печени на фоне поражения правых отделов сердца. В результате этого увеличивается концентрация желчных пигментов в крови. Желтушный оттенок кожи характерен для выраженной сердечной недостаточности, при которой желтушность обычно сочетается с цианозом (иктерус-цианоз). Бледно-желтушная кожа (кожа цвета кофе с молоком) характерна для больных подострым инфекционным эндокардитом, т.к. в этом случае развивается анемия. Отеки - один из наиболее характерных признаков сердечной недостаточности. Отеки локализуются, прежде всего, на ногах (вначале на стопах, а при большей задержке воды и выше). Кожа над отеками цианотичная (прежде всего в области стоп и голеней). При выраженных отеках характерен блеск кожи из-за ее избыточного натяжения. Выраженная задержка жидкости приводит к появлению массивных отеков на ногах и отечности поясницы, брюшной стенки, т.е. развивается анасарка. Пальпация в области голеней, поясницы, брюшной стенки приводит к появлению ямок от кончиков пальцев пальпирующей руки. При анасарке жидкость накапливается не только в нижних конечностях, пояснице, но и в брюшной полости (асцит), в плевральных полостях (чаще справа) - гидроторакс, в полости перикарда (гидроперикард). Асимметрия грудной клетки может возникать при накоплении в плевральной полости транссудата (на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности). Асимметрия грудной клетки становится видимой обычно при накоплении в плевральной полости 1,5 л транссудата и более. Увеличение грудной клетки в области сердца (сердечный горб) происходит, как правило, из-за значительного увеличения сердца (прежде всего правого желудочка) в детском возрасте, когда ребра еще податливы. Следовательно, наиболее частой причиной появления сердечного горба являются врожденные пороки сердца или пороки, приобретенные в детском возрасте. Реже при массивном экссудативном перикардите, постинфарктных аневризмах ЛЖ. Сердечный горб лучше выявляется при косом падении лучей света на переднюю поверхность грудной клетки. Осмотр области сердца может дать ценную информацию о поражении сердца. Верхушечный толчок в норме виден не всегда (обычно у людей с тонкой грудной стенкой) и расположен кнутри от срединноключичной линии в V-м межреберье. Смещение верхушечного толчка может указывать на патологические изменения сердца. Например, смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на увеличение левого желудочка. При этом часто увеличивается и площадь толчка, т.е. он виден в двух межреберьях (V-м и VI-м) или в трех межреберьях (V-м, VI-м и VII-м). В норме во время систолы желудочков происходит выпячивание межреберья (обычно V-го) - это положительный верхушечный толчок. При слипчивом перикардите (сращение листков перикарда) появляется отрицательный верхушечный толчок, т.е. во время систолы отмечается втяжение межреберья. Сердечный толчок - это пульсация сердца, видимая у левого края грудины. Она часто сочетается с пульсацией в подложечной области (эпигастральная пульсация). Сердечный толчок обычно появляется при увеличении правого желудочка. |