История болезни Больной Блажко Владимир Константинович Клинический диагноз (основное заболевание) Болезнь оперированного желудка.
 Скачать 158.49 Kb.
|
|
Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского. Кафедра пропедевтики внутренней медицины Заведующий кафедрой: профессор Крутиков С.Н. Преподаватель: Глушко А.С. История болезни Больной: Блажко Владимир Константинович Клинический диагноз (основное заболевание): Болезнь оперированного желудка. Осложнения:Анемия Ф.И.О. студента-куратора: Пилипенко И.И. 304 группа ІІ-медицинский факультет Симферополь, 2013 г Паспортные данные: Ф. И. О. Блажко Владимир Константинович Возраст: 63 года. Семейное положение:женат. Место работы: не работает. Место жительства: г. Симферополь Дата поступления: 15.03.2013 года. II. ЖАЛОБЫ Больной жалуется на общую слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость; одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое; ноющие боли и дискомфорт в эпигастральной области. III. ANAMNESIS MORBI (история заболевания) Считает себя больным 1985 года,когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1984 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка. С такими жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови и выявлено снижение гемоглобина (цифр не помнит). Вследствие чего было дано направление на госпитализацию для постановки диагноза и выбора тактики лечения. В клинике было проведено обследование, поставлен диагноз «Хроническая железодефицитная анемия. Болезнь оперированного желудка». Подобрана соответствующая терапия. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо. В течение последних 5 лет вышеуказанные жалобы практически не беспокоили. Изредка (насколько раз в год) возникали эпизоды одышки и головокружения при большой физической нагрузке (ходьба более 1 км). Состояние ухудшилось за последние 3 месяца, когда снова появились головокружения, которые стали приобретать характер постоянных. Усилилась одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, одевание, уборка кровати). Общая слабость, сердцебиение, повышенная утомляемость, также появились тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, урчание в животе, понос, тошноту, рвоту, отрыжку, которые возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее. С жалобами больной обратился в поликлинику. Был госпитализирован в городскую больницу №7 для обследования и определения тактики лечения. Поступил 15.03.2013года. IV. ANAMNESIS VITAE (история жизни) Родился в 1950 году в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Сейчас не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Соблюдает диету. Женился, имеет двух детей. В настоящий момент живёт с женой, дочерью и внуками. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болел язвенной болезнью желудка. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Вредные привычки отрицает. Оперативные вмешательства: резекция желудка по Бильрот 2 в 1984 году. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность: не отягощена. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ V. STATUSPRESENS Общее состояние Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173 см, вес 65 кг. Выражение лица обычное. Температура тела 36,8 градусов; пульс ритмичный, умеренного наполнения, частота – 80 ударов в минуту; АД – 130/80 мм.рт.ст.. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, кожа пониженной эластичности, окраска слизистой ротовой полости слегка бледная. Волосяной покров снижен, равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, светло-розового цвета, чистые, отмечается их повышенная ломкость. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений. Отеков и подкожных эмфизем нет. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, её количество снижено. Пигментных пятен, больших по размеру выпячивающихся родинок на теле не выявлено.Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств, пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, паховые.Степень развития мышечной системы умеренная, мышечный тонус немного снижен, симметричный, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, со сниженной резистентностью. В лобной, височной, левой теменной областях наблюдаются шрамы. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Органы дыхания Осмотр. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка астенической формы, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки расширены. Тип дыхания - смешанный с преимуществом брюшного. ЧД – 17 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность нормальная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, снижено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки – ясный легочной звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 6 см. Нижние границы легких |Топографические линии|Левоелегкое|Правое легкое| |Окологрудинная |- |5межреберье | |Среднеключичная |- |6 ребро | |Передняя подмышечная |7 ребро |7 ребро | |Средняя подмышечная |8 ребро |8 ребро | |Задняя подмышечная |9 ребро |9 ребро | |Лопаточная |10 ребро |10 ребро | |Околопозвоночная |Th XI |Th XI | Экскурсия нижнего края легких |Топографические линии|Левоелегкое|Правое легкое| |Среднеключичная |- |4 см | |Средняя подмышечная |6 см |6 см | Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония проводится одинаково. Сердечно-сосудистая система Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Высокий, сильный, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго в 2.5 раза, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого ,акцент 2 тона над легочным стволом .Над аортой выслушивается анемический шум. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 130/80 мм рт. ст. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая граница - 4 межреберье, на 1,5 см кнаружи от правой стернальной линии; левая граница - 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии ; верхняя - 3 межреберный промежуток по левой окологрудинной линии. Границыабсолютной тупости сердца: правая граница - 4 межреберье, на 0,5 см кнаружи от правой стернальной линии; левая - 5 межреберный промежуток, на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя – 4 межреберный промежуток полевой окологрудинной линии. Система органов пищеварения Осмотр. Цвет губ бледно розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба влажная, бледно розового цвета. Язык обычного размера, влажный, у корня обложен белым налетом.Живот ровный, симметричен, в акте дыхания принимает участие. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия. Определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в эпигастральной области, в месте шрама после операции. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 4 см., с гладкой поверхностью, без урчания, плотноэластичная, безболезненная, гладкая. 2. Слепая кишка - определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 4 см., с гладкой поверхностью, мало смещаемая, безболезненная. 3. Восходящая ободочная кишка - определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 5см., гладкая, мягкая на ощупь, безболезненная, мало смещаемая. 4. Нисходящая ободочная кишка - определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 5см., гладкая, упругая на ощупь, мало смещаемая. 5. Желудок пропальпировать не удалось. 6. Поперечно-ободочная кишка - определяется ниже пупка на 0,5 см., гладкая, плотная, в виде цилиндра, диаметром 5-6 см., безболезненная. Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь. Перкуссия:границы печени: верхняя - V межреберье по правой срединно-ключичной линии; нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передней срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.Пальпация:безболезненна, нижний край печени закруглен, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Селезенка. Осмотр: выпячивания и отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см. Пальпация:Пропальпировать её не удаётся. Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует. Система органов выделения Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.Перкуссия. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с двух сторон. Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. VI. Предварительный диагноз: Болезнь оперированного желудка. Железодефицитная анемия. План обследования: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. 4. Копрограмма. 5. Анализ кала на скрытую кровь. 6. Сахар крови и мочи. 7. УЗИ органов пищеварения. 8. ЭГДС. 9. ЭКГ. Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови: Эритроциты 4.5 10*12/л Гемоглобин 100 г/л Ретикулоциты 8 %о Тромбоциты 209 10*9/л Лейкоциты 7, 5 109 /л Нейтрофилы: сегментоядерные 73 % палочкоядерные 5 % Эозинофилы 2 % Базофилы 1 % Лимфоциты 18 % Моноциты 2 % Цв.п. 0.67 СОЭ 36 мм/час микроциты + полихроматофилия + гипохромия эритроцитов + Общий анализ мочи: количество 200мл цвет светло-желтый реакция кислая уд.вес 1023 прозрачность полная белок нет сахар нет ацетон нет желчн. пигм. нет уробилин норма плоск. эпит.кл. умеренное кол-во лейкоциты 0-1 в поле зрения эритроциты 0.1-1 в поле зрения слизь умеренное кол-во Биохимическое исследование крови: N общий белок 6,0 г% 6,0-8,0 альбумин 4,9 г% 3,5-5,0 креатинин 75 мкмоль/л 62-120 орг. фосфор 4,8 мг% 2,5-4,5 глюкоза 98 мг% 80,0-120,0 азот мочевины 23 мг% 10,0-25,0 холестерин 4,4 ммоль/л 2,97-8,79 железо 4,4 пд/дл 5-15 общий билирубин 0,8 мг% 0,1-1,0 прямой билирубин 0,2 мг% 0-0,3 гемоглобин 71 г\л 130-160 глюкоза натощак 4,0 ммоль/л 3,5-6,1 АЛТ 25 нкат 5-40 АСТ 36 нкат 5-40 УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, нормальнойэхогенности. Протоки не расширенны, холедох 1,7 мм в диаметре, желчный пузырь на верхней границе нормы, стенки уплотнены, камней нет, желчь не однородная. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, гомогенные. Селезенка не увеличена. Почки несколько опущены, больше правая, нормальных размеров, контуры ровные, паренхима до 16 мм, синусы не расширены, камней нет. Область надпочечников не изменена. ЭГДС Пищевод, кардиальный отдел не изменены, в желудке желчь, слизистая желудка отечна, гиперемирована, складки утолщены, эластичны. Культя желудка небольших размеров. Анастомоз широкий, зияет. Анастомозированная петля кишок без особенностей. VII. Обоснование клинического диагноза: Данный диагноз можно выставить на основании: 1.Жалоб больного: общая слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, возникающее при физической нагрузке, повышенная утомляемость; одышка, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое; тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, урчание в животе, понос, а также тошнота, рвота, отрыжка, которые возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. 2.Данных анамнеза болезни: Считает себя больным с 1985,когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1984 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка. 3.Данных объективного обследования: Осмотр. Цвет губ бледно розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба влажная, бледно розового цвета. Язык обычного размера, влажный, у корня обложен белым налетом. Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в эпигастральной области, в месте шрама после операции. 4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИ. Основной диагноз:Болезнь оперированного желудка. Осложнение: Железодефицитная анемия VIII. ЛЕЧЕНИЕ Витамин B12 в инъекциях и препараты железа. Rp: Sol.Cyanocobalamini 0,02% – 1 ml D. t. d. N 10 in ampull. S. 1 мл в/м или п/к 3 раза в неделю. # Rp: Dr. Ferrisulfatis 0,325 D. t. d. N30 S. По 1 др. внутрь 3 р/д после еды. Кислота хлористо-водородная разведенная с пепсином. Rp: Pepsini 2,0 Ac. Hydrochlorici dilute 5 ml Aq.destill. ad 200 ml M. D.S. По 2 ст. ложки внутрь во время еды. Ферментные препараты: панкреатин, мезим, фестал. Rp: Tab. Panreatini 0,5 N 30 D. S. По 1 таб. внутрь до или во время еды 3-4 р/д. # Rp: Tab. “Mezym forte” N 20 D. S. По 1-3 таб. внутрь во время еды 3-4 р/д. # Rp: Dr. “Festal” N 30 D. S. По 1-2 др. внутрь во время или сразу после еды 3-4 р/д. Диета № 1, но с ограничением углеводов до 300-350 г (особенно легко усвояемых), с повышенным содержанием белков (130-150) и витаминов. Паспортные данные: Ф. И. О. Блажко Владимир Константинович Возраст: 63 года. Семейное положение:женат. Место работы: не работает. Место жительства: г. Симферополь Дата поступления: 15.03.2013 года.  |