История болезни ф. И. О. пациента Потапова Раиса Ивановна Основной диагноз Красный плоский лишай, типичная форма Куратор
 Скачать 31.19 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Гомельский государственный медицинский университет», Кафедра поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом ФПКиП Зав. кафедрой: Бакалец Наталья Фёдоровна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Потапова Раиса Ивановна Основной диагноз: Красный плоский лишай, типичная форма Куратор: студент (Ф.И.О.) Батурин Кирилл Андреевич 4 курса лечебного факультета 419 группы Сроки курации 20.09.2018-26.09.2018 Преподаватель ассистент кафедры, Полын Ирина Васильевна Оценка ____________ Гомель 2018 год Паспортные данные Ф.И.О. пациента Потапова Раиса Ивановна Пол женский Возраст 62 года (родилась 10 июля 1956 года) Семейное положение замужем Образование среднее Место жительства ул.Свиридова, дом 11 Место работы пенсионер (нераб.) Дата поступления 19.09.2018 Диагноз заболевания при поступлении красный плоский лишай, типичная форма Жалобы Жжение на коже. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Заболевание началось где-то за две недели до поступления пациентки в стационар. Конкретных причин заболевания пациентка не называет. Пациентка отмечает постепенное развитие заболевания, которое началось появлением сыпи на нижних конечностях, с постепенным распространением на верхние конечности и туловище. История жизни (Anamnesis vitae) Наследственный анамнез не отягощён. Детские годы: Родилась 10 июля 1956 года. Является первым ребёнком. Развивалась нормально. Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питается полноценно и регулярно. Среднее образование. Замужем. Две дочки. Жилищные условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания: простуды, ВРВ. Была проведена операция по удалению ВРВ. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. В связи с пенсионным возрастом постоянных физических и интеллектуальных нагрузок не имеет. Настоящее состояние больного(Status praesens objectivus) Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Положение активное. Телосложение правильное. Общие свойства кожи: Цвет: бледная, покрыта папулами различных размеров, которые покрывают конечности и туловище, характерен восковидный блеск, сетчатый рисунок выражен слабо. Растяжимость и эластичность кожи в норме, тургор снижен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм отсутствует. Мышечно-волосковый рефлекс в норме. Чувствительность сохранена. ПЖК умеренно развита. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. 2.Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична в покое и при дыхательных движениях, поперечный размер незначительно преобладает над переднезадним, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), лопатки прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на вдохе - 83 см, на выдохе - 76 см, при среднем дыхании 80 см. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно, тип дыхания брюшной. При пальпации резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются. При сравнительной перкуссии легких над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.
Подвижность нижних краёв лёгких по среднеключичной, средней и задней подмышечной, лопаточной линиям справа и слева - 4 см. Ширина полей Кренига - справа 4 см, слева 5 см. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена. 3.Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца набухания и пульсации шейных вен, пульсации в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует. При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные. При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты: • Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой грудинной линии, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье. • Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левой грудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - 4 ребро. Ширина сосудистого пучка - 5 см. При аускультации - сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные, с частотой 72 уд/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются. Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи - бледно-розовая, бледность, цианотичность не обнаруживается, шелушение, пигментация, рубцы не определяются. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует. Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд отсутствует. Кожа бледно-розовой окраски, умеренно влажная, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отёки не обнаруживаются. Рисунок подкожных вен мало выражен, уплотнений и болезненности в их проекции нет. АД на обеих верхних конечностях -140/90 мм рт.ст. 4.Система органов пищеварения: Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма пищи изжога не наблюдается, горечь во рту, тошнота отсутствует. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы. Язык розово-красный, влажный, не обложен, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый. Миндалины нормальной величины, чистые, влажные. Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует. Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует активно. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. Живот доступен для глубокой пальпации, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, выраженных изменений не наблюдается. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову (кишечник, желудок, печень, область желчного пузыря, селезенка): При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского определяются в правой подвздошной области. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи – отрицательные . Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см. Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются. Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется. Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются. Мочеполовая система: При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные. Половые органы: Наружные половые органы в норме. Нервно-психическое состояние: Сознание больного ясное, спокойное, контактен, адекватен. Интеллект соответствует уровню развития. Настроение спокойное. Речь обычная, внятная, чистая. Сон не нарушен. Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига - отрицательные. Слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации не наблюдаются. Общая характеристика высыпаний: Диссеминированная распространенность. Топографически сыпь расположена на голенях, бедрах, предплечьях, плечах и животе. Наблюдается асимметричность расположения элементов. Элементы беспорядочно расположенные. Диффузные очаги поражения. Отмечается мономорфность сыпи( папулы). Субъективно отмечаются зуд, жжение. Характер первичных элементов Характер воспалительного процесса: острый, невоспалительный. Цвет: характерный фиолетово-лиловый с восковидным блеском. Величина: элементы милиарные Очертания краёв: правильные, округлой или овальной формы. Границы: резкие, чёткие. Поверхность: шероховатая, с восковидным блеском. Форма: Плоская с пупкообразным вдавлением. Консистенция: плотная. Глубина поражения: элементы эпидермальные. Отношение к фолликулам: нефолликулярные. Клинический диагноз и его обоснование Красный плоский лишай, типичная форма. Данный диагноз поставлен на основании субъективных и объективных данных обследования. План лечения 1.Гипоаллергенная диета. Гипноз и электросон. 2.Седативные препараты( настойка пустырника, настойка пиона, настойка корня валерианы). 2.Транквилизаторы(азафен 25 мг 2-3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяца). 3.Антибиотики: тетрациклин 2 г в сутки в течение 3-х недель. 4.Витамины А,Е,С; курс инъекций витаминов В1 и В12. 5.Кортикостероидные мази(преднизолоновая мазь, гидрокортизоновая мазь). Дневники 20.09.2018 Жалобы на высыпания, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затруднено. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Папулы фиолетово-лиловые, с восковидным блеском, разного размера и формы. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо. Лечение продолжать. 21.09.2018 Жалобы на высыпания, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затруднено. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Папулы фиолетово-лиловые, с восковидным блеском, разного размера и формы. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо. Лечение продолжать. 24.09.2018 Жалобы на высыпания, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затруднено. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Папулы фиолетово-лиловые, с восковидным блеском, разного размера и формы. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо. Лечение продолжать. 25.09.2018 Жалобы на высыпания, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затруднено. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Папулы фиолетово-лиловые, с восковидным блеском, разного размера и формы. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо. Лечение продолжать. 26.09.2018 Жалобы на высыпания, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затруднено. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Status localis: Папулы фиолетово-лиловые, с восковидным блеском, разного размера и формы. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо. Лечение продолжать. Прогноз В целом благоприятный. При правильно подобранной терапии и в случае отсутствия в дальнейшем стрессовых ситуаций можно добиться стойкой ремиссии. Эпикриз Пациентка продолжает лечиться. Наблюдается положительная динамика. После выписки рекомендуется: 1. Профилактика рецидивов: Следут избегать психо-эмоциональных перегрузок, стрессовых ситуаций. 2.Следует для профилактики применять кортикостероидные мази, например адвантан и белодерм, регенерирующие мази, например солкосерил, также можно использовать мазь или масло календулы Список литературы. 1.Адаскевич, В. П. Кожные и венерические болезни: учебное руководство / В. П. Адаскевич, В. М. Козин. - 2-е изд. - Москва : Медицинская литература, 2013. - 659 с. : ил., цв. фот. 2.Adaskevich, U. P. Skin diseases and sexually transmitted infections = [Кожные болезни и инфекции, передаваемые половым путем] : [handbook] / Uladzimir P. Adaskevich ; УО "ВГМУ". - Витебск: [VSMU], 2016. - 397 p. : ill., tab. - Рек. УМО по высш. мед. образ. РБ. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1.Катина, М. А. Кожный зуд : учеб.-метод. пособие / М. А. Катина ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2014. - 46 с. : табл. 2.Козин, В. М. Дерматологические болезни и инфекции, передаваемые половым путем : учеб.-метод. пособие для студентов учрежд. высш. образ, обуч. по спец. 1-790101 "Лечеб. дело", 1-790107 "Стоматология" / В. М. Козин, Ю. В. Козина, Н. Н. Янковская ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2016. - 409 с. : табл. - Рек. УМО по высш. мед. и фарм. образованию РБ. 3.Сохар, С. А. Наружная терапия в дерматологии : учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса лечеб., мед.-диагност. фак. мед. вузов, врачей-стажеров, клин. орд. / С. А. Сохар, Г. В. Драгун. - Гомель : ГомГМУ, 2016. - 72 с.: ил., табл. 4.Сукало, А. В. Врожденный ихтиоз у детей / А. В. Сукало, Л. Б. Жидко, Е. А. Лазарь ; НАН Беларуси, Отделение медицинских наук. - Минск : Беларуская навука, 2013. - 69, [1] с. : цв. ил., цв. фот. 5.Хворик, Д. Ф. Папуло-пустулезная форма розацеа у женщин : этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение : моногр. / Д. Ф. Хворик, Е. С. Ярмолик ; УО "ГрГМУ". - Гродно : ГрГМУ, 2017. - 119 с. : ил., табл. 6.Katsina, M. A. Basic Dermatology : handbook for the foreign students / M. A. Katsina, I. V. Tsikhanouskaya, V. P. Adaskevich ; Vitebsk state medical university. - Vitebsk : VSMU, 2014. - 60, [1] с.: табл., фот. _____________ Кафедра поликлинической терапии и |