гистология. История болезни Ф. И. О
 Скачать 321.48 Kb.
|
|
Размещено на http://www.allbest.ru/ Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева Медицинский факультет Кафедра госпитальной хирургии История болезни Ф.И.О._____________________________ Выполнила: студентка 501 "Б" группы дневного отделения медицинского факультета Гулина Елена Валерьевна Проверил: преподаватель кафедры госпитальной хирургии Шевяк Петр Иванович Саранск 2001 1. Общие сведения ФИО: ____________ Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10 Время выписки: продолжает лечение. Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.). Пол: мужской. Профессия и место работы: пенсионер. Постоянное место жительства: ______________________ Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ. Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I. Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I. Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I. Заключительный диагноз: основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость; осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I; сопутствующая патология: отсутствует. Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау. Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 25,0 ml. Послеоперационные осложнения: отсутствуют. Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает. 2. Жалобы Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С. Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0С. 3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I. 4. История жизни больного (Anamnesis vitae) Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется. 5. Данные объективного обследования больного (Status praesens) Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.
Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Status localis: кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. 6. Предварительный диагноз Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I. 7. План обследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Анализ крови на RW Анализ кала на яйца глист Анализ крови на сахар ЭКГ Определение времени свертываемости крови и кровоточивости Определение группы крови и резус-фактора Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях Фибробронхоскопия Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева Цитологическиий анализ экссудата Анализ мокроты на БК и атипичные клетки Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам 8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования ► Общий анализ крови (от 03.11.2000): Гемоглобин (Hb) - 121 г/л; СОЭ - 25 мм/ч; Эритроциты - 4,5*1012 /л; Лейкоциты - 15,3*109 /л; э - 2; н - 58; п - 2; с - 56; м - 5; л - 35; Тромбоциты - 200*109 /л. Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса. ► Общий анализ крови (от 07.11.2000): Гемоглобин (Hb) - 125 г/л; СОЭ - 15 мм/ч; Эритроциты - 4,5*1012 /л; Лейкоциты - 11,3*109 /л; э - 2; н - 58; п - 2; с - 56; м - 5; л - 35; Тромбоциты - 200*109 /л. Заключение: сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г. ► Общий анализ мочи (от 03.11.2000): Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Удельный вес - 1023 г/л; Реакция - кислая; Белок - отр; Сахар - отр; Эпителий плоский - 1-2 в п/з; Лейкоциты - 1-2 в п/з; Эритроциты - 1-2 в п/з; Заключение: изменений в анализе не выявлено. ► Анализ крови на сахар (от 03.11.2000): сахар крови - 4,6 ммоль/л. Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы. ► Анализ крови на RW (от 03.11.2000): RW № 658 - отрицательный. ► Анализ кала на яйца глист (от 03.11.2000): Яйца глист не обнаружены. ► Биохимический анализ крови (от 03.11.2000): общий белок - 72 г/л; фибриноген - 2,3 г/л; АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч; билирубин общий - 9,5 мкмоль/л; мочевина - 3,3 ммоль/л; креатинин - 0,06 ммоль/л. Заключение: результаты анализа в пределах нормы. ► ЭКГ (от 03.11.2000): Заключение: ритм синусовый, 120 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде. ► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 03.11.2000): время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин. ► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000): Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева. ► Флюорограмма органов грудной полости (от 09.11.2000): Заключение: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры. ► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000): Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. ► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000): БК методом люминисцентной микроскопии - отр.; атипичные клетки - отр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||