гистология. История болезни Ф. И. О
 Скачать 321.48 Kb.
|
|
14. Эпикриз Больной Калачин Иван Егорович (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I. При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С. Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I. В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется. При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа - ясный легочный, слева - притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты: ► Общий анализ крови (от 03.11.2000): Гемоглобин (Hb) - 121 г/л; СОЭ - 25 мм/ч; Эритроциты - 4,5*1012 /л; Лейкоциты - 15,3*109 /л; э - 2; н - 58; п - 2; с - 56; м - 5; л - 35; Тромбоциты - 200*109 /л. Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса. ► Общий анализ мочи (от 03.11.2000): Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Удельный вес - 1023 г/л; Реакция - кислая; Белок - отр; Сахар - отр; Эпителий плоский - 1-2 в п/з; Лейкоциты - 1-2 в п/з; Эритроциты - 1-2 в п/з; Заключение: изменений в анализе не выявлено. ► Анализ крови на сахар (от 03.11.2000): сахар крови - 4,6 ммоль/л. Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы. ► Анализ крови на RW (от 03.11.2000): RW № 658 - отрицательный. ► Анализ кала на яйца глист (от 03.11.2000): Яйца глист не обнаружены. ► Биохимический анализ крови (от 03.11.2000): общий белок - 72 г/л; фибриноген - 2,3 г/л; АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч; билирубин общий - 9,5 мкмоль/л; мочевина - 3,3 ммоль/л; креатинин - 0,06 ммоль/л. Заключение: результаты анализа в пределах нормы. ► ЭКГ (от 03.11.2000): Заключение: ритм синусовый, 120 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде. ► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 03.11.2000): время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин. ► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000): Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева. ► Флюорограмма органов грудной полости (от 09.11.2000): Заключение: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры. ► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000): Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. ► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000): БК методом люминисцентной микроскопии - отр.; атипичные клетки - отр. На основании полученных данных был выставлен клинический диагноз: основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость; осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I; сопутствующая патология: отсутствует. Было назначено и проводится следующее лечение: Режим: постельный. Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов. 03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау. Медикаментозная терапия: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml; Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml; Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. S. В/в капельно # Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml; Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. S. В/м # Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м в 3 мл раствора новокаина 0,25% # Sol. Dioxydini 1% - 10,0 ml. S. Для введения в левую плевральную полость через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл). # Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml; Sol. Dioxydini 0,5% - 30,0 ml. S. В/в капельно 2 раза в день. # Gentamycini sulfas 0,08 S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл стерильной воды для инъекций # Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день # Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml. D.S. В/в 1 раз в день. # Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml. S. В/в капельно медленно 1 раз в день. # Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml; Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml; Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. S. В/в капельно 1 раз в день # Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml. Insulini 3 ЕД S. В/в капельно 1 раз в день. # Tab. Bromhexini 0,008 N. 20 S. По 2 таблетки 3 раза в день # Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6 S. По 1 таблетке 3 раза в день # Tab. Tripsinum 0,005 S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора, вводить через ингалятор # Сбор грудной № 1. 2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной. 1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды. # Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml. S. По 1 мл в/м 2 раза в день. # Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml. S. По 1 мл в/м 2 р/д. # Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml. S. По 1 мл в/м 2 раза в день. # АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день. В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больного. В настоящее время продолжает стационарное лечение в отделении торакальной хирургии 4 ГКБ. Использованные источники Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. - М. Медицина 1986; 376с. Линберг Б.Э. Воспалительные заболевания плевры. - В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т.5. М.1960; 336–7. Линденбратен Л.Д. Выявление малых количеств жидкости в плевральной полости. - В кн.: Внедрение в практику некоторых новых методов диагностики, лечения и профилактики важнейших заболеваний. - М.1961; 78–9. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М. Медицина 1982; 400 с. Путов Н.В. Плевриты. - В кн.: Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л. Медицина 1984; 414–30. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика плевритов. - М. Медицина 1968; 304 с. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. - М. -Л. Биомедгиз 1938; 176 с. Стручков В.И. Острый гнойный плеврит. - В кн.: В.И. Стручков. Гнойная Хирургия. - М. Медицина 1967; 255–66. |