ИБ атопический дерматит. История болезни п. 3 месяца, 17. 08. 2022 Диагноз основного заболевания Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение. Диагноз сопутствующего заболевания нарушение микробиоты кишечника. Пермь 2022 Жалобы
 Скачать 52.06 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Кафедра факультетской и госпитальной педиатрии Заведующий кафедрой профессор Е.Г. Фурман Ведущий преподаватель к.м.н. (асс.) Х. Куратор П., группа 17-04, педиатрический факультет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ П. 3 месяца, 17.08.2022 Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение. Диагноз сопутствующего заболевания: нарушение микробиоты кишечника. Пермь 2022 Жалобы на изменения кожных покровов. При поступлении 21.11.22 сыпь на лице и туловище. Анамнез заболевания. Ребенок на грудном вскармливании с рождения по требованию. С 2 месяцев высыпания на щеках. Мама стала соблюдать гипоаллергенную диету – сыпь без динамики. 18.11.2022 – 20.11.2022 давали смесь NAN 1 по 30 мл 1 раз в день. 21.11.2022 – обильные симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало. Мама вызвала СМП. Введен дексаметазон. Поступила в КДКБ с целью постановки диагноза и лечения. Анамнез жизни. Сведения о родителях Мать П., 29 лет, имеет высшее образование, работает ветеринаром, вредных привычек нет, сейчас в отпуске по уходу за ребенком. Отец П. 33 года, имеет высшее образование, работает инженером на заводе ОДК «ПМ», вредных привычек нет. Семейный анамнез Наследственность отягощена - у старшего ребенка в семье аллергия на глютен. Венерические заболевания, психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекцию у родственников отрицает. Гинекологический и акушерский анамнез матери ребенка Ребенок доношенный от V беременности, 2 родов. Течение беременности: ОАА (3 замерших беременности), вагинит, ОРВИ в 11 недель, наружный поворот плода 15.08.22, ангиопатия сетчатки, состояние после креатопластики, угроза преждевременных родов в 32 недели, анемия 1 степени, отеки во время беременности, хронический калькулезный холецистит. Обследование на TORCH: хламидиоз – IgG отр., IgM – отр.; токсоплазмоз – IgG отр., IgM отр., краснуха – IgG >200, IgM отр. Узи антенатально – без особенностей. Кровь на RW – отр.; гепатит С – отр.; ВИЧ – отр.; HbsAg – отр. Кровь отца ребенка на ВИЧ от 28.02.22 – отр. Роды II срочные, быстрые в сроке 38-39 недель. Масса при рождении 3848 г, длина тела 54 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Апгар 9/9 баллов. Состояние после рождения удовлетворительное. Вскармливание в род. доме исключительно грудное, по требованию. Неонатальный скрининг со слов мамы взят в род. доме. Привит против ВГВ, привит БЦЖ. Выписана домой на 4 сутки жизни ребенка. Последующее развитие ребенка, питание Физическое развитие. Прибавки массы тела за 1 месяц – 1000 г, за 2 месяц – 1050 г, за 3 месяц – 1060 г. За 3 месяца + 3110 г. Прибавки роста за 1 месяц – 3 см, за 2 месяц – 3 см, за 3 месяц – 3см. За 3 месяца +9 см. Прибавки в соответствии с возрастом. Нервно-психическое развитие. Аз – 4 Ас – 3 Э – 3 До – 3 Др – 3 Ра – 3 Заключение: НПР – I группа. Грудное вскармливание с рождения до сих пор по требованию. Профилактика рахита – получает водорастворимый витамин D по 500 МЕ. Профилактические прививки в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания Со слов мамы не болел. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Т 36,7, сознание ясное. Самочувствие: не страдает, настроение спокойное, поведение активное, особенности сна: просыпается часто на кормление. Грудь сосет активно, срыгивает редко. На осмотр реагирует адекватно. Общий вид: телосложение правильное, пропорциональное, рост 63 см, деформаций скелета нет. Подкожно-жировой слой: упитанность ребенка нормальная. Подкожно-жировой слой достаточный, распределен равномерно. Отеков нет. Тургор тканей сохранен. Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Мышечная и костно-суставная системы без особенностей. Физиологический гипертонус мышц сгибателей. Форма головы – овальная, окружность головы 42 см. Зубов нет. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, нормостеническая. Деформаций костей и суставов нет. Искривлений позвоночника и костей конечностей – нет. Суставы конечностей без изменений. Объём активных и пассивных движений сохранен. Большой родничок 2,0 см *2,0 см. Рост 63 см, средняя точка тела на пупке. Рефлексы: сосательный +, поисковый +, хоботковый +, орбикулопальпебральный +, ладонно-ротовой +, хватательный +, нижний хватательный +, рефлекс Моро +, рефлекс опоры, выпрямления и автомотиеской ходьбы -, защитный +, рефлекс ползания -, рефлекс Галанта +, рефлекс Переса +. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые не пальпируются. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 138 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница – левая стернальная линия. Верхняя граница – II межреберье. Левая граница – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Нарушений ритма нет. Органы дыхания: частота дыхания в минуту 38, соотношение ЧД и ЧСС 1 : 3,5. Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Нарушения дыхания нет. Тип дыхания брюшной. Пальпация грудной клетки. Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обоих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки 41 см. Сравнительная перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется ясный легочной звук. Аускультация легких. Аускультативно дыхание пуэриальное на симметричных участках и над всех поверхностью легких, вдох слышен достаточно хорошо. Побочных и патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое.. Желудочно-кишечный тракт: Аппетит сохранен. Зубов нет. Язык: розовый, влажный, налета нет. Ротоглотка: миндалины не увеличены. Живот: мягкий, не вздут, доступен пальпации, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под нижнего края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: правая среднеключичная линия – 5 см, срединная – 4 см, левая косая – 5 см. Симптомы поражения поджелудочной железы не выявлены. Селезенка не пальпируется. Стул у ребенка регулярный, кашецеобразный, желтый, без патологических примесей, 4 раза за сутки. Мочевыделительная система сформирована по мужскому типу. Поясничная область визуально не изменена. Выбуханий, гиперемии, отечности нет. Почки не пальпируются. Пальпация в надлобковой области безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 15 раз в сутки. Эндокринная система Увеличение щитовидной железы визуально и пальпаторно не определяется. Тремор век, языка, пальцев кистей отсутствует. Экзофтальма нет. Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно. Нарушений роста волос не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в ее зоне нет. Антропометрические данные и заключение по физическому развитию по ВОЗ. Рост 63 см (+3 SD) – высокорослость. Масса 7200 г (-1/+1 SD) - масса средняя. ИМТ = 7,2 кг / (0,63 м)2 = 17,6 кг/м2 (-1/+1 SD) – средний. Окружность головы – 42 см. (по методу эмпирических формул: 43- 1,5 (6-3) = 38,5 см) – выше средней. Окружность грудной клетки - 42 (по методу эмпирических формул: 45 – 2(6-3) = 39 см) – приближено к средней. Физическое развитие в норме: высокорослость, масса средняя. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Общеклинические и специальные лабораторные исследования. Экспресс тестирование «SARS – CoV-2 ИХА» от 21.11.2022 – отрицательный. Лабораторные исследования: Общий анализ крови от 22.11.2022: Эр – 4,1 *1012/л (3,5-4,8), Hb – 112 г/л (115-140,), лейк. – 11,5 *10^9/л (10-12), Эоз. - 0% (1-4), П/я – 3% (0,5-4), С/я – 52% (25-60), Лимф – 40% (50-60), Моноц. – 5% (2-8), рет. – 1,1% (0,25 – 0,9), СОЭ – 2 мм/ч (4-7). Заключение: ОАК в норме, незначительно снижен гемоглобин, а ретикулоциты незначительно повышены, что свидетельствует о повышении интенсивности эритропоэза. Общий анализ мочи от 22.11.2022 Цвет - соломенный Прозрачность - прозрачная Реакция – слабо кислая Плотность – уд. вес 1010 Белок – отр. Уробилиноген – 13,4 ммоль/л. Лейкоциты 4 в поле зрения Эритроциты - отр. Эпителий плоский 0-2 в поле зрения Сахар - отсутствует Цилиндры - отсутствуют Бактерии – отсутствуют Кристаллы – отсутствуют Слизь - + Заключение: без патологии. Биохимический анализ крови от 22.11.22: Белок – 59,2 г/л (65-85), альбумины – 39,0 (52,0 – 70,0%), креатинин – 42 мкмоль/л (35-100), мочевина – 3,2 ммоль/л (2,2-8,3), АСТ – 46 Е\л (0-40), АЛТ – 41 Е/л (0-40), щелочная фосфотаза – 782 Е/л (до 1076), кальций общий – 2,58 ммоль/л (2,02-2,65), калий – 4,2 ммоль/л (3,6-5,8), натрий - 138 ммоль/л (129-143), магний – 1,05 ммоль/л (0,8 – 1,0), билирубин общий - 6,1 мкмоль/л (8,5-20,5), глюкоза – 8,2 ммоль/л (3,3 -6,1), СРБ – 0,9 мг/л (0-0,5). Заключение: повышена глюкоза крови, так как ребенок на грудном вскармливании и питается по требованию. Копрологическое исследование кала от 22.11.22: консистенция – кашицеобразная, цвет – желтый, детрит - ++, флора - +++, жир нейтральный ++, мыла +, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителиальные клетки 0-1 в п/зр, кишечные простейшие и яйца глистов - не найдены. Заключение: стеаторея 1 типа, что может свидетельствовать о нарушении работы поджелудочной железы. Нарушение микробиоты кишечника. Исследование кала на дисахара от 24.11.22: отрицательно (норма). План дополнительного обследования (какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза, ожидаемые изменения). Определение уровня специфических антител класса IgE. Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза пищевая аллергия, так как существует клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные реакции). Контроль глюкозы крови натощак. В капиллярной крови норма 3,3 – 5,5 ммоль/л. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение. Поставлен на основании: 1. Жалоб на распространенную сыпь на лице и туловище. 2. Анамнеза заболевания: сыпь появилась спустя 3 суток после начала употребления смеси NAN 1. При поступлении 21.112022 обильные симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало. Типичный характер и локализация сыпи. 3. Анамнеза жизни: ребенок доношенный от V беременности, 2 родов. Течение беременности: ОАА (3 замерших беременности), вагинит, ОРВИ в 11 недель, наружный поворот плода 15.08.22, ангиопатия сетчатки, состояние после креатопластики, угроза преждевременных родов в 32 недели, анемия 1 степени, отеки во время беременности, хронический калькулезный холецистит. Роды II срочные, быстрые в сроке 38-39 недель. Масса при рождении 3848 г, длина тела 54 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Апгар 9/9 баллов. Состояние после рождения удовлетворительное. Ребенок на грудном вскармливании. Прибавки по возрасту. Профилактические прививки по возрасту. Объективных данных: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает. Грудь сосет активно, срыгивает редко. Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. ЧДД 38 в минуту, ЧСС 138 уд в минуту. 5. Лабораторно – инструментальных данных: ОАК, ОАМ, Б/х АК в пределах возрастной нормы, копрограмма – стеаторея 1 типа., кал на дисахара – отр. Сопутствующее заболевание: нарушение микробиоты кишечника. ГРУППА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА 1. Анамнез биологический и социальный: благоприятный. 2. Резистентность: хорошая (частота острых заболеваний 0-3 раза в год). 3. Физическое и биологическое развитие: Физическое развитие нормальное, высокорослость, масса средняя. Биологическое развитие соответствует паспортному возрасту. 4. Нервно-психическое развитие: НПР без отклонений по всем показателям. 5. Состояние и функция органов и систем: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение. Заключение: с учётом всех показателей ребёнок принадлежит – III группе здоровья. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основным сходством атопического, аллергического контактного и простого раздражительного контактного дерматитов являются морфологические элементы, которые представлены папулами, везикулами на эритематозном фоне. Однако принципиальное различие в том, что для контактных дерматитов характерно внешнее воздействие веществ, способных вызвать реакцию, когда обострения атопического дерматита в значительной степени связаны с алиментарными факторами. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний. С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую – происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4,ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1). Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE.ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите. Источник: Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru) Этиологическим фактором у данного пациента могут являться белки коровьего молока. Они вызывают патологическую реакцию, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Атопический дерматит – у детей раннего возраста часто ассоциируется с АБКМ. У данного ребенка был факт употребления адаптированной молочной смеси на основе коровьего молока NAN 1, приводящий к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к БКМ. Также аллергический анамнез у пациента отягощен - у старшего ребенка в семье аллергия на глютен, но наличия атопических заболеваний у родственников нет. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО Немедикаментозное лечение: Продолжить грудное вскармливание. Объемный метод: V сут = 1/6 массы тела ребенка = 7200 г / 6 = 1200 мл в сутки. Калорийный метод: 115 ккал/кг массы тела = 115 ккал * 7 кг = 800 ккал. 1000 мл гр молока – 700 ккал х мл – 800 ккал. х = 1100 мл в сутки. Разовый объем кормления 140 мл 8 раз в сутки с интервалом 3 часа. Гиппоаллергенный режим: Элиминационная диета ребенка – из питания необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес. В дальнейшем введение прикормов с 4 месяцев жизни ребенка. Элиминационная диета маме ребенка во время лактации - исключить из рациона все продукты, содержащие белки коровьего молока (молочные продукты), а также перекрестные и облигатные аллергены – молоко других млекопитающих, куриные яйца, мясо курицы и говядины, орехи, арахис, рыба, морепродукты, цитрусовые, кофе, шоколад, мед. Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес. Рациональный уход за кожей. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно 3 раза в день. Медикаментозное лечение Наружная терапия Пимекролимус 1% крем для наружного применения для противовоспалительной активности, селективной в отношении кожи. Применяют 2 раза в сутки детям старше 3 месяцев, наносят на пораженную поверхность тонким слоем. Во время применения пимекролимуса следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А, ПУВА-терапии. Rp.: Crem. "Elidel" 1% - 15,0 D.S.: наносить тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза/сут и осторожно втирать до полного впитывания. Системная терапия для уменьшения интенсивности зуда Хлоропирамин 25 мг перорально детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев – по 6,25 мг (¼ таблетки) 2–3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием. Rp.: Tab. Chloropyramini 25 mg № 20 D.S. Внутрь, по 1/4 таблетке 3 раза в день, в растертом до порошка состоянии вместе со сцеженным грудным молоком. Терапия, назначенная больному в стационаре 1)Фенистил по 5 капель 3 раза в день перорально. Суточная доза из расчета 0,1 мг/кг массы тела = 0,1 * 7 = 0,7 мг, что эквивалентно 2 каплям на кг массы тела= 2*7 = 14 капель. Суточную дозу необходимо разделить на 3 приема. Разовая доза = 14/3 = 5 капель. Rp: Sol. "Fenistil" 0.1% - 20 ml D.S. По 5 капель 3 раза в день. Фенистил - блокатор гистаминовых H1-рецепторов, является конкурентным антагонистом гистамина. Оказывает противоаллергическое и противозудное действие. Снижает повышенную проницаемость капилляров, связанную с аллергическими реакциями. Оказывает также антибрадикининовое и слабое м-холиноблокирующее действие. При приеме препарата днем может отмечаться незначительный седативный эффект. Антигистаминный эффект начинает проявляться через 30 мин после приема внутрь, достигая максимальной выраженности в течение 5 ч. Фенистил назначен целесообразно с целью уменьшения интенсивности зуда. Дозировка с учетом массы тела и кратность приема адекватная и соответствует инструкции к препарату. Лекарственное средство подходит для ребенка 3 месяцев, так как применяется с 1 месяца жизни. 2) Полисорб 1 чайная ложка на 100 мл воды, поить дробно. Режим дозирования препарата в зависимости от массы тела - до 10 кг 0,5-1,5 чайные ложки в сутки развести в 30-50 мл воды. Принимать в виде водной суспензии. Ребенку массой 7 кг 1 чайная ложка. Rp.: Pulv. "Polysorb" - 3,0 D.S. 1 чайную ложку порошка развести в 50 мл теплой воды, принимать непосредственно перед приемом пищи, суточную дозу разделяют в течение дня на три приема. Полисорб МП – неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц до 0,09 мм, с химической формулой SiO2. Полисорб МП обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете желудочно-кишечного тракта препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь. Полисорб МП не расщепляется и не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизменном виде. Ограничения по возрасту в инструкции нет. В современных клинических рекомендациях не показаны сорбенты для устранения симптомов аллергических заболеваний. С учетом массы тела пациента доза рассчитана верно. ДНЕВНИКИ 22.11.22 3 мес 9:30 Масса 7200г Т 36,5ᵒС ЧСС 134 в 1 мин ЧДД 38 в мин. Жалобы на изменения кожных покровов. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. На осмотр реагирует достаточной двигательной активностью. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании, сосет активно, срыгивает редко. Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Костная система без особенностей. Деформаций нет. Физиологический гипертонус мышц - сгибателей. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 4 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Яички в мошонке. Мочится свободно, безболезненно. Обследования: ОАК + ретикулоциты Биохимический анализ крови ОАМ Копрология Кал на дисахара Лечение: Грудное молоко 1100 мл в сутки. По 150 мл каждые 3 часа. Rp.: Crem. "Elidel" 1% - 15,0 D.S.: наносить тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза/сут и осторожно втирать до полного впитывания. Rp: Sol. "Fenistil" 0.1% - 20 ml D.S. По 5 капель 3 раза в день. 23.11.22 3 мес 9:30 Масса 7220г Т 36,7ᵒС ЧСС 138 в 1 мин ЧДД 38 в мин. Жалобы на изменения кожных покровов. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. На осмотр реагирует достаточной двигательной активностью. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании, сосет активно, срыгивает редко, перерыв по времени между кормлениями не выдерживает – беспокойный, плачет. Мама кормит ребенка по требованию. Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Удерживает голову лежа на животе, опора на ноги имеется. Взгляд фиксирует, начинает гулить, показывает комплекс оживления в ответ на разговор. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный. Мочится свободно, безболезненно. ОАК от 22.11.22 в норме, незначительно снижен гемоглобин, а ретикулоциты незначительно повышены, что свидетельствует о повышении интенсивности эритропоэза. ОАМ от 22.11.22 - вариант нормы. Б/х АК от 22.11.22 - повышена глюкоза крови, так как ребенок на грудном вскармливании и питается по требованию. Копрограмма от 22.11.22 - стеаторея 1 типа, что может свидетельствовать о нарушении работы поджелудочной железы. Нарушение микробиоты кишечника. Лечение получает. 24.11.22 3 мес 9:30 Масса 7400г Т 36,6ᵒС ЧСС 136 в 1 мин ЧДД 36 в мин. Жалобы на изменения кожных покровов. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Не температурит. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно, срыгивает редко. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный. Мочится свободно, безболезненно. Лечение получает. Анализ кала на дисахара в работе. 24.11.22 3 мес 14:00 Т 37,5ᵒС ЧСС 140 в 1 мин ЧДД 40 в мин. Вызов врача в палату Жалобы на подъем температуры до 37,5ᵒС. Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут. Стул 4 раза желтый со слизью, кашицеобразный. Мочится свободно, безболезненно. В лечение добавить: Rp.: Pulv. "Neosmectin" 3,0 № 10 D.S.: Содержимое 1 пакетика растворяют в 100 мл кипяченой воды. Разделить эту дозу в течение дня на три приема. Контроль температуры. 24.11.22 3 мес 16:00 Т 37,7ᵒС ЧСС 138 в 1 мин ЧДД 40 в мин. Жалобы на подъем температуры до 37,7ᵒС. Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут. Стул 6 раза желтый, кашицеобразный. Мочится свободно, безболезненно. Лечение получает. 24.11.22 3 мес 18:00 Т 37,5ᵒС ЧСС 136 в 1 мин ЧДД 38 в мин. Жалобы на подъем температуры до 37,5ᵒС. Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Стула больше не было. Мочится свободно, безболезненно. Лечение получает. 24.11.22 3 мес 22:50 - 23:40 ЧСС 142 в 1 мин ЧДД 40 в мин. Отмечался подъем температуры до 38,0ᵒС. Мама раскрыла ребенка, до этого был укрыт одеялом. Температура тела самостоятельно снизилась. На осмотре температура тела 37,5ᵒС. Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Спит. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. 25.11.22 3 мес 3:30 Т 37,5ᵒС ЧСС 136 в 1 мин ЧДД 34 в мин. Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Стула 1 раз желтый, кашецеобразный. Мочится свободно, безболезненно. Лечение получает. 25.11.22 3 мес 7:00 Т 36,5ᵒС ЧСС 138 в 1 мин ЧДД 36 в мин. Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Не температурит. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, аппетит сохранен, сосет активно, не срыгивает. Ночь провел не плохо. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, небольшая сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный. Мочится свободно, безболезненно. Лечение получает. Анализ кала на дисахара от 24.11.22 – отрицательно (норма). Исключена лактазная недостаточность. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ П., 3 месяца (17.08.2022) Поступил 21.11.22 в 16:55. Выписан 25.11.2022. Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение. Диагноз сопутствующего заболевания: нарушение микробиоты кишечника. При поступлении жалобы на изменения кожных покровов. Ребенок на грудном вскармливании с рождения по требованию. С 2 месяцев высыпания на щеках. Мама стала соблюдать гипоаллергенную диету – сыпь без динамики. 18.11.2022 – 20.11.2022 давали смесь NAN 1 по 30 мл 1 раз в день. 21.11.2022 – обильные симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало. Мама вызвала СМП. Введен дексаметазон. Поступила в КДКБ с целью постановки диагноза и лечения. Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает, настроение спокойное, поведение активное, особенности сна: просыпается часто на кормление. Грудь сосет активно, срыгивает редко. На осмотр реагирует адекватно. Общий вид: телосложение правильное, пропорциональное, рост 63 см, масса тела 7200 г. Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Костная система без особенностей. Деформаций нет. Физиологический гипертонус мышц - сгибателей. Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 4 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Яички в мошонке. Мочится свободно, безболезненно. 23.1.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает. Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Живот мягкий. Стул 3 раза за день. Цвет желтый, кашицеобразный. 24.11.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Живот мягкий. Стул 9 раз желтый, кашицеобразный, со слизью. 25.11.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает. Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, небольшая сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные. Живот мягкий. Стул 3 раза за день желтый, кашицеобразный. Проведено обследование: Общий анализ крови от 22.11.2022: Эр – 4,1 *1012/л (3,5-4,8), Hb – 112 г/л (115-140,), лейк. – 11,5 *10^9/л (10-12), Эоз. - 0% (1-4), П/я – 3% (0,5-4), С/я – 52% (25-60), Лимф – 40% (50-60), Моноц. – 5% (2-8), рет. – 1,1% (0,25 – 0,9), СОЭ – 2 мм/ч (4-7). Общий анализ мочи от 22.11.2022 Цвет - соломенный Прозрачность - прозрачная Реакция – слабо кислая Плотность – уд. вес 1010 Белок – отр. Уробилиноген – 13,4 ммоль/л. Лейкоциты 4 в поле зрения Эритроциты - отр. Эпителий плоский 0-2 в поле зрения Сахар - отсутствует Цилиндры - отсутствуют Бактерии – отсутствуют Кристаллы – отсутствуют Слизь - + Биохимический анализ крови от 22.11.22: Белок – 59,2 г/л (65-85), альбумины – 39,0 (52,0 – 70,0%), креатинин – 42 мкмоль/л (35-100), мочевина – 3,2 ммоль/л (2,2-8,3), АСТ – 46 Е\л (0-40), АЛТ – 41 Е/л (0-40), щелочная фосфотаза – 782 Е/л (до 1076), кальций общий – 2,58 ммоль/л (2,02-2,65), калий – 4,2 ммоль/л (3,6-5,8), натрий - 138 ммоль/л (129-143), магний – 1,05 ммоль/л (0,8 – 1,0), билирубин общий - 6,1 мкмоль/л (8,5-20,5), глюкоза – 8,2 ммоль/л (3,3 -6,1), СРБ – 0,9 мг/л (0-0,5). Копрологическое исследование кала от 22.11.22: консистенция – кашицеобразная, цвет – желтый, детрит - ++, флора - +++, жир нейтральный ++, мыла +, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителиальные клетки 0-1 в п/зр, кишечные простейшие и яйца глистов - не найдены. Исследование кала на дисахара от 24.11.22: отриц. Получал лечение: Грудное вскармливание по требованию. 2) Фенистил по 5 капель 3 раза в день перорально. 3) Полисорб 1 чайная ложка на 100 мл воды, поить дробно. Рекомендации: Продолжить грудное вскармливание. Объемный метод: V сут = 1/6 массы тела ребенка = 7200 г / 6 = 1200 мл в сутки. Калорийный метод: 115 ккал/кг массы тела = 115 ккал * 7 кг = 800 ккал. 1000 мл гр молока – 700 ккал х мл – 800 ккал. х = 1100 мл в сутки. Разовый объем кормления 140 мл 8 раз в сутки с интервалом 3 часа. Гиппоаллергенный режим: Продолжить элиминационную диету ребенка – из питания необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес. В дальнейшем введение прикормов с 4 месяцев жизни ребенка. Продолжить элиминационную диету маме ребенка во время лактации - исключить из рациона все продукты, содержащие белки коровьего молока (молочные продукты), а также перекрестные и облигатные аллергены – молоко других млекопитающих, куриные яйца, мясо курицы и говядины, орехи, арахис, рыба, морепродукты, цитрусовые, кофе, шоколад, мед. Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес. Рациональный уход за кожей. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно 3 раза в день на участки сухости кожи. Наблюдение уч. педиатра. 1 раз в 6 месяцев: 28.12.22, 1.06.22 Контроль массы тела. Контроль глюкозы крови. Контроль копорограммы. Определение уровня специфических антител класса IgE. УЗИ органов брюшной полости. Консультация детского дерматовенеролога или аллерголога-иммунолога. |