иб аксенова. История болезни Тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза
 Скачать 29.08 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ «Тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза» Преподаватель – Хлопкова Юлия Сергеевна. Выполнила – студентка 403 группы, Лечебного факультета Аксенова Е.И Барнаул, 2022 Паспортные данные ФИО: АБВ Возраст: 61 год Пол: Мужской Место жительства: Алтайский край, г. Барнаул Жалобы: Пациент предъявляет жалобы на отсутствие зрения правого глаза. Anamnesismorbi 19.05.2022 после подъема с кровати обнаружил значительное снижение зрения в правом глазу.За неделю до этого, каждый день после сна наблюдал туман перед правым глазом. Обратился за помощью в глазное отделение 19.05.2022г. Anamnesisvitae Родился в г. Барнаул . Рос и развивался нормально. Материально-бытовые условия: хорошие, соблюдает диету: стол №9 Перенесенные и сопутствующие заболевания: Страдает гипертонической болезнью II стадия, сахарный диабет II типа. Привычные интоксикации: Курит по 1 пачке в день, алкогольные напитки не употребляет, наркотические вещества не принимает. Отягощенную наследственность: нет Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергической реакции - нет. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел. За последние полгода за пределы Алтайского края не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ - инфицированными не имел. Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции. Волосы редкие, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, асинхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин. АД 140 /90 мм рт. ст. одинаковое на обоих руках. При аускультации, тоны сердца аритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте. Пищеварительная система: Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное, пациент идет на контакт, интеллект соответствует возрасту; память в норме; речь многословна. Двигательная сфера: параличи, парезы, птоз, асимметрии лица отсутствуют. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет в правом глазу вялая, в левом живая. Вегетативная сфера: дермографизм белый, нестойкий, не отечный, не разлитой. Гипергидроз не выражен. Рецепторная сфера: слух, обоняние в норме. Statusophthalmicus: Левый глаз: острота зрения 1,0. Коррекция не требуется. Периметрия (п. Фестера, объект белый, 0,5см) : кнаружи (к виску) – 90 °, кнаружи кверху– 70 °, кверху – 50,°, кнутри кверху– 60 °, кнутри (к носу) – 55 °, кнутри книзу– 50 ° ВГД (Внутриглазное давление) = 21 мм рт.ст Движения глаз в полном объеме Конвергенция сохранена Кожа нормальной окраски. Положение век правильное, смыкание полное. Ресничный край не изменен. Рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевых желез соответствуют норме. Форма глазной щели правильная, размер нормальной величины. Слезные точки расположены правильно. Выделения при пальпации слезного мешка: отсутствуют. Конъюнктива бледно-розовая, поверхность гладкая, блестящая, увлажненная. Отделяемого нет. Инъекция отсутствует. Роговица нормального размера, прозрачная, сферичная. Врастание сосудов отсутствует. Чувствительность роговицы сохранена. Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага передней камеры прозрачная. Радужная оболочка имеет четкий рисунок, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 2 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3 мм, симметричный, четкий. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик обычной формы и величины, прозрачный, положение правильное. Патологическая подвижность отсутствует. Стекловидное тело прозрачное. Без грубых структурных изменений. На глазном дне: Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы чёткие. Макулярная область имеет форму горизонтального расположенного овала. Очаговые изменения отсутствуют. На периферии сетчатки изменений нет. Артерии не изменены, вены не изменены. Экскавация: физиологическая до 0,4 правый ГЛАЗ: VISUS = 0,5. Не корригируется. Периметрия: центральные скотомы в квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения. ВГД (Внутриглазное давление) = 20 мм рт.ст. Конвергенция сохранена Скиаскопия: изменение рефракции в сторону гиперметропии (тень перемещается в сторону движения зеркала) Кожа нормальной окраски. Положение век правильное, смыкание полное. Форма глазной щели правильная, размер нормальной величины. Слезные точки расположены правильно. Выделения при пальпации слезного мешка: отсутствуют. Конъюнктива бледно-розовая, поверхность гладкая, блестящая, увлажненная. Отделяемого нет. Инъекция отсутствует. Роговица нормального размера, прозрачная, сферичная. Врастание сосудов отсутствует. Чувствительность роговицы сохранена. Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага передней камеры прозрачная. Радужная оболочка имеет четкий рисунок, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 2 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3 мм, симметричный, четкий. Реакция зрачка на свет снижена. Хрусталик Умеренно выраженное заднекортикальное помутнение хрусталика. Стекловидное тело прозрачное. Без грубых структурных изменений. На глазном дне: Область диска зрительного нерва скрыта мутной отечной сетчаткой с множеством радиально расположенных кровоизлияний.. Резко извиты,утолщены вены. в макулярной области – отек. Предварительный диагноз: На основании жалоб больного 19.05.2022 после подъема с кровати обнаружил значительное снижение зрения в правом глазу.За неделю до этого, каждый день после сна наблюдал туман перед правым глазом. На основании анамнеза жизни, где нам стало известно, что пациент: страдает гипертонической болезнью II стадия,сахарный диабет 2 стадия. имеет следующие факторы риска: возраст – старше 50 лет, мужской пол. И данных объективного осмотра: VISUS = 0,5. Не корригируется. Периметрия: центральные скотомы в квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения. ВГД (Внутриглазное давление) = 20 мм рт.ст. Конвергенция сохранена Скиаскопия: изменение рефракции в сторону гиперметропии (тень перемещается в сторону движения зеркала) Радужная оболочка имеет четкий рисунок, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 2 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3 мм, симметричный, четкий. Реакция зрачка на свет снижена. Хрусталик Умеренно выраженное заднекортикальное помутнение хрусталика. На глазном дне: Область диска зрительного нерва скрыта мутной отечной сетчаткой с множеством радиально расположенных кровоизлияний.. Резко извиты,утолщены вены. в макулярной области – отек. Можно поставить диагноз: «Тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза» План обследования: 1.Визометрия Периметрия Тонометрия Офтальмоскопия 2. Дополнительные лабораторные методы обследования: -Биохимический анализ крови -Клинический анализ крови Результаты дополнительного обследования 3. Биохимический анализ крови: Холестерин - повышен, показатели ЛПНП – повышены, Триглицериды – повышены. Клинический анализ крови: Свертываемость крови повышена. План лечения В течение первых 5 дней от начала заболевания. Антикоагулянты прямого действия гепарин, затем непрямые внутрь варфарин. Р-р кортикостироидов дексаметазон Р-р антиоксидантов парабульбарно Венотоники эскузан,рутозид Диуретики ацетазоламид Ангиопротекторы этамзилат Ангиоагреганты пентоксифиллин, ацетилсал.к-та Гемокорректоры- декстран, повидон Лазерная коагуляция сетчатки (с 6,7 недели)- по показаниям Рекомендации: - Диспансерное наблюдение. (госпитализации 2-3 раза в год) - Коррекция питания (исключение пищи, богатой жирами, включение в рацион овощей, фруктов) - Контроль АД и холестерина крови - Прием антиоксидантов, дезагрегантов Прогноз: Прогноз для жизни у данного пациента благоприятный. |