История болезни СД. иб сд. История болезни
 Скачать 43.64 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО пациента:  Пол: Возраст: Место осмотра: Выполнила студентка: 31.02.01. Лечебное дело 3 курса, группы 301ф Дата I. Паспортные данные Ф.И.О. ребенка – Макаров Иван Константинович Возраст - 7 лет Пол - мужской Дата рождения - 21.03.2014 Адрес постоянного места жительства – г. Красноуральск, ул. Ленина. Телефон – мать – Макарова Александра Семеновна – 89122671946 отец – Макаров Константин Николаевич - 89024367800 Дата и время поступления - 08.10.21 г. в 17.50. Направляющее учреждение - СМП Диагноз направляющего учреждения – Острый аппендицит? II. Anamnesis morbi Жалобы: со слов матери на интенсивные схваткообразные боли в животе около пупка, тошноту, рвоту 4 раза за сутки, жидкий стул однократно, сниженный аппетит, вялость, неприятный запах изо рта. Со слов матери ребенок болен первые сутки. Утром сегодняшнего дня ребенок жаловался на боли в животе. Самостоятельно подали 1 таблетку «Но-шпы». Боли не прошли. Через 2 часа появился жидкий стул и рвота. Подали «смекту», эффекта не наблюдалось. Еще через 1 час повторилась рвота, появился неприятный запах изо рта. Вызвали БСМП. Госпитализирована с диагнозом «острый аппендицит?». III. Anamnesis vitae Ребенок от первой беременности. Заболевания во время беременности отрицает. Состояла на учете в женской консультации с 10 недель. Роды срочные, на 40 неделе. Из роддома выписана на 3-и сутки. Заживление пупочной ранки в срок. Вес при рождении – 3600гр. Рост – 52 см. Грудное вскармливание до 1 года и 3 месяцев жизни. Сидеть самостоятельно начал в 6 месяцев. Стоять в 9 месяцев. Самостоятельно ходить в 11 месяцев. Прорезывание зубов началось с 5 месяцев. Дошкольное учреждение начал посещать с 2 лет. В первый год посещения не болел. На диспансерном учете у специалистов не находился. Перенесенные заболевания: на первом году жизни перенес ОРВИ без осложнений. В 2018г. перенес ветряную оспу без осложнений. Профилактические прививки проводились согласно профилактическому календарю. Аллергических реакций не было. Туберкулиновые пробы отрицательные. Наличие пищевых и медикаментозных аллергенов отрицают. Семейный анамнез: мать – 26 лет, со слов, здорова. Место работы – ГАУЗ СО «Красноуральская ГБ». Отец – 30 лет, со слов, здоров. Место работы – ОМВД. Ребенок посещает 1 класс общеобразовательной школы. Эпидемиологический анамнез: наследственные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания мать у себя и близких родственников отрицает. Системные патологии мать у себя и отца отрицает. IV. Status praesens Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, поведение спокойное. Реакция на осмотр адекватная. В пространстве и времени ориентирован. В контакт входит без затруднений. Кожа чистая, светло-розового цвета. При пальпации умеренной влажности, эластичная. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Рост волос равномерный, ногти развиты правильною Подкожно-жировой слой выражен умерено, распределен равномерно. Тургор тканей в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые, подколенные не пальпируются. Затылочные: пальпируются единичные до 3-х мм. Заднешейные: единичные около 4-х мм. Переднешейные: единичные до 4-х мм. Тонзилярные: единичные, до 6-и мм. Почелюстные: единичные до 7-и мм Подмышечные: единичные, мелкие, до 3-х мм. Паховые: множественные мелкие. Костно-мышечная система Мышцы и кости развиты симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Мышечная сила сохранена. Деформаций костей нет. Объем движений в суставах полный. Система органов дыхания Жалоб нет. Носовое дыхание не затруднено. Носовые ходы не отечны, без слизистых выделений. Кашля нет. Голос чистый, без хрипов. Одышки нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины ее симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При дыхании обе половины грудной клетки движутся синхронно; вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхание смешанное, ЧДД – 25 в 1 минуту. Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы, налета нет. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках. Деформаций грудной клетки нет. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии границы легких не смещены. Легочный край подвижен. Высота стояния верхушек: Справа спереди – 2,5 см выше уровня ключицы Слева спереди – 2,5 см выше уровня ключицы Справа сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Слева сзади – 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка Ширина полей Кернига справа 4 см, слева 4 см. Нижние границы легких: По преднеключичной линии – на уровне VI ребра справа, слева не определяются. По среднеподмышечной линии – на уровне VIII ребра справа и слева. По лопаточной линии – на уровне V ребра справа и слева. По паравертебральной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Аускультативно – дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Сердечно - сосудистая система Жалоб нет. При осмотре область сердца не изменена. Сердечного горба и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Отеков ног нет. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Форма пальцев не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберии на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках. ЧСС – 90 ударов в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Перкуторно границы относительной тупости сердца определяются: правая – у правого края грудины; левая – 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберия; верхняя – на уровне III ребра по парастернальной линии. Поперечник относительной тупости – 5 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберия; верхняя – на уровне IV ребра по парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во II межреберии, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 3,5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, звучные. Шумов нет. Ритм правильный. АД – 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Жалобы на сниженный аппетит, тошноту, многократную рвоту, интенсивные схваткообразные боли в животе. Осмотр полости рта и зева: присутствует запах ацетона изо рта. Слизистая губ светло - розовой окраски, влажная, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек и десен розовой окраски, влажная, блестящая, без высыпаний и изъязвлений. Язык нормальной величины и формы, светло-розовой окраски, сухой, обложен белым налетом. Живот в объеме не увеличен, симметричен. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Грыжевых выпячиваний нет. При пальпации выявлена болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Защитное напряжение мышц живота. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Аускультативно выслушиваются умеренные перистальтичесческие шумы. Мочевыделительная система Жалоб нет. Отеков нет. Форма и размеры живота не изменены. В поясничной области отечности и гиперемии нет. Мочеиспускание безболезненное. Моча прозрачная, желтая. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации поясничной области, верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система Состояние средней степени тяжести за счет повышения уровня глюкозы в крови до 15,1 ммоль/л (натощак). Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров сухой, локти гиперпигментированы. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Складка на животе 2 см, на плече - 1,5 см, под лопаткой 1,5 см. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, клинических проявлений нарушений функций нет. Клинических проявлений нарушений функций паращитовидных желез, надпочечников нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Половая формула: P0, A0, V0, F0, L0. Нервная система Ребенок вялый. В отделении режим соблюдает. Аппетит снижен, сон спокойный. На осмотр реагирует адекватно. Менингиальных симптомов нет. НПР по возрасту. V. План обследования Лабораторные анализы ОАК Анализ мочи на глюкозу, кетоны. Биохимия крови (Общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий холестерин, ЛПВП, триглицериды, билирубин общий, АлАТ, АсАТ, Щел. фосфатаза, кальций, фосфор, натрий, хлор, калий) Анализ крови на HbA1c. Кал на яйца глист. Инструментальные методы исследования ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа). VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований 1.Лабораторные методы исследования: ОАК от 8.10.2021: Эритроциты - 4,5 г/л* 1012 Гемоглобин - 145 г/л Лейкоциты - 4,2 Г/л СОЭ - 3 мм/ч Заключение: Без отклонений. Суточный мониторинг глюкозы крови: 9.10.21г. Min - 3,0 ммоль/л. Max - 10,6 ммоль/л. 10.10.21г. Min - 3,3 ммоль/л. Max - 6,5 ммоль/л. 11.10.21г. Min - 3,5 ммоль/л. Max - 10,2 ммоль/л. 12.10.21г. Min - 3,2 ммоль/л. Max-7,4 ммоль/л. 14.10.21г. Min - 3,7 ммоль/л. Max - 8,5 ммолль/л. 15.10.21г. Min - Max-15,1 ммоль/л. БХ крови от 09.10.21г.: Общий белок - 69,7 г/л. Альбумин 41,2 г/л. Мочевина - 5,69 ммоль/л. Креатинин - 58,2 ммоль/л. Общий холестерин - 4,43 ммоль/л. ЛПВП - 2,5 ммоль/л. Триглицериды - 0,47 ммоль/л. Билирубин общий - 7,5 мкмоль/л. АлАТ - 10,2 Е/л. АсАТ - 19,1 Е/л. Щелочная фосфатаза - 459,0 Е/л. Кальций - 2,0 ммоль/л. Фосфор - 1,76 ммоль/л. Калий - 5,39 ммоль/л. Натрий - 135,0 ммоль/л. Хлор - 104,5 ммоль/л. Заключение: без патологии. Анализ мочи на глюкозу, кетоны: 8.10.21 г.
9.10.21 г.
10.10.21 г.
11.10.21 г.
13.10.21 г.:
Анализ крови на гликированный гемоглобин от 10.10.21 г.: HbA1c. = 6,54% Соскоб на яйца глистов от 9.10.21 г.: Отрицательный 2.Инструментальные методы исследования: Заключение по ЭКГ от 9.10.21 г.: Нормальная ЭОС. Синусовый ритм 70в минуту. УЗИ органов брюшной полости: Заключение: патологических изменений не выявлено. VII. Диагноз и его обоснование На основе жалоб (интенсивные схваткообразные боли в животе около пупка, тошноту, рвоту 4 раза за сутки, жидкий стул однократно, сниженный аппетит, вялость, неприятный запах изо рта), анамнеза жизни, анамнеза заболевания (болен первые сутки), лабораторных данных: глюкоза крови от 3,0 до 15,1 ммоль/л; гликилированный гемоглобин (HbA1c.) = 6,54%; глюкоза в моче во всех пробах от следовых показателей до 3,7 г/л.. Можно поставить диагноз: Сахарный диабет I типа, декомпенсированный кетоацидоз. VIII. Дифференциальный диагноз. Сахарный диабет I типа следует дифференцировать со следующими заболеваниями: сахарный диабет II типа, несахарный диабет, кишечная инфекция, заболевания нервной системы. С СД II типа: Диагноз сахарный диабет II типа ставится только детям в возрасте старше 10 лет, так как моему пациенту 7 лет, то ставится сахарный диабет I типа. С несахарным диабетом: Несахарный диабет редкая патология (3 на 100 000). Несахарный диабет проявляется полиурией от 3-х и более литров за сутки, а у данного пациента суточный диурез не превышает 1800 мл. Так же отмечается снижение плотности мочи ниже 1005, у данного пациента плотность мочи ниже 1009 не отмечается. Так же в моче не обнаруживается глюкозы при несахарном диабете, у данного больного глюкоза в моче присутствует практически во всех пробах. Если причина несахарного диабета нейрогенная, то он может проявляться половым инфантилизмом, ожирением, тревожно-депрессивный синдром и т.д. У данного больного нет таких проявлений. При несахарном диабете слизистые оболочки, как правило, сухие, у данного пациента они влажные, розового цвета. С кишечной инфекцией: Кишечная инфекция будет проявляться клинически остро возникающими выраженным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота, диарея), интоксикационным синдромом (температура, лейкоцитоз, ускоренное соэ), часто абдоминальным синдромом (боли в животе), так же возможно обнаружение возбудителя в кале. При обследовании у пациента выявлены диспепсическиt расстройствf, но не выявлено изменений в ОАК, при глубокой пальпации живота – умеренная безболезненность, а в кале яйиц глист не обнаружено. С патологией почек: При пиелонефрите пациенты жалуются на боли в пояснице, температуру (чаще фебрильную), ознобы. В крови обнаруживается лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Данный пациент таких жалоб не предъявляет, в анализе крови отклонений нет. Так же при пиелонефрите не выделяется глюкоза с мочой, у данного пациента обнаруживается глюкоза в моче. С хирургической патологией: Хирургическая патология протекает остро, с выраженным интоксикационным, болевым, иногда диспепсическим синдромами. У данного пациента нет отклонений в температуре, в ОАК, но присутствует тошнота, рвота и боли в животе, что указывает на ДКА в совокупности с лабораторными данными. XI. Лечение и его обоснование Стол №9, режим № 2. Хлебные единицы: Завтрак - 3 ХЕ. 2ой завтра - 2 ХЕ. Обед - 4 ХЕ. Полдник - 2 ХЕ. Ужин - 2 ХЕ. 2ой ужин - 2 ХЕ. Инсулинотерапия: Новорапид. Инсулин аспарт - аналог человеческого инсулина короткого действия, произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, в котором аминокислота пролин в положении В28 замещена на аспарагиновую кислоту. Взаимодействует со специфическим рецептором внешней цитоплазматической мембраны клеток и образует инсулинрецепторный комплекс, стимулирующий внутриклеточные процессы, в т. ч. синтез ряда ключевых ферментов (включая гексокиназу, пируваткиназу, гликогенсинтазу). Снижение содержания глюкозы в крови обусловлено в т. ч. повышением ее внутриклеточного транспорта, усилением усвоения тканями, стимуляцией липогенеза, гликогеногенеза, снижением скорости продукции глюкозы печенью. Замещение аминокислоты пролин в положении В28 на аспарагиновую кислоту в инсулине аспарт снижает тенденцию молекул к образованию гексамеров, которая наблюдается в растворе обычного инсулина. В связи с этим инсулин аспарт гораздо быстрее всасывается из подкожно-жировой клетчатки и начинает действовать быстрее, чем растворимый человеческий инсулин. Инсулин аспарт сильнее снижает содержание глюкозы в крови в первые 4 ч после приема пищи, чем растворимый человеческий инсулин. Продолжительность действия инсулина аспарт после п/к введения короче, чем растворимого человеческого инсулина. После п/к введения действие препарата начинается в течение 10-20 мин после введения. Максимальный эффект наблюдается через 1-3 ч после инъекции. Продолжительность действия препарата составляет 3-5 ч. Лантус. Инсулин гларгин является аналогом человеческого инсулина, отличающийся низкой растворимостью в нейтральной среде. В составе препарата Лантус он полностью растворим, что обеспечивается кислой средой раствора для инъекций (рН4). После введения в подкожно-жировую клетчатку раствор вследствие своей кислотности вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества инсулина гларгина, обеспечивая предсказуемый, плавный (без пиков) профиль кривой "концентрация-время", а также бóльшую длительность действия. Связь с инсулиновыми рецепторами: параметры связывания со специфическими рецепторами инсулина гларгина и человеческого инсулина очень близки, и он способен опосредовать биологический эффект, аналогичный эндогенному инсулину. Наиболее важным действием инсулина, а следовательно, и инсулина гларгина, является регуляция метаболизма глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают содержание глюкозы в крови, стимулируя потребление глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью), а также ингибируя образование глюкозы в печени (глюконеогенез). Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, одновременно усиливая синтез белка. Большая продолжительность действия инсулина гларгина напрямую обусловлена сниженной скоростью его абсорбции, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. После п/к введения начало действия наступает, в среднем, через 1 ч. Средняя продолжительность действия составляет 24 ч, максимальная - 29 ч. Симптоматическая терапия. Инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 300-500мл/м2 в час в течении 1-2 часов. Далее 100-200мл/м2 в час, один раз в сутки. Метоклопрамид внутримышечно однократно при появлении рвоты. XII. Дневники курации
XIII. Выписной эпикриз Ф.И.О. ребенка - Макаров Иван Константинович Дата рождения - 21.03.2014 г. (7 лет ). Диагноз: Сахарный диабет I типа, декомпенсированный кетоацидоз. Данные обследования: ОАК от 08.10.2021: Эритроциты - 4,5 г/л* 1012, Гемоглобин - 145 г/л, Лейкоциты - 4,2 Г/л, СОЭ - 3 мм/ч. Суточный мониторинг глюкозы крови: 9.10.21 г. Min - 3,0 ммоль/л. Max - 10,6 ммоль/л. 10.10.21 г. Min - 3,3 ммоль/л. Max - 6,5 ммоль/л. 11.10.21 г. Min - 3,5 ммоль/л. Max - 10,2 ммоль/л. 12.10.21 г. Min - 3,2 ммоль/л. Max-7,4 ммоль/л. 14.10.21 г. Min - 3,7 ммоль/л. Max - 8,5 ммолль/л. 15.10.21 г. Min - Max-15,1 ммоль/л. БХ крови от 09.10.21 г.: Общий белок - 69,7 г/л, Альбумин 41,2 г/л, Мочевина - 5,69 ммоль/л, Креатинин - 58,2 ммоль/л, Общий холестерин - 4,43 ммоль/л, ЛПВП - 2,5 ммоль/л, Триглицериды - 0,47 ммоль/л, Билирубин общий - 7,5 мкмоль/л, АлАТ - 10,2 Е/л, АсАТ - 19,1 Е/л, Щелочная фосфатаза - 459,0 Е/л, Кальций - 2,0 ммоль/л, Фосфор - 1,76 ммоль/л, Калий - 5,39 ммоль/л, Натрий - 135,0 ммоль/л, Хлор - 104,5 ммоль/л. Анализ мочи на глюкозу, кетоны: 8.10.21г.
9.10.21 г.
10.10.21 г.
11.10.21 г.
13.10.21 г.:
Анализ крови на гликированный гемоглобин от 10.10.21 г.: HbA1c. = 6,54% Соскоб на яйца глистов от 9.10.21г.: Отрицательный. Инструментальные методы исследования: Заключение по ЭКГ от 9.10.21г: Нормальная ЭОС. Синусовый ритм 70в минуту. УЗИ органов брюшной полости: Заключение: патологических изменений не выявлено. Проведенное лечение: Стол №9, Режим № 2. Хлебные единицы: Завтрак - 3 ХЕ. 2ой завтра - 2 ХЕ. Обед - 4 ХЕ. Полдник - 2 ХЕ. Ужин - 2 ХЕ. 2ой ужин - 2 ХЕ. Новорапид 300 ЕД Подкожно, по 5 ЕД перед основными приемами пищи завтрак - 900, обед 1300, ужин 1800 каждый день. Лантус 100 ЕД D. S. Подкожно, по 14 ЕД в 1900 каждый день. На момент выписки: Состояние ребенка стабильное. Положение активное. Сознание ясное. Кожный покров сухой. Локти гиперпигментированы. Кожа и склеры нормальной окраски. Эластичность сохранена. Подкожно - жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, не вздут. Доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул оформлен, коричневого цвета, без примесей. Частота стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание 5-6 раз в день, свободно, безболезненное. Рекомендовано: Постоянное соблюдение диеты и режима питания. Ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови (не менее 3х раз в день). Физические нагрузки не менее 60 минут в день (каждый день). Посещение школы диабета. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||