история болезни терапия. История болезни Выполнила студентка 3 курса 45 группы Каипова Ляйсан Радиковна Преподаватель Тарзиманова А. И. Москва 2019 год Паспортные данные
 Скачать 31.92 Kb.
|
|
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Кафедра факультетской терапии №2 История болезни Выполнила студентка 3 курса 45 группы Каипова Ляйсан Радиковна Преподаватель: Тарзиманова А.И. Москва 2019 год Паспортные данные
Жалобы больного при поступлении в клинику на: Повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., сильные головные боли, одышку, возникающая при умеренной физической нагрузке, временами гиперемию, общую слабость, усталость и снижение работоспособности. Анамнез жизни
Анамнез заболевания Больным себя считает в течении последних 2-х лет, в связи с повышением артериального давления. В течении последнего года отмечает появление головных болей, одышки при умеренной физической нагрузке и временами в покое. Максимальное повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст. Отмечает улучшение состояния после медикаментозной терапии: Бета-адреноблокаторы - конкор, ингибиторы АПФ –лизиноприл, диуретик - вирашпирон, статины – розувастатин, фосфаглид. Настоящее ухудшение состояния с конца января 2019 года, когда наросли жалобы. В связи с чем 13.02.19 обратился в КДО УКБ№4. Госпитализирован в терапевтическое отделение для обследования и коррекции терапии. Вывод по первому этапу диагностического поиска На основании жалоб на повышение артериального давления до 180 мм. рт. ст. в течении последних 2-х лет выявлен синдром артериальной гипертензии. На основании жалоб на одышку при умеренной физической нагрузке у пациента выявлен синдром хронической сердечной недостаточности. На основании жалоб на общую слабость, усталость и снижение работоспособности выявлен астеновегетативный синдром. На основании жалоб на головную боль выявлен церебральный синдром. Объективное обследование пациента Общий осмотр. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Конституция – нормостеническая, телосложение правильное. Положение больного – активное. Кожные покровы чистые, цвет бледно-розовый. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет, цианоза нет. Герпетическе высыпания на губах, у крыльев носа – отсутствуют. Изменение формы ногтей и концевых фаланг пальцев – отсутствует. Видимые опухоли не наблюдаются. Влажность и тургор кожи в норме. Периферических отеков нет. Видимые слизистые умеренно розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых(энантемы), язв, эрозий нет. Склеры имеют белый цвет. При осмотре полости рта трещины в углах рта (при гиповитаминозе группы В) не обнаружены. Слизистая губ и полости рта бледно-розового цвета, налета, эрозий нет. Язык бледно-розового цвета, налета нет. Зёв: отмечается небольшая гиперемия, отёчности и налетов нет. Миндалины немного выступают за дужки, немного гиперемированы, отёчны и без налета. Общее пальпаторное исследование Тургор кожи хороший (складка при захвате расправляется быстро и полностью). Влажность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное. Тип отложение жира: по мужскому типу. Периферических отеков нет. Болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Лимфатические узлы: пальпируются нижнечелюстные лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: развиты умеренно. Тонус и сила мышц в норме. Болезненность и уплотнений при пальпации мышц нет. Кости: отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела. Форма других костей скелета не изменена. Суставы: конфигурация не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их пальпации, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в полном объёме. Краткая оценка состояния: 1. Система органов дыхания. Осмотр: наличие одышки. Форма грудной клетки – нормостеническая. Симметрична в обеих половинах грудной клетки. Межреберные промежутки не увеличены. Дыхание поверхостное, ритмичное. Движения симметричны. Включение в акт дыхания дополнительных мышц – нет. ЧД 19 в мин. Ритм дыхания правильный. Пальпация: болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание не усилено. Перкуссия: Сравнительная: определяется ясный легочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по передней подмышечной линии – 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии – 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро. Ширина полей Кренига – 6 см. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии 9 см. Аускультация: Основные дыхательные шумы – жесткое дыхание Побочные дыхательные шумы – единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Шума трения плевры не выслушивается. 2. Сердечно-сосудистая система. Осмотр: предсердечная область не изменена. Перкуссия: Относительная тупость: правая граница по правому краю грудины, верхняя - на уровне 3 ребра слева, левая – 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья. Абсолютная тупость: правая - левый край грудины, левая - 3 см кнутри от срединно – ключичной линии на уровне V межреберья, верхняя - IV ребро. Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет, выслушивается на верхушке сердца. Второй тон выслушивается на II межреберье справа от края грудины, более короткий и тихий, чем первый тон, образуется после короткой паузы. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс ритмичный 64 уд./мин, правильный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины, нормальной формы. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 65 уд/мин. Патологической пульсации сонных артерий не определяется. Вены шеи не изменены, нет извитости, не пульсируют. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Пальпация: Верхушечный толчок в норме. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. 3. Система органов пищеварения. Живот Осмотр: Язык влажный, чистый. Зев обычной окраски. Живот не увеличен в размере, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Расширение вен передней брюшной стенки, асцита, рубцов не наблюдается. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражевско: сигмовидная кишка размеров 3 см, слепая кишка – 3 см, поперечная ободочная кишка – 2,5 см, восходящая ободочная кишка – 4 см, нисходящая ободочная кишка – 5 см. При глубокой пальпации методом Образцова-Стражевско выявлена нижняя граница желудка. Болезненность не отмечается. Перкуссия: При перкуссии живота отличается тимпанит различной степени выраженности. Признаки наличия жидкости в брюшной полости не выявлено. Локальная перкуторная болезненность (симптом Менделя) отсутсвует. Методом перкусси, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцова (определение шума плеска) нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Аускультация живота: Шум трения брюшины не определяется, выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются. Печень и желчный пузырь Пальпация: нижний край печени прощупывается при глубоком вдохе больного, располагается на 1 см ниже края правой реберной дуги. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуссия: Перкуссия печени по Курлову:
Границы печени определенные с помощью перкуссии по Образцову-Стражеско: Размеры печени: по правой средне-ключичной линии – 9 см по передней срединной линии – 8 см по левой реберной дуге – 7 см. Селезенка Пальпация: не прощупывается, болезненность отсутствует. Перкуссия: размер поперечника 4 см, размер длинника – 7 см. Поджелудочная железа Пальпация: не пальпируется, болезненность в точке Шоффара и Дежардена не отмечается. 4. Мочеполовая система. Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии (ночного мочеиспускания) нет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует. Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет. Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. 5. Нервная система и органы чувств. Осмотр: Сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Идет на контакт, поведение адекватное, спокойное. Речь внятная, чистая. Интеллект высокий. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Настроение бодрое. Нарушение кожной чувствительности нет. Острота зрения и слуха не нарушены. Обоняние сохранено. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. 6. Эндокринная система. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Вывод по второму этапу диагностического поиска На основании наличия жесткого дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких у пациента наблюдается застой по малому кругу кровообращения. На основании расширения границ сердца влево при перкуссии выявлена незначительная гипертрофия стенок левого желудочка – кардиальный синдром. План обследования пациента Общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови анализ крови на RW, HDC, cV-антиген, антитела к ВИЧ. ЭКГ Эхо-КГ СМАД холтер-ЭКГ УЗДГ сосудов шеи рентген ОГК. Лабораторные и инструментальные методы Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Комплекс «Гемотрансмиссивные инфекции»
Иммунологическое исследование ВИЧ
ЭКГ Заключение: Ритм: правильный, синусовый, ЧСС в 1 мин: 6. ЭОС: горизонтальное положение. Интервал PQ: 0,18 сек. Интервал QRS: 0,090 сек. Вольтаж: в норме QT: 0,4 сек Изменение: локализация очагового кардиосклероза с Q-зубцом, передняя стенка Перегрузка: правого предсердия Трансторакальная Эхокардиография Заключение: Аорта не расширена. Стенки аорты, фиброзное кольцо незначительно уплотнено. Дилатации полостей сердца не выявлено. Незначительная концентрическая гипертрофия стенок ЛЖ. Незначительная митральная регургитация 1 степени (площадь струи 2 см2). Незначительная трикуспидальная регургитация 1 степени. Легочная регургитация 1-й степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено, систолическое максимальное давление легочной артерии 19 мм. рт. ст. Сократительная функция миокарда ЛЖ в норме. Фракция выброса ЛЖ 66%. Зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены. Диастолическая функция ЛЖ и ПЖ нарушены по первому типу. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий Заключение: Уплотнение КИМ. Деформация БЦА (без существенного влияния на гемодинамику). АСБ не выявлены. Кровоток симетричный с нормальными скоростями. УЗИ органов брюшной полости и почек Заключение: эхокардиографических изменений не выявлено. Вывод по третьему этапу диагностического поиска На основании незначительного утолщения стенок ЛЖ при Эхо-КГ выявлена гипертрофия ЛЖ. На основании значительного повышения уровня триглицеридов и ЛПОНП и снижения уровня ЛПВП выявлен дислипидемический синдром. Заключение На основании жалоб пациента на сильные головные боли, одышку при умеренной физической нагрузке, гиперемию, общую слабость, снижение работоспособности, выявленного синдрома артериальной гипертензии диагностирована гипертоническая болезнь. В результате расширения границ сердца влево при перкуссии, данных Эхо-КГ – концентрическая гипертрофия стенок ЛЖ, дислипидемического синдрома поставлена 2 стадия. 3 степень гипертонической болезни присвоена в результате повышения артериального давления до 180/100 мм. рт. ст. В связи с наличием дислипидемии, отягощенный семейный анамнез (мать страдала гипертонической болезнью) присвоен высокий очень высокий риск. Клинический диагноз Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, очень высокого риска. Осложнение: ХСН I ( II функциональный класс NYHA) Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Лечение
|