Пример Истории болезни. История болезни
 Скачать 340 Kb.
|
 Кафедра госпитальной хирургии №1 Лечебный факультет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного Отделение Палата Куратор: Ф.И.О.: ________________________________________________________________ Возраст: ________________________________________________________________ Место жительства: _______________________________________________________ Дата поступления в стационар: _____________________________________________ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________ ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: ____________________________________________. ЖАЛОБЫ. Больной предъявляет жалобы:
ANAMNESIS MORBI. Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с max до 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа. С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки. Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения. ANAMNESIS VITAE. ___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни. Вредные привычки:
Перенесенные заболевания:
Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Настоящее состояние больного. Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное Положение больного: активное Выражение лица: спокойное Телосложение: нормостеническое Рост / 180 см /, масса тела / 92 кг/, ИМТ / 28,4 кг/м2/. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы. Окраска кожных покровов: бледно-розовая Чистота кожных покровов - сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют. На коже туловища обнаружены “рубиновые капли” Влажность кожных покровов – нормальная. Эластичность кожи - снижена Волосяное покров: рост волос не нарушен. Тип оволосения: мужской. Окраска видимых слизистых – бледная Ногти: без изменений. Подкожная клетчатка. Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4,2 см). Определяется равномерность развития подкожно - жирового слоя. Отеки: пастозность стоп и голеней. Лимфатическая система. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника обнаружена болезненность при ощупывании и поколачивании в области VII шейного позвонка. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется. Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обнаружена припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Нос. Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет. Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, на местах лобных пазух, гайморовых полостей самостоятельных, а также при давлении и поколачивании не отмечается. Гортань: боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос тихий, сиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы и величины, при ощупывании болезненности не определяется. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Грудная клетка эмфизематозной (бочкообразной) формы, грудной кифоз. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4-ребер спереди – 94 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 94,5 см. ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При пальпации обнаружена болезненное уплотнение округлой формы, диаметром 2,5 см на уровне VIII ребра по лопаточной линии, а также болезненность при пальпации в точке пересечения реберной дуги с средне-ключичной линией и в точке пересечения паравертебральной линии с горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток VII шейного позвонка. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усиленно, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. При сравнительной перкуссии в участках грудной клетки выше IV ребра звук коробочный, а ниже – притупленный. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен, проводится симметрично на правой и левой сторонах грудной клетки. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ. ___________ Справа Слева ____________ Верхня граница. Спереди 3,5 см над ключицей 3,2 см над ключицей на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка Сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига: 5 см 5,5 см Нижняя граница. Окологрудинная линяя V межреберье Средне-ключичная линия VI межреберье Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII межреберье VIII ребро Задняя подмышечная линия IX межреберье IX межреберье Лопаточная линия X межреберье X межреберье Околопозвоночная линия остистый отросток остистый отросток XII грудного позвонка XII грудного позвонка Подвижность нижнего края.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрытый налетом белого цвета. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены нормально. Зубы: кариозные зубы, зубные протезы. ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
П – пломба; К – коронка. Зев: слизистая оболочка розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемированна, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование живота. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологический перистальтики не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 104 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в дыхании. Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Поверхностная ориентировочная пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховое кольцо) обнаружено грыжевое выпячивание в области пупка (в области послеоперационного рубца) размером 5х5 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову–Н.Д. Стражеско–В.Х.Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra в виде бугристого, плотного, безболезненного, легко смещаемого цилиндра размером около 3,0 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra в виде мягкого, эластической консистенции, безболезненного, с гладкой поверхностью, легко смещаемого цилиндра размером около 4 см. При пальпации урчание не определяется. Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируется. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости. ВЕРХНЯЯ граница: по правой передней подмышечной линии — VII ребро; по правой среднеключичной линии — VI ребро; по правой окологрудинной линии — V межреберье. НИЖНЯЯ граница: по правой передней подмышечной линии — X ребро; по правой среднеключичной линии — уровень реберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии — на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. ЛЕВАЯ граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги. Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии — 11 см; по правой среднеключичной линии — 10 см; по правой окологрудинной линии — 9 см; по передней срединной линии — 8 см; косой размер —7 см. Печень пальпируется у реберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского–Мюсси — отрицательные. Исследование селезенки. При перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади параллельно l. costoarticularis sinistra, определены границы селезеночной тупости: ВЕРХНЯЯ — на уровне IX ребра, НИЖНЯЯ — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см. Селезенка не пальпируется. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||