Пример Истории болезни. История болезни

• Название: История болезни
• Анкор: Пример Истории болезни.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 340 Kb.
• Имя файла: Пример Истории болезни.doc
• Тип: Документы; #1499
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 4

Re-логическое исследование органов грудной клетки:

Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

3. 
   Коронароангиография и аортография: Восходящий отдел аорты расширен.
   
4. 
   Компьютерная томография: Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,0см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см.
   

Диагноз «сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности II ст.» поставлен на основании:

1. 
   анализа жалоб:
   
   1. 
      приступы загрудинной боли – возможное проявление относительной коронарной недостаточности, вследствие снижения поступления крови к коронарным сосудам в связи с регургитацией крови на аортальном клапане, а также вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка и как следствие увеличения внутримиокардиального напряжения (внутрижелудочкового давления).
      
   2. 
      быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках – возможно является проявлением нарушения мозгового кровотока, вследствие отсутствия плотного смыкания аортальных клапанов во время и диастолы и, соответственно, регургитации крови в левый желудочек.
      
2. 
   выявления прямых («клапанных») признаков:
   
   1. 
      При аускультации в точке Боткина–Эрба и во II точке аускультации (max интенсивность) выслушивается дующий, протодиастолический шум – признак недостаточности аортального клапана.
      
   2. 
      Тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины – признак стеноза устья аорты.
      
   3. 
      Ослабление I тона над аортой – отсутствие периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка.
      

3. выявления косвенных признаков:

1. 
   «левожелудочковых» - смещение влево левой границы сердца.
   
2. 
   «сосудистых» - высокая амплитуда пульсового давления (80-100 мм рт.ст.), pulsus celer, altus et magnus.
   

4. данных инструментальных методов исследования:

1. 
   Рентгенологическое исследование органов грудной полости – увеличение сердца за счет левого желудочка.
   
2. 
   ЭХО-КГ: аортальный клапан сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 18/9,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации.
   
3. 
   ФОНО-КГ: среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.
   
4. 
   Коронароангиография: аортальная регургитация II ст.
   
5. 
   Компьютерная томография: фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см².
   
6. 
   
   

Диагноз «Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4» поставлен на основании, того что:

1. 
   «Артериальная гипертензия» - у пациента наблюдается стойкое повышение АД (адаптирован к уровню давления 150-160/90 мм рт.ст.), зарегистрированное при более чем 2-х врачебных осмотрах;
   
2. 
   «II степень (умеренная) АГ» - на протяжении дня у пациента преимущественно регистрируется уровень давления не превышающий 160-179/100-109 мм рт.ст. и лишь изредка, особенно на фоне физической нагрузки или психо-эмоционального напряжения, уровень давления может достигать 240/170 мм рт.ст.;
   
3. 
   «3 стадия АГ» - у пациента выявлено поражение органов с нарушением их функций (Сердце – стенокардия III ФК; ЦНС – дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация; Сетчатка – гипертоническая ретинопатия IIст.; Сосуды – аневризма восходящего и инфраренального отдела аорты, перемежающаяся хромота, симптомы нарушения мозгового кровообращения);
   
4. 
   «риск 4 АГ» - у пациента выявлено наличие более 3-х факторов риска (САД>140 мм рт.ст. и ДАД>90 мм рт.ст.; курение, гиперхолестеринемия IIст., ИМТ > 25кг/м² ), а также поражение органов мишеней (перечислено выше).
   
5. 
   Жалобы больного: на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.); на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;
   

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании:

• 
  Анализа жалоб больного: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе = III ФК) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;
  
• 
  Данных коронароангиографии: Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям.
  

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии (т.е. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, выраженность их умеренная)» поставлен на основании:

• 
  Анализа жалоб больного: на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое; на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.
  
• 
  Данных клинического обследования больного: число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Расширение сердца влево; при аускультации выявлено ослабление I тона.
  
• 
  Данных рентгенологического исследования органов грудной полости: легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован (застой крови в малом круге кровообращения). Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка.
  
• 
  ЭХО-КГ: гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (1,8 см и 1,7 см при норме 0,8 см и 1,0 см соответственно), расширение левого предсердия до 5,3 см при норме до 4,0 см.
  

Обоснование лечебной тактики

ПОДРОБНО!!

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больной, _______________, ________ лет, находится в отделении с 18/10/2005 года.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит.
ЖАЛОБЫ: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт. ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гиперлипидемия IIа.
ЭКГ: Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.
ФОНО-КГ: Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.
ЭХО-КГ: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. КДР ЛЖ – 4,8см; КСР ЛЖ – 2,5см; КДО ЛЖ – 139мл; КСО ЛЖ – 55мл; ФИ ЛЖ – 60%; Левое предсердие – 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы – 4,8см. Восходящая аорта – 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане – 25 мм рт. ст.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Гастрит.
ФВД: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO₂ 97%.
УЗДГ: Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.

Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AV блокада I степени с PQ 0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегмента ST в 12 стандартных отведениях.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз.
КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.
Больному планируется операция: протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана.

Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью исходной патологии и объемом оперативного вмешательства.

Операция – Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет.

Начало операции – 10:20. Конец операции – 15:20.

Хирурги: проф. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, В.В. Базылев, Э.Р. Чарчян, А.Г. Кизыма.

Анестезиологи: В.А. Гулешов. Вид анестезии: сбалансированная эндотрахеальная.

Перфузиолог: М.Кириллов. Операционная м/с: М. Пусковская.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (10.11.2005г.).
Выделение левой общей бедренной артерии для канюляции. Артерия выражено атеросклеротически изменена на всем протяжении до подвздошной артерии, с выраженным кальцинозом, до 10 мм в диаметре, адекватно не сжимается зажимом. Введен гепарин, подключение артериальной магистрали через бедренную артерию канюлей 6,0 мм. Стернотомия. Отмечается аневризматическое расширение аорты в области корня аорты до 6 см. Стенка аорты с множественными кальцинированными плоскими бляшками в области синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня. На уровне отхождения БЦС – мягкая, диаметр не превышает 3 см, не отмечается перехода аневризмы на дугу. При ревизии ЗМЖА – рассыпной тип, артерия признана нешунтабельной. Канюляция верхней и нижней полых вен. Дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Начало ИК с охлаждением до 28^о. Аорта пережата перед БЦС и вкрыта по передней стенке на всем протяжении. Аортальный клапан трехстворчатый, створки содержат кальцинаты, отмечается сращение правой коронарной и некоронарной створок. Фиброзное кольцо по данным интраоперационной ЭХО-КГ 29мм (заключение интраоперационного ЭХО-КГ: Аневризма восходящей аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности 3 степени. Кальциноз АК. Атеросклероз аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Трикуспидальная недостаточность Iст. Митральная недостаточность IIст.). На 2 см ниже БЦС на передней стенке имеется большая кальцинированная атеросклеротическая бляшка с изъязвлением, – 2,5см. Стенка аорты значительно изменена атеросклеротическим процессом, в связи с чем решено произвести ее протезирование с одномоментной заменой аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно. Селективная кардиоплегия через устья ЛКА (ПКА оккюзирована) до 1л «Консола». Непрерывным обвивным швом, пролен 2/0, имплантирован кондуит Роскардикс-25 в составе синтетического кондуита диаметром 28мм. Подготовлена аорта ниже БЦС для наложения дистального анастомоза. Имплантировано устье ЛКА нитью, пролен 4/0, непрерывным обвивным швом. Устье ПКА прошито в связи с ее окклюзией и нешунтабельной ЗМЖА. Дистальный анастомоз перед БЦС наложен непрерывным обвивным швом проленовой нитью 2/0. Пуск кровотока с профилактикой воздушной эмболии. Сформировано соустье между парапротезным пространством и правым предсердием по Карболю. Кровотечение по линии анастомоза ликвидировано отдельными узловыми швами. Уменьшение производительности ИК. Согревание. Восстановление сердечной деятельности спонтанно. Данных за хирургическое кровотечение не выявлено. С профилактической целью наложено соустье с ушком правого предсердия и ушит аневризматический мешок над протезом. Нейтрализация гепарина введением расчетной дозы протамина. Деканюляция правого предсердия и левой бедренной артерии. Гемостаз. Раны послойно зашиты с оставлением дренажей в перикарде и переднем средостении и выпускника на бедре.

ИК – 96 мин. ИМ – 64 мин.

ДНЕВНИКИ.

04/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
07/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
09/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДНЕВНИКИ.

Больной с 10.11.05 по 15.11.05 находился в ОРИТ. При поступлении на ЭКГ отмечалась отрицательная динамика в виде депрессии ST во II, avF,V₅-V₆, в связи с чем проводилась инфузия изокета и неотона. 12/11-05 у пациента возник пароксизм тахиформы мерцательной аритмии с ЧСС до 145 в мин, в связи с чем проводилась инфузия кордарона (до 950 мг/сут), дигитализация больного. В биохимическом анализе крови от 11/11-05 АСТ 65 Ед/л, АЛТ 21 ЕД/л, МВ-КФК 3,7%, отмечено повышение уровня креатина до 2,8 мг/дл. В биохимическом анализе крови от 13/11-05 креатинин 1,4 мг/дл. В настоящее время состояние больного средней тяжести. Не лихорадит. Больной предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в области послеоперационных ран. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин, одышки нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 120/80 мм рт. ст. ЦВД 110 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. Рентгенологически с обеих сторон в плевральных полостях небольшое количество экссудата. Сохраняется умеренная энцефалопатия.

ST. LOCALIS: грудина не баллотирует, послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.


16/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Отмечает слабость, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

19/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд в мин. АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS: послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.

21/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 уд в мин. АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS: послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Сняты швы. Смена асептической повязки.


23/11-05

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS: послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Сняты швы. Смена асептической повязки.

ВЫПИСКА (ЭПИКРИЗ)

Больной___________________-, _________ лет, находится в отделении с 18/10/2005 года.