Пример Истории болезни. История болезни
 Скачать 340 Kb.
|
|
Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо–Робсона отрицательный. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см. Симптом Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага — отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне повышения АД (до 240/170 мм рт. ст.). Сон поверхностный, продолжительностью 6-7 часов. Засыпание затрудненно, ощущение разбитости и усталости после сна. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не обнаружено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определятся, сосуды шеи не изменены. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются. ПЕРКУССИЯ сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая: на 1 см кнаружи от латерального края грудины на уровне IV ребра; Левая: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья; Верхняя: на 1 см отступя от левого края грудины в области III ребра. Поперечный размер относительной тупости сердца: 15 см. Конфигурация относительной тупости сердца: талия сглажена. Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширение вправо – симптом Потена). Границы абсолютной тупости сердца. Правая – по латеральному краю грудины на уровне IV ребра; Левая – на 2 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья. Верхняя - на уровне III межреберья. Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца и больших сосудов. Первый тон /на верхушке/: ослабленный; Второй тон /на аорте /: металлический акцент; Число сердечных сокращений: 68 в минуту; Ритм сердечных сокращений правильный. В точке аускультации над аортой и в точке Боткина–Эрба выслушивается дующий, протодиастолический шум с max во II точке аускультации, а также тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии стопы извитые, отмечается повышенная плотность, жесткость стенок сосудов. При пальпации бедренных и подколенных артерий отмечается ослабление пульса, больше слева. При пальпации лучевой артерии справа отмечается ослабление пульса в сравнении с противоположной стороной. При аускультации общей сонной артерии справа выслушивается выраженный систолический шум. Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, с частотой — 58 в минуту, полный, твердый, большой. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление — 170/90 мм рт. ст. справа, 190/90 мм рт. ст. слева, при аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсовое давление — 80-100 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Аневризма восходящего отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, коронарных артерий. Комбинированный аортальный порок с преобладание недостаточности. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.
Цв.П.: 0.96, 0,88 (НОРМА 0,85 – 1,05) СОЭ: 8 мм/ч, 7 мм/ч (НОРМА 2 – 8 мм/ч) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 19.10.2005 / 09.11.2005). Реакция pH – нейтральная / нейтральная Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л Белок (г/л) – 0,066 / 0,078 Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет Кетоны (ммоль/л) – нет / нет Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен Нитраты – положительная реакция / положительная реакция Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество / незначительное количество Почечный эпителий – нет / нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения / 1-2 в поле зрения Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения Цилиндры гиалиновые – нет / нет Цилиндры зернистые – нет / нет Цилиндры восковидные – нет / нет Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество Слизь – небольшое количество / небольшое количество Бактерии – нет / нет Грибки – нет / нет ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследованиях). БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 25.10.2005)
Заключение: гиперлипидемия IIA. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 07.11.2005)
Заключение: Все показатели в пределах нормы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ФАКТОРА И ГРУППЫ КРОВИ:группа крови B(III) резус(-). ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ: реакция на: — Гепатит В (HBs Ag) отрицательная; — Гепатит С (Анти HC AT) отрицательная; — Сифилис (Анти ТР АТ) отрицательная; — ВИЧ отрицательная. КОАГУЛОГРАММА (от 05.11.05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы. ЭКГ (24.10.05). Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка. ФОНО-КГ (24.10.05).
ЭХО-КГ (24.10.05).
Функциональный индекс ЛЖ – 60% Левое предсердие (N = до 4,0 см) – 5,3 см Характер движения межжелудочковой перегородки не изменен. Митральный клапан: включение кальция в фиброзное кольцо; скорость раннего диастолического прикрытия передней створки – 67 (N = 140 мм/сек.); общая экскурсия – 26 мм (N = 25 мм); степень митральной регургитации – 0-I степени. Аорта: стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,8 (N = до 4,0 см), восходящая аорта 4,8 см, дуга до 4,0 см. Аортальный клапан: сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 25/17,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации. Правый желудочек 3,1 см. Правое предсердие (N = 3,8х4,6 см) – 3,7х4,4 см. Трикуспидальный клапан – без особенностей; 0-I степень трикуспидальной регургитации. Легочная артерия без особенностей. Клапан легочной артерии – без особенностей; V max 1,2 м/сек; 0-I степень легочной регургитации. Оценка локальной сократимости: изменений не обнаружено. Заключение: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. 21.10.05 Заключение: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена. УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (25.10.05). Печень: контуры ровные, размеры – левая доля 7,0х6,8 см, правая доля 10,2х13,3 см, паренхима нормальной эхогенности, очаговые изменения отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, форма обычная, стенки не утолщены, пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность стенки обычная. Содержимое обычное. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа: нормального размера, контуры ровные, четкие, размеры – головка 2,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,5 см, паренхима повышенной эхогенности, очаговых изменений нет, главный панкреатический проток не расширен. Селезенка нормальных размеров (9,2х4,0 см), очаговые изменения отсутствуют. Правая почка: расположена обычно, размер – 12,1х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,2 см, эхогенность повышена. Очаговых изменений нет. Левая почка: расположена обычно, размер – 10,8х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,3 см, эхогенность нормальная. Очаговых изменений нет. Заключение: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (26.11.05). Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его розовой окраски, гладкая. Просвет без патологии. Кардия на 40 см, смыкается. В просвете желудка умеренное количество прозрачной слизи. Складки обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика активная, прослеживается по всем стенкам. Слизистая свода и тела желудка розовой окраски, гладкая, блестящая, в препилорической области гиперемирована, отёчна. Привратник сомкнут, эластичен. Луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без патологических изменений. Заключение: Гастрит. ФВД (03.11.05). Заключение: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO2 97%. ДУППЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ и АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 02.11.2005 Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см. Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (27-28.10.05). За время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AV блокада I степени с PQ 0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегмента ST в 12 стандартных отведениях. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (28.10.05). Протокол. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Выполнена селективная ангиография коронарных артерий. Осложнений не было. Катетеры удалены. Гемостаз пальцевым прижатием. Асептическая давящая повязка. Гемодинамика во время исследования стабильная: ЧСС 74 – 80, АД 120-130/80-90 мм рт. ст., Sp О2 98%, ритм синусовый. Седация без особенностей: внутривенно введен раствор Рингера – 400 мл, Диприван – 50 мг. Заключение:Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени. Больной переведен в отделение кардиореанимации в удовлетворительном состоянии. Назначения. Строгий постельный режим в течение 24 часов. Контроль повязки, ЧСС, АД, периферического пульса на правой стопе. Гидратация 100 мл/час в течение 24 часов. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (06. 11. 05). КТ выполнена методикой объемного сканирования до и на фоне внутривенного болюсного введения 100 мл контрастного вещества с толщиной срезов 8 мм и 3 мм с последующим 3D преобразованием изображения. На серии компьютерных томограмм органы средостения дифференцированы. Жидкости в серозных полостях нет. Стенки аорты, коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и подвздошных артерий с наличием участков кальциноза. Брахиоцефальный ствол 1,6 см, левая ОСА 1,2 см, левая подключичная артерия 1,2 см. Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. Фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см2. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,5см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см. Чревный ствол – 6,4мм, стенозирован в устье атеросклеротической бляшкой. Верхняя брыжеечная артерия – 7,3мм. Правая почечная артерия 6,6мм, левая 5,4мм, в устьях изменены. Аорта на уровне устьев почечных артерий 2см, каудальнее с девиацией кпереди и вправо. От устья нижней брыжеечной артерии и до уровня устьев общих подвздошных артерий определяется протез аорты, в просвете патологических образований не выявлено. Нижняя брыжеечная артерия 5мм. На уровне бифуркации аорта – 2,6см. Левая общая подвздошная артерия 10мм до её бифуркации локально расширена до 2,5см, правая общая подвздошная артерия 12мм. Дистальнее бифуркации аорты подвздошные артерии с выраженным кальцинозом стенок. Заключение: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз. КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА (03.11.2005). Заключение: ЦВЗ. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация. КОНСУЛЬТАЦИЯ ОКУЛИСТА (04.11.2005). Заключение: Гипертоническая ретинопатия 2ст. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Диагноз «аневризма восходящего отдела аорты (без расслоения)» поставлен на основании:
|