хирургия. История дентальной имплантологии
 Скачать 36.17 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ Стоматологическая дентальная имплантология возникшая в начале XX века как специальность на стыке ряда направлений развития медицины (биология, биомеханика, стоматологическое материаловедение), в последние годы активно развивается благодаря заложенному высокому потенциалу и открытиям в области новых материалов и технологий9. Еще с древних времен известно постоянное стремление человека заменить утраченные зубы различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения. Современные археологические находки подтверждают этот факт. Один из примеров - найденный па территории Южной Америки, в частности, современного Гондураса фрагмент нижней челюсти древнего инка (VI век до н.э.), где на месте некоторых зубов обнаружены имплантаты из панциря морских мидий. В Китае, в провинции Чюэнь обнаружен череп древнего китайца (VII в. до н.э.) с протезами из кварца, имплантированными в области центральных резцов нижней челюсти. На территории Франции обнаружен череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхнейю челюсти . В конце XVIIIb. некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до научного обоснования Д.Листером чАширов, К.А. Динамика свойств эмали постоянных зубов у детей различного возраста при применении фторсодержащих зубных паст / К.А. Аширов // Стоматология. - 2014. - № 2. - С. 15-17; Григорьева, Е.Е. Значение кратности санации полости рта в профилактике одонтогенных очагов у школьников / Е.Е. Григорьева // Автореф. дис. .канд. мед.наук. - М., 2011. - 19 с.; Леонтьев, В.К. Программа профилактики в стоматологии в новых политико-экономических условиях России / В.К. Леонтьев // Новое в стоматологии. - 2004. - Спец. выи. - С. 5-10.; Морозова, Н.В. Профилактика в детской стоматологии / Н.В. Морозова, Е.В. Басманова, К.В. Хроменкова [и др.] // Стоматология для всех. - 1998. - №2 (3). - С. 19-22.; Сунцов, В.Г. Результаты эпидемиологических исследований кариеса зубов у детей сибирского региона / В.Г. Сунцов // Стоматология. - 2007. - № 2. - С. 43-46. '"Набатова, Т.А. Роль стоматологического просвещения родителей в поддержании здоровья полости рта детей / Т.А. Набатова // Дис. канд. мед.наук. - М., МГМСУ. - 2000. принципов «асептики» и «антисептики» почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов11. Исследователи приступили к поиску имплантационного материала.J. Magilio в 1807 году применяет имплантат из золота. Вепу в 1888 году разрабатывает принцип биосовместимости12. В 1891 году на IV Пироговском съезде представлен доклад приват-доцента Н.Н: Знаменского «Имплантация искусственных зубов», который позже опубликован в журнале «Медицинское обозрение»13. Экспериментальные и клинические исследования Н.Н. Знаменского послужили научной основой имплантологии и дали мощный толчок для развития данного направления стоматологии не только в России, но и за рубежом. К сожалению, исследования не были закончены и поэтому первая волна стоматологической имплантации не получила развития . Вплоть до 50-х годов прошедшего столетия об имплантации зубов упоминали лишь эпизодически. Однако, второй этап развития дентальной имплантации в России справедливо связано с научными работами Э.Л. Вареса, В.Г. Елисеева (1950-1960), которые изучали взаимодействие имплантата из полиметилметакрилата (плексигласа), пластмассы с костной тканью в эксперименте, а затем апробировали результаты в клинике . Ровно через год после проведенных Э.Я. Варесом экспериментов, в 1956 году, выходит в свет работа доктора Г.Б. Брахмана, расширяющая представления и возможности использования "Сахарова, Э.Б. Эффективность комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний у школьников / Э.Б. Сахарова // Дис. ... канд. мед.наук. - М., 2004. - 121 с. '’Buhmann, A.G. Tooth protecting chewing gum tablets for lessening caries risk / A.G. Buhmann, C. Brosch, P. Riethe // Oralprophylaxe. - 2011. - Vol. 13, № 4. - P. 142-147. "Иванова, E.H. Сравнительная эффективность местных противокариозных средств / Е.Н. Иванова // Стоматология. - 2009. - № 2. - С. 60-61. |4Леонтьев, В.К. Программа профилактики в стоматологии в новых политико- экономических условиях России / В.К. Леонтьев // Новое в стоматологии. - 2004. - Спец. вып. - С. 5-10. "Бокая, В.Г. Мотивация населения к участию в профилактике кариеса зубов путем ограничения потребления сахара / В.Г. Бокая // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны: тр. ЦНИИС.-2009.-С. 131-135. имплантации искусственных зубов16. Позже безвредность сополимеров полиметилметакрилатов была доказана многими отечественными авторами: Б.Н. Быниным, И.И. Ревзиным, В.И: Вишневской, Л.М. Дыхно, Б.А. Шварцом, В.В. Добриным, М.В. Мухиным[1] [2]'. В этом же году С.П. Мудрый защитил кандидатскую диссертацию, где обосновал двухэтаппую методику внутрикостной имплантации плексигласа. С этого момента имплантацию искусственных зубов, стали применять в своей практике и другие практики 18.Ссылаясь на данные, полученные Э.Я. Варесом и его учениками газета «Медицинский работник» от 22 июня 1956 года предсказала новый вектор развития стоматологии. С точки зрения оценки сегодняшнего дня, безусловно, неподвижное соединение внутрикостного имплантата с окружающей костной тканыо не наступило, и в декабре 1957 года в той же газете появилась статья, в которой сообщалось, что Э.Я. Варес ввел в заблуждение медицинскую общественность страны, и нет никаких оснований для внедрения имплантации искусственных зубов в практику лечебных учреждений. Таким образом, в 1958 году Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена19. Имплантация в стоматологии в России была надолго забыта. Однако, зарубежные исследователи такие как Леонард Линков в 1964-1967 гг. Леонард выдвигают пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями. С этого момента Л. Линков становится признанным в мире основоположником одноэтапных фиброоссеоинтегрировапных имплантатов (blad-went)20 Другой ученый Пер-ИпгварБрапемарк предлагает концепцию имплантации, на основе которой в 1965 году Шведская национальная школа имплантологов создает остеоинтегрируемые двухэтапные имплантаты[3] [4] [5]. Немецкая школа врачей-имплантологов, возглавляемая профессором Холгер Е. Бюркелем, разработала и внедрила систему поднадкостных и внутрикостных.имплантатов. Научные разработки Х.Е. Бюркеля посвящены изучению вопросов микроциркуляции крови в тканях в области дентальных имплантатов” FD1 и ADI в 1978 году одобрили метод зубной имплантации и в 1987 году рекомендовали его для широкого применения. В настоящее время в зарубежной практике существует более 160 имплантационных систем[6]. Однако, лишь нескольких систем: «Nobelpharma», «1MZ», «IT 1», «AstraTech», «Friadent» согласно оценкам научных исследований являются остеоинтегрируемыми. Другие имеют наиболее длительные, прогнозируемые результаты использования и, в связи с этим, считаются эталонами[7]. Терапия с использованием имплантатов в стоматологии, вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов. На 1992 год в странах Европы по данным BabbushC.A., количество пациентов, вылеченных с использованием имплантатов, составило порядка 142000, тогда как в 1989 году - было не более 80000[8] [9] [10] В 1990 году в США установлено около 20000 плоских имплантатов и 40000 конструкций в форме корпя зуба и таким образом всего поставлено около 300000 имплантатов всех конструкций за год[11] В Германии более 1000 специалистов-стоматологов в последние десятилетия успешно применяют данный вид лечения, так как имеют соответствующую квалификацию и могут изготовить протез на имплантатах на высоком профессиональном уровне[12] [13] [14] [15] Только в 1996 году, по данным Центра имплантологов Германии, установлено более 30000 имплантатов, а около 400000 пациентов имеют в полости рта зубные протезы с опорой на имплантаты[16] В зарубежной практике с начала 60-х годов и до середины 80-х годов, согласно статистическим данным, применяли пластиночные имплантаты в среднем в 2-6 раз чаще, чем винтовые и цилиндрические. В 1988-году по данным опубликованным Ch. Weiss, только в США 160000 человек пользовались протезами с опорой на пластиночные имплантаты Linkow[17]. К 2001 году, на Европейском стоматологическом рынке, имплантаты в форме корня зуба составляли уже 95 % от всех видов внутрикостных зубных конструкций. Многолетнее клиническое наблюдение и анализ результатов использования таких имплантатов в клинической практике (1965-1980) подтвердило успех имплантации в среднем в 93% случаев на нижней и в 95% - на верхней челюстях[18]. В стоматологической практике дентальные имплантаты применяли сначала преимущественно у пациентов с полным отсутствием зубов. Однако, благодаря развитию новым хирургическим технологиям, в последнее время имплантация с успехом используется и у пациентов с частичной потерей зубов. По данным Beniashvili et. al., которые анализировали пациентов с полной и частичной потерей зубов с 1992 по 2000 гг. на базе Франкфуртского Университета, соотношение между пациентами составило 30% и 10°/?'. В настоящее время в стоматологии предъявляют значительно более высокие требования к отдельным имплантатам, которые могут использоваться в области высоких жевательных нагрузок и в участках с вертикальной и горизонтальной редукцией кости. Поэтому, в результате этого наряду с материалом для имплантатов и их конструкцией, ученые занимаются и микроструктурой поверхности имплантатов[19] [20]. Еще в 1975 году МиЫетапустановил, что идеальная поверхность имплантата должна быть шероховатой[21]. Если в 80-е годы имплантаты устанавливались в зависимости от наличия кости, то сегодня имплантаты устанавливают все чаще с точки зрения оптимального протезирования с учетом существующих эстетических особенностей. Вместо «hone driven implantplacement» (имплантирование с учетом наличия кости) уже говорят о так называемом «restoration driven implantplacement» (имплантировании, исходя из потребностей протезирования)[22]. Надо отметь, что этот принцип играет определяющую роль в эстетической реставрации фронтальной группы зубов. Особое развитие «эстетической имплантологии» придали методы и технологии тканевой инженерии. Благодаря стремительному прогрессу восстановления костной ткани, расширились границы показаний для использования имплантатов в стоматологии[23]. Клинико-экспериментальные успехи побудили в последнее время многие исследовательские группы к проведению непосредственной имплантации и ранней, моментальной нагрузке на них[24]. Безусловно лечебная концепция Ledermann (1996) является неоспоримой и одновременно составной частью доступных имплантологических концепций после 20-летней апробации [25]. Имплантология в странах Западной Европы и Америки находится на высочайшем уровне и широко используется сегодня при терапии пациентов с полной и частичной потерей зубов. Как для стоматологов, так и для самих пациентов с некоторых пор имплантаты - уже не экзотика, а часть обыденной жизни многих европейских клиник. Теперь работа с имплантатами - не удел специализированных заведений, а работа клиник общей практики (в США такой подход внедрен и реализован с самого начала)58. Действительно, качественные материалы и инструменты, отработанные технологии и к тому же непрекращающийся научный поиск позволяют говорить о том, что при правильной организации работы и полном выполнении требований имплантологические операции превращаются в услугу с гарантированным результатом[26] [27]. В отечественной стоматологии подъем имплантологии относится к началу 80-х годов. Только благодаря активности энтузиастов практиков и отдельных исследователей в различных регионах бывшего СССР: Украина (С.И. Криштаб, В.В: Лось), Прибалтика (С.П. Чепулис, О.Н. Суров), Сибирь (М.З. Миргазизов, Ф.Т. Темерханов, В.Н. Олесова, В.В. Воробьев), Кавказ (А.Б. Городецкий) имплантация продолжает свое развитие [28]. В 1981 года на съезде стоматологов в Ташкенте было признано отставание советской стоматологии в области имплантологии и в решениях съезда отмечена необходимость развития данного направления в СССР. Под прессом рекламных публикаций газет Минздрав СССР был вынужден собрать специальное совещание по проблемам имплантологии. Совещание стало поворотным пунктом в развитии отечественной имплантологии. После него 4 марта 1986 года Минздрав СССР издал приказ №30 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов»[29]. Таким образом, в соответствии с новым отношением министерства к имплантологии образовались и новые структуры: лаборатории (Каунас, О.Н. Суров), отделения имплантологии (Москва, А.И. Матвеева), республиканские центры (Коканд, П.А. Мансуров; Ангарск, В.В. Трофимов). Позже начали появляться имплантологические центры и кабинеты в Москве, Киеве, Кемерово, Самаре, Санкт-Петербурге[30]. Продолжается поиск и новых материалов для имплантации. Так Сибирские исследователи (В.Э. Гюнтер, Томск) обосновали применение сплава пикелида титана со сквозной пористостью и эффектом ^ормовосстановления в качестве материала для имплантатов[31]. В соответствии с приказом Минздрава СССР и планами работы ЦНИИС отечественная промышленность начинает выпуск первой партии имплантатов и инструментов («ВНИИМТ»), Все это способствует внедрению плоских имплантатов в практику стоматологических клиник нашей страны [32]. Стимулировать развитие имплантологии в России путем создания узкопрофессиональных ассоциаций имплантологов не увенчалось успехом. Однако, определенные положительные результаты были достигнуты45 В 1993 года, после учреждения Общероссийской Стоматологической Ассоциации и появления секции имплантологов, начинается ускоренный процесс развития дентальной отечественной имплантологии. Правление секции имплантологов в 2000 году разработало «Положение об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов», в котором была предпринята попытка объединения в едином документе современных представлений о необходимом оснащении имплантологического приема, уровне квалификации специалистов, особенностей обследования пациентов[33]. Сегодня па отечественном рынке представлено 8-9 зарубежных систем имплантатов и: не менее 6-7 отечественных, таких как «ВНИИМТ-имплантат», «Контраст», «Конмет», «Миргазизов», «Плазма Поволжья», «Лико». Системы явились результатом многолетних исследований учеиых-имплантолов из различных регионов страны (Москва, Санкт- Петербург, Каунас, Саратов, Самара, Кемерово, Волгоград). В этих практических трудах, наряду с классическими принципами, нашли воплощение и современные подходы - использование механически активного титанового сплава (никелида титана), плазменное напыление биосовместимых композиционных покрытий и ряд других[34]. Российские клиники, как государственные, так и частные, в своей деятельности применяют методы дентальной имплантации, тем самым, подчеркивая высокий уровень своей квалификации и современность используемых способов лечения[35]. Сегодня практически во всех регионах страны применяют разнообразные дентальные имплантаты[36] [37]. В Москве метод дентальной имплантации применили еще в 1997 году более чем в двадцати клиниках . В настоящее время существует много стоматологических учреждений с частичным участием иностранных специалистов или полностью принадлежащих иностранным компаниям и гражданам, в которых занимаются оральной импланталогией[38]. Безусловно, широкое внедрение и распространение метода зубной имплантации благоприятно для пациентов, так как позволяет им получить максимально возможный уровень реабилитации, добиться функционального комфорта и высокого эстетического эффекта[39] [40] [41]. В то же время, при повышенном интересе и спросе па дентальную имплантацию, среди врачей, ее осуществляющих, оказываются и те, кто не имеет соответствующих знаний, навыков, уровня специализации Зачастую, неоправданное расширение показаний к применению данного метода, обусловлено недостатком клинического опыта врача, либо соображениями коммерческого характера, что приводит к увеличению частоты осложнений и может дискредитировать дентальную имплантацию как среди стоматологов, так и среди пациентов . К тому же, наряду с правильными подходами к производству и внедрению имплантатов (разработка собственных конструкций имплантатов и освоение приобретенных импортных систем), есть примеры прямого заимствования зарубежных и отечественных моделей, что противоречит этическим и юридическим нормам[42] [43] [44] [45]. В клинической стоматологии существуют факты применения имплантатов, неизвестно, как и где изготовленных «народными умельцами». Можно ли себе позволить пользоваться такими моделями только лишь по причине их низкой себестоимости? Последствия их применения самые негативные - от простого отторжения, до развития тяжелейших воспалительных процессов^[46]. Такое состояние дел таит в себе большую опасность дискредитации имплантологии в России. Необходимо помнить, что только высококачественные имплантаты - залог благополучного и безупречного результата[47]. Отечественная имплантологическая служба достаточно молодая, поэтому в ее организации есть немало нерешенных проблем[48]. Алгоритм при организации и оказании имплантологической помощи населению и экспертизы в лицензионно-аккредитационных комиссиях субъектов Федерации базируется па «Положение об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов» 2000 года и его рекомендуют использовать в качестве руководства'9. Несомненно, ведение лицензирования ЛПУ, занимающихся стоматологической имплантацией, следует рассматривать как положительное явление. Это позволит упорядочить внедрение дентальной имплантации в стоматологическую практику и устранить опасность дискредитации имплантологии в нашей стране. Лицензирование защитит не только врача, по и пациента от ошибок и осложнений, поскольку имплантацией будут заниматься хорошо подготовленные специалисты - профессионалы, в современных специализированных учреждениях для оказания высококвалифицированной стоматологической помощи[49] [50]. В настоящее время экспертиза при лицензировании и аккредитации существующих и вновь открываемых имплантологических подразделений диктует необходимость создания профессиональных стандартов[51]. Сегодня в стоматологической имплантологии нет общепринятых критериев медицинской эффективности, доведенных до уровня стандартов 6'. Необходимость разработки этих стандартов вызвана растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования, обилием разнородной информации о доступных технологиях, что усложняет процесс принятия клинических решений, высокой частотой использования «лишних» услуг без должных показаний, отсутствием согласованного мнения у специалистов относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения, а также сложностью контроля за результатом лечения [52]. Применяемые стандарты состоят из двух разделов - общего и частного[53] [54] [55]. Общий раздел содержит требования к стандартизации условий проведения лечебно-диагностических вмешательств, т.е. стандарты необходимого объема знаний и практических навыков врачей, требования к помещению, оборудованиюииструментам и материалам63. В частном разделе стандартов отражены требования к каждому этапу комплексного лечения с использованием имплантатов. К ним относят схемы лечения при различных видах адентии[56], а также «Протокол ведения больных с применением дентальной имплантации»[57]. Эти нормативные документы системы стандартизации, регламентирующие требования к стоматологической имплантации в различных клинических ситуациях, определяют взаимную ответственность врача-стоматолога и пациента в соблюдении стандартов лечения и носят рекомендательный характер. В медицинской литературе описаны различные подходы к оценке эффективности лечения зубочелюстной патологии с применением дентальных имплантатов: клинико-статистические клинические, клинико-рентгенологические, функциональные и др. Еще в 1978 году участники Гарвардской конференции в качестве критериев успешности дентальной имплантации рекомендовали использовать показатели подвижности имплантатов (менее 1 мм в каждом направлении), рентгенологическую характеристику убыли кости (менее 1/3 длины имплантата), клинические признаки - консервативное устранение гингивита, отсутствие патологических изменений нервов, верхнечелюстных пазух, носовой полости, отсутствие симптомов инфекции, и, наконец, при этом после 5 лет успех достигает 75% [58] [59]. Позже Т. Albrektssonn соавторы, а также D. Smithn G. Zarb детализировали и расширили эти критерии, в целом ужесточив их: отсутствие клинической подвижности одиночных и не блокированных имплантатов; отсутствие рентгенологических периимплантатных изменений; при этом средняя убыль кости через год после операции должна быть менее 0,2 мм; отсутствие болей, инфицирования, невропатии, парестезии или повреждения нервных каналов; и обязательно, эстетическая удовлетворенность протетической реабилитацией. К тому же после 5 лет успех должен наблюдаться в 85 % и 80 % - после 10 лет [60]. Для объективизации критериев успешности лечения Н. Spiekermann предложил использовать показатели периотеста (от - 8 до +10) и измерения глубины десневых карманов (не более 5 мм за 2 контрольных обследования)[61]. В нашей стране М.З. Миргазизовым был предложен следующий критерий оценки эффективности имплантации - показатель функционирования имплантатов (ПФИ), позволяющий определять по клиническим признакам (подвижность имплантата, воспаление десны вокруг него, наличие костных карманов, отсутствие болей и оценка опорной функции) состояние каждого имплантата в динамике. Оценка производилась по бальной системе: 0; 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 [62]. В.Л. Параскевич при анализе статистической результативности имплантологической реабилитации рекомендует рассчитывать следующие показатели: • соотношение установленных и удаленных имплантатов (показатель их выживаемости); • соотношение общего числа пациентов, проходивших лечение; и пациентов, у которых не был достигнут искомый результат (показатель успешности лечения с использованием имплантатов); • «связанная» статистика по отношению к числу больных с определенным состоянием имплантатов[63]. По результатам собственного мониторингового исследования, проведенного в течение 3-х лет, М.Д. Перова обосновала свои критерии оценки эффективности: • удельный вес положительных результатов в сроки до 3-х лет составляет не менее 92 %; • допустимый уровень маргинальной костной потери при стабильной искусственной опоре и плотной околоимплантатной мягкотканной манжетке находится в диапазоне значений 1,5 - 2,4 мм по окончании периода заживления; через 3 года прирост потери костных структур не превышает 0,3 мм; • разрушение кости, достигшее 30% и более длины имплантата, является показанием к применению - терапии, направленной па создание условий для репаративной регенерации костной ткани в области очага ее деструкции [64]. В литературе также описаны лабораторно-инструментальные методы оценки функционального состояния имплантата включающие: определение плотности кости (денситометрия), ультразвуковую диагностику, исследование десневой жидкости, гнатодинамометрию, функциональные пробы и др. Ценность этих методов не вызывает сомнений, однако они труднодоступны для использования в широкой клинической практике[65]. Медицинская эффективность, как известно, связана с качеством лечения'[66] [67] [68] [69] [70] [71]. В этом направлении также разработаны некоторые оригинальные подходы, например, концепции зубного протезирования, в т.ч. с использованием имплантатов, и критерии оценки качества инструментального обеспечения [72]. В настоящее время современные технологии имплантации и протезирования позволяют обеспечить эффективность имплантации в 95%-98% случаев в первыеб - 6 лет и в 90 % случаев - до 10 лет после проведения операции[72] . Внедрение метода дентальной имплантации в повседневной стоматологической практике поднимает актуальную проблему совершенствования принципов организации имплантологической службы, включая создание единой нормативной базы 9. Поэтому недооценивать организационные аспекты оральной имплантологии, как сложного вида стоматологической помощи, может способствовать неудачам и снижению рейтинга ЛПУ[74]. Сведения об эффективных моделях организации имплантологической помощи па уровне стоматологического учреждения, к сожалению, в медицинской литературе практически отсутствуют Публикации об опыте работы стоматологических учреждений с дентальными имплантатами сводятся в основном к анализу статистических данных, эффективности применения той или иной системы имплантатов, развития осложнений, внедрения новых технологий, позволяющих расширить показания к использованию метода, а также анализу применяемых ортопедических конструкций на имплантатах. [75] [76] К тому же и большинство нормативных документов, касающихся дентальной имплантации, носят больше рекомендательный характер и до сих пор находятся в стадии активного обсуждения. Например, А.А. Кураскуа, К.А. Бураки, А. А. Несмеянов высказываются против выдачи отдельной лицензии на право применения метода зубной имплантации в практике лечебного учреждения, независимо от формы собственности, поскольку эндооссальная имплантация не должна и не может существовать 82 отдельно от стоматологии . По мнению М.Д. Перовой, в основу нормативных документов должны быть положены принципиальные «киты», па которых строится организация этого вида помощи, начиная с планирования лечебнореабилитационного процесса до постановки перманентного наблюдения за пациентами, получившими имплантаты[77] [78] [79] [80]. Согласно ее опыту, основными требованиями к организации проведения стоматологической имплантации в лечебном учреждении являются: • необходимое техническое оснащение рабочих кабинетов, врачей и зуботехнической лаборатории; • постановка лечебно-диагностического процесса и последующего наблюдения с учётом уровня профессиональной подготовки участников лечебного процесса (стаж, квалификационная категория); обеспечения преемственности этапов помощи и корректного оформления медико-правовой документации; • экспертная оценка эффективности стоматологической имплантации, организация контроля качества лечения пациентов врачебной комиссией учреждения на основании стандартных критериев успеха. В работе практикующих врачей рекомендуют применять алгоритм функционирования имплантационной бригады, включающий основного консультанта-стоматолога (руководителя бригады), стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда и врача-пародонтолога[81]. В доступной литературе недостаточно освящен вопрос и об уровнях организации стоматологической помощи при дентальной имплантации, адекватной тяжести патологии, и, соответственно, о сложностях оказания комплексной помощи с учетом последующей реабилитации. Этому должна соответствовать определенная организационная структура стоматологической службы и ее ресурсное обеспечение (кадровое, материально-техническое и т.д.)[82]. Таким образом, проведя анализ данных о дентальной имплантологии в России и за рубежом, можно определить уровень ее развития. Однако для более глубокого понимания процесса, необходимо проследить его основные тенденции. К ним относят: многоуровневое пирамидальное развитие; зарождение опорных пунктов Российской дентальной имплантологии (научных, практических, научно-производственных); интенсивное проникновение методов дентальной имплаитаци в разделы стоматологии (ортодонтия, пародонтология, челюстно-лицевая хирургия и ортопедия)[83]. Сегодня существуют все условия для повсеместного внедрения данного вида стоматологической помощи, и это позволяет с большой эффективностью решать проблему восстановления функции и эстетики зубочелюстной системы. Но спрос па услуги дентальной имплантологии во многом зависит от их востребованности пациентами и, следовательно, от их отношения к данному виду стоматологической практики. Во всем мире данные об этом получают на основе медикосоциологических исследований. Анализ данных о частоте практического использования имплантационных методов, изучение обществе! того мнения пациентов о терапии с применением различных систем имплантатов необходимы и для оценки отечественных достижений в области стоматологической имплантации87. Эта оценка базируется на эпидемиологических исследованиях включающие показатели распространенности и интенсивности заболеваний зубочелюстной системы' . х' Агафонов, К).А. Опыт организации первичной профилактики кариеса зубов у школьников / Ю.А. Агафонов // Вопросы организации и экономики в стоматологии: сб. науч. гр. - Екатеринбург, 2014. - С. 23-26. Ахатова, Д.М. Эффективность оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов у школьников / Д.М. Ахатова, Л.А. Маранова, З.Р. Сейдаметова // Профилактика, лечение кариеса и его осложнений у детей: сб. науч. тр. - Казан, мед.ин-т. - Казань, 2009. - Т. 72. - 169с. Беленова, И.А. Влияние водородного показателя пломбировочных материалов на обмен ионов кальция в эмали зуба, возникновение рецидивного кариеса / И.А. Беленова // Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Воронеж, 2008. - 22с. Manji, F. An epidemiological approach to dental caries / F. Manji, O. Fejerskov // Textbook of clinical cariology. - Copenhagen. - 2014. - P. 159-177. 8S Абрамова, H.E. Теория и практика, применения герметиков в сочетании с реминерализирующими составами при профилактике кариеса зубов у детей / Н.Е. Абрамова, В.А. Дрожжина, Ю.А. Федоров [и др.] // Новое в стоматологии (Спец, выпуск). - 2006. - № 4. - С. 25-40. Аширов, К.А. Динамика функциональных и клинических свойств эмали зубов при применении фторидсодержащей зубной пасты у детей / К.А. Аширов // Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - М., 2005. - 23 с. Иванова, Е.Н. Влияние санитарной культуры родителей на формирование гигиенических навыков у детей / Е.Н. Иванова, А.М. Хамадеева // Кариес зубов и его осложнения: Реснуб. конф. стоматолог. - 2008. - С. 89-90. Carpendale, М.Т. Is there a role for medical ozone in the treatment of HIV and associated infections / M.T. Carpendale // Proceeding of Ozone World congress / Ozone in Medicine. - San Francisco.-20!3.-P.l-45. Gyurkovics, C. Effect of fluoridated milk on caries: 10-year results / C. Gyurkovics, P. Zimmermann, E. Hadas et al. // J. Clin. Dent. - 2012. - Vol. 3, №4.-P. 121-124. Кроме того, необходимо использовать и социологические методы, позволяющие осветить проблему на популяционном уровне . Так, частичная вторичная адептия, относящаяся к числу основных видов патологии полости рта является одним из объектов для подобных исследований. При этом требует подробного изучения и состояние стоматологических мероприятий проводимых при данной патологии. Особенно актуально исследование дентальной имплантации как высокотехнологичного, прогрессивного метода устранения дефектов зубных рядов . В клинической практике использование имплантатов является порой единственной возможностью качественного ортопедического лечения[84] [85] [86].По данным ряда авторов 65% населения нашей страны в возрасте 35-45 лет нуждается в зубном протезировании, поэтому терапия дефектов зубных рядов остается актуальной задачей современной стоматологии[87]. Сведения об утрате зубов у мужчин и женщин противоречивы[88]. Однако установлено, что потребность в зубном протезировании у женщин на 20 % выше, чем у мужчин [89]. Выявлено, что для большинства людей трудоспособного возраста определяющим моментом в ортопедическом лечении является вид зубного протеза - съемный или несъемный, поскольку съемное протезирование воспринимается как препятствие к активной профессиональной и социальной деятельности[90]. Пациенты, использующие протезы установленные на имплантаты, отмечают улучшение своего психологического здоровья по сравнению с предыдущим состоянием при ношении традиционных съемных 96 протезов . В других странах также отмечены высокие показатели потребности в ортопедическом лечении. В 1996 году по результатам национального стоматологического исследования в США 7,3% американцев нуждаются в частичных съемных и 4,7% в полных съемных протезах[91] [92]. Одним из наиболее важных показателей состояния стоматологического здоровья является сохранение собственных зубов. Установлено, что чаще всего отсутствуют зубы из группы моляров[93]. Однако по данным Ц.И. Иолова, при обследовании лиц в возрасте от 35 до 44 лет, разницы между числом сохранившихся зубов на верхней и нижней челюсти не выявлено[94]. Другие исследователи отмечают, что независимо от общей перспективы сохранения собственных зубов, с возрастом нарушение целостности зубных рядов и утрата зубов увеличиваются ' . Данные, полученные из регионов Российской Федерации это подтверждают. Так, в Самаре в возрастной группе 20 - 29 лет адентия выявлена у 74,7% обследованных, в возрастной группе 50-59 лет - у 98,4%, старше 60 лет - у 99,4%[95] [96]. Аналогичная ситуация наблюдается с показателем среднего числа отсутствующих зубов, которая характеризует интенсивность адентии. Число удаленных зубов нарастает от 3,6 ± 0,46 в возрасте 30 —39 лет до-12,3 ± 0,84 в группе лиц старше 60 лет[97]. Не благоприятная картина определяется в исследованиях П.Г. Варламова, А.В. Алимского, которые у сельского населения Якутии установили, что в возрастной группе 20 - 29 лет в зубном ряду в среднем обнаружено 5,2 удаленных зубов и уже в 30 -39 лет их оказывается в 3 раза больше (15,1), а в возрастной группе 60 лет и старше — 19,5. Следовательно, если рассматривать структуру КПУ этого региона в процентном отношении, то зубы, подлежащие удалению, в ней составляют — 5,5 %, а удаленные зубы — 69,9% [98]. В Северо-Восточном округе Москвы состояние стоматологического статуса у взрослого населения также остается не на должном уровне, как и у коренных жителей столицы в целом. Индекс КПУ в среднем на всех обследованных составляет 14,1. Довольно высок и удельный вес зубов, подлежащих удалению (4,4%), а также удаленных зубов, достигающий 20,6% в среднем на всех обследованных. Эти показатели неутешительные, так как безвозвратная потеря зубов составляет 25% (четвертую часть структуры КПУ)[99]. Показатели интенсивности кариеса у взрослого населения Кемеровской области близки к аналогичным, среднероссийским показателями. В группе 35 - 44 года средне-областной КПУ равен 12,6±2,0 (средне-российский 13,1). У- 65-летних и старше соответственно 21,7±2,0 и 21,8. При этом компонент «У» в структуре индекса интенсивности в этих возрастных группах в области увеличивается с 2,75 до 13,2[100]. По мере увеличения возраста пациентов прослеживается повозрастная динамика полученных показателей: если кариес зубов, подлежащий лечению, имеет тенденцию к сокращению, то число удаленных зубов, наоборот, - к росту[101] [102]. Эти особенности вполне закономерны, поскольку они обусловлены увеличением с возрастом потери зубов в связи с нарастанием количества осложнений кариеса, связанных с его не всегда эффективным лечением и ростом числа с- „ 107 воспалительных заоолевании пародонта . Эпидемиологические обследования, проводимые неоднократно в разных странах, выявили неудовлетворительный уровень гигиены и состояние полости рта в целом у лиц старших возрастных групп. На первое место среди стоматологических изменений выступает утрата зуоов с последующими функциональными нарушениями . Немногочисленны эпидемиологические стоматологические исследования в возрастной группе старше 60 лет[103] [104] [105]. Данные, полученные И.К. Лункой, показали, что в возрасте 60 - 69 лет стоматологически здоровыми могли считаться только 5,5% обследованных, а полная утрата зубов наблюдалась у 9,9%'|0. Результаты Ю.И. Вернадского и соавторов определили, что из тысячи обследованных пожилых пациентов у 636 отмечена полная утрата зубов на обеих или на одной из челюстей[106]. Проведенное Э.М. Кузьминой стоматологическое обследование показало, что среди 35-44 летних пациентов кариес отмечался в 100% случаев при средней интенсивности 11,1, причем компонент «У» в структуре индекса КПУ достигал 80%. Еще более выраженные изменения были обнаружены в возрастной группе пациентов 65 лети старше, в которой индекс КПУ увеличивался до 23,7 и в среднем в полости рта у каждого пожилого человека оставалось всего 5-6 зубов1 '2. Исследования И.М. Федяева, среди населения г. Самары выявили, что лишь 53% пациентов с частичным или полным отсутствием зубов имели удовлетворяющие их зубные протезы, остальные пациенты нуждались в качественном ортопедическом лечении пз. С.Е. Mich наблюдал большую группу пациентов с традиционными ортопедическими конструкциями на верхней и нижней челюстях.. По его данным 62,5% пациентов испытывали дискомфорт и ограничения при ношении съемных протезов на нижней челюсти, а 16,5% пациентов из-за полного дискомфорта вынуждены были вообще отказаться от них. Съемные протезы на верхней челюсти создавали неудобства для 32,6% пациентов и 0,9% (по тем же причинам) редко носили свои протезы[107] [108] [109]. |