Сніжко В.І. Історія хвороби. Історія хвороби пацієнт Н. Клінічний діагноз Основного захворювання Крипторхізм лівого яєчка, абдомінальна форма Куратор Сніжко Віталій Ігорович Студент (ка) v го курсу 3П групи 2 факультету Початок курації 16.
 Скачать 28.96 Kb.
|
|
Завідувач кафедри інфекційних хвороб: Д.мед.н., професор Спахі О.В. Викладач: Лятуринська О.В. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Пацієнт Н. Клінічний діагноз Основного захворювання: Крипторхізм лівого яєчка, абдомінальна форма Куратор: Сніжко Віталій Ігорович Студент (ка) V – го курсу 3П групи 2 факультету Початок курації: 16.09.2022 Закінчення курації: 20.09.2022 Паспортна частина: Пацієнт Н. Вік: 3 роки Стать: чоловіча Місце проживання: проспект Соборний, 46а, буд Професія та місце роботибальків: Мати: ГУМВС України в Запорізькій області Батько: частний підприємець Дата госпіталізації пацієнта:16.09.22 Діагноз лікаря, що направляє: крипторхізм лівого яєчка Скарги пацієнта на момент курації \ Мати хворої дитини помітила несиметричну форму мошонки дитини: відсутність лівого яєчка Анамнез хвороби 15.09.2022 мати хворої дитини помітила відсутніть лівого яєчка у дитини, звернулася до педіатра 16.09. Дитину було направлено до відділення дитячої хірургію у обласну клінічну лікарню, з діагнозом: крипторхізм лівого яєчка. Анамнез життя Антенатальний період: за словами матері, вагітність протікала задовільно, загрози викидня не спостерігалося. Стан здоров'я матері під час вагітності був задовільний. Умови праці та побуту без особливостей. Харчування повноцінне, збалансоване, вітамінізоване. Пологи термінові, нормальні, акушерських втручань не проводилося. Показники розвитку: вага при народженні – 3600 г, зріст – 50 см, народився доношеним. До грудей прикладений з першого дня, вигодовувався грудним молоком до року. Сімейний анамнез: стан батьків задовільний. Об’єктивне обстеження пацієнта Загальний стан хворого: задовільний Стан свідомості: ясна Положення хворого: в ліжку активне Будова тіла: дитина розвинена відповідно статі та віку, ріст 96 см, маса тіла 16 кг Стан вгодованості: середній. Огляд шкіри і видимих слизових оболонок: колір шкіри та видимих слизових оболонок рожевий, шкіра еластична, бархатиста, помірної вологості. Лушпиння, пігментація, депігментація, ангіоми, стрії, рубці, висипні елементи (розеоли, плями, еритема, геморагії, папули, горбики, вузли, пухирі) відсутні. Вологість шкіри: помірної вологості Еластичність шкіри, її тургор: помірна еластичність, зі збереженим тургором Набряки: відсутні Шкірні деривати: нігті – гладкі, помірноопуклі, не змінені М'язова система: розвинута відповідно статі та віку, тонус нормальний, атрофії та судом немає, мимовільного тремтіння немає Кісткова система: при дослідженні кісток деформацій, викривлень, акромегалії, форма голови: округла. Характеристика великого та малого тім'ячків: закриті. Хибних тім'ячків немає. Лобові та тім'яні пагорби не збільшили Кінцівки: розвиток пропорційний, рухливість у повному фізіологічному обсязі, безболісні у спокої та під час руху. Патологічні зміни: рахітичні "браслети", "нитки перлів", акропахія (пальці у вигляді барабанних паличок); викривлення гомілок Суглоби: при огляді нормальної конфігурації, шкірні покриви над ними звичайного кольору. При пальпації опуклостей, деформації, хворобливості не відзначається. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю. Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі відсутні. Дослідження лімфатичних вузлів: : потиличні, привушні, передньошийні, задньошийні, надключичні, підключичні, ліктьові, підколінні не пальпуються. Підщелепні, пахвові та пахвинні пальпуються. Лімфатичні вузли не спаяні з навколишніми тканинами, не болючі, еластичні, шкіра над лімфатичними вузлами звичайного кольору. Очі: слизова оболонка очей жовта, волога, чиста, склери іктеричні, екзофтальм, екзофтальм, ендофтальм, опущення верхньої повіки – відсутні, звуження та розширення не спостерігається, анізокорія відсутня Підшкірний жировий шар (огляд та пальпація). Розвинений добре, рівномірно. Місця найбільшого відкладення жиру – живіт. Товщина підшкірно-жирового шару 0,5 см Периферичні лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні лімфатичні вузли: видимого збільшення немає, при пальпації безболісні, величина з вишневу кісточку, консистенція м'яко-еластична, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами та шкірою. Потиличні, завушні, на соскоподібному відростку, підборіддя, передні та задні шийні, надключичні, підключичні, ліктьові, торакальні та пахвинні не пальпуються Кістково-суглобова та м'язова системи: розвиток правильний, пропорційний, симетричний. Форма голови: округла. Характеристика великого та малого тім'ячків: закриті. Хибних тім'ячків немає. Лобові та тім'яні пагорби не збільшили Грудна клітка: форма усіченого конуса з превалюванням бічних відділів над передньо-задніми. Форма грудини нормальна. Деформації, рахітичні "чітки", "Гаррісонова борозна" відсутні. Грудна клітка резистентна, безболісна. Хребет: рухливість - у повному фізіологічному обсязі, безболісний, викривлень у вигляді кіфозу, лордоза, сколіозу немає Система органів дихання Дихання через ніс, вільне. Відокремлюваного з носа немає. Носові ходи вільні. Слизова оболонка без патологічних змін. Голос не змінений, не охриплий Топографічна перкусія
Серцево-судинна система Під час огляду область серця не змінена. Деформацій грудної клітки у вигляді серцевого горба немає. Пульсація сонних артерій у вигляді "танців каротид" не визначається. Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї на 1-2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, обмежений. Площа 2 кв.см., резистентний, помірний за силою та висотою, систолічне та діастолічне тремтіння відсутнє. Серцевий поштовх візуально не визначається. Пульс симетричний на обох променевих артеріях, повний, ритмічний, твердий, синхронний (110 ударів за хвилину) Межі відносної серцевої тупості: права: на 2 см досередини від правої парастернальної лінії. Верхня: 2-е міжребер'я Ліва: на 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Діаметр - 8 см. Межі абсолютної серцевої тупості: Права: ліва стернальна лінія Верхня: 3-тє міжребер'я Ліва: по середньо-ключичній лінії. Діаметр - 4 см. Аускультація: тони серця ритмічні, ясні. Функціональні та органічні шуми відсутні. Дефіциту пульсу немає (Чсс(110) = Ps (110)) Графічний запис тонів та шумів серця у п'яти точках аускультації. Графічний запис тонів та шумів серця у п'яти точках аускультації. I (верхівка серця) II (аортальний клапан) III (клапан легеневого стовбура) IV V (точка Боткіна-Ерба) Система органів травлення Язик вологи, чистий. Слизова зіва рожевого кольору, чиста. Мигдалини не збільшені, без нальоту та гнійних пробок. Акт ковтання не порушено. Живіт правильної форми, не здутий, бере участь у акті дихання. Розширення вен на передній черевній стінці немає. Пальпація: При поверхневій пальпації живіт м'який безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Живіт дещо збільшений у розмірі, округлої форми, симетричний, бере участь у акті дихання. Венозний малюнок живота не виражений. Розбіжності прямих м'язів, видимої перистальтики шлунка та кишечника немає. Пупкове кільце без змін. Під час огляду заднього проходу розчісок не виявлено. Тріщин та випадання слизової оболонки прямої кишки немає. При глибокій топографічній пальпації по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка безболісна, гладка, м'яка, рухлива, діаметр = 1 см, бурчання немає, пальпується в лівій здухвинній ділянці. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці. Безболісна, шириною 3 см, малорухлива поверхня гладка, відносно щільна. Висхідна та низхідна кишки не пальпуються. Поперечно-ободова пальпується на 2 см вище пупка, безболісна, шириною 2 см, рухлива, м'яка, без бурчання. Апендикс не пальпується. При пальпації шлунка визначається більша кривизна, мала не визначається. Пальпація безболісна. При пальпації печінки нижній край безболісний, гострий, м'яко-еластичний, стінка гладка, виступає з-під краю реберної дуги по середньо-ключичній лінії на 1,5 см. Підшлункова залоза не пальпується. Больові точки при ураженні шлунка: епігастральна область, т. Боаса-в області поперечних відростків 10-12 грудних хребців, т. Оппенховського-в області остистих відростків 10-12 грудних хребців, т. Гербста-в області поперечних відростків 3 поперекового хребця - безболісні . Визначення больових точок жовчного міхура: при пальпації т. Кера, т. діафрагмального нерва, холедохопанкреатичної зони, під правим кутом лопатки, акроміальній точці, у остистих відростків 8-11 грудних хребців, симптом Ортнера-Грекова - безболісний Визначення больових точок підшлункової залози: при пальпації т. Мейо-Робсона, т. Дежарден, симптом Керте - безболісні. Симптом "хвилі" негативний. Розміри печінки за Курловом: по середньоключичній лінії-9 см по серединній лінії-7 см по лівій реберній дузі-6 см Розміри печінки відповідають нормі. Нижня межа шлунка визначається посередині між пупком і нижнім краєм мечоподібного відростка. Перкуторно вільна рідина у черевній порожнині не визначається. При аускультації перистальтика кишківника в нормі. Кал коричневого кольору, оформлений без домішок. Стілець регулярний, 1 раз на 2 дні. Система нирок та сечовивідних шляхів Випинень у ділянці нирок немає, почервоніння шкіри і набряклість відсутня. Симптом биття негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, регулярне. Нирки пропальпувати не вдалося ні вертикальному положенні тіла, ні горизонтальному. Пальпація сечоводових точок безболісна. Нервова система Свідомість ясна, настрій спокійний. Сон задовільний. Патологічних неврологічних симптомів не виявлено Ендокринна система Щитовидна залоза не збільшена. Порушення загального стану, ознак сонливості, порушення, зміни фонації немає. Попередній діагноз Враховуючи скарги матері: відсутність лівого яєчка у дитини, анамнезу захворювання (відсутність лівогояєчка в мошонці від народження); даних об'єктивного дослідження (st. localis: у лівій половині мошонки відсутня яєчко при пальпації), приходимо до висновку, що у хворого крипторхізм лівого яєчка План обстеження Загальний аналіз крові від 01.10.2012 Еритроцити - 5,11 х 10 * 12 в л Нв – 143 г/л Тромбоцити - 329 х 10 * 9 в л Лейкоцити - 9,99 х 10 * 9 в л Сегментоядерні – 45% Лімфоцити – 46% Моноцити – 7% Еозинофіли – 2% ШОЕ – 15 мм на годину Згортання крові: 3 хв 20 сек – 3 хв 55 сек Тривалість кровотечі: 59 с Висновок: патологічних змін не виявлено Загальний аналіз сечі від 01.10.2012 Загальний аналіз сечі від 01.10.2012 Колір – солом'яно-жовтий ВП – 1012 Реакція – кисла Прозорість – повна Білок - відс Цукор - відс Епітелій – од. у полі зр Лейкоцити – 1-2 у полі зр Висновок: патологічних змін не виявлено Аналіз калу на яйця глист від 01.10.2012 Висновок: я/гостриків та я/гельмінтів не виявлено. УЗД діагностика В пахвинному каналі яєчка не виявлено МРТ При МРТ сканування виявлено утворення в черевний порожнині Дифференціальний діагноз При помилковому крипторхізм з анамнезу з'ясовується, що яєчко, що затрималося, іноді мимоволі опускається в мошонку (у теплій ванні, в спекотну погоду). Мігруючий яєчко легко бімануально зміщується в мошонку. На відміну від справжнього крипторхізму, як правило, немає помітної асиметрії мошонки та усунення серединного шва (симптом Томашевського). Зовнішнє кільце пахового каналу при помилковому крипторхізм завжди нормально виражено або навіть розширено (незрощення вагінального відростка очеревини), в той час як при істинному крипторхізм воно часто звужено або зарощено. Відсутне балотуючого утворення або овоидного випинання в цих областях за відсутності яєчка в мошонці і звуження або зарощення зовнішнього кільця пахового каналу вказує на ектопію яєчка. Враховуючи данні анамнезу захворювання дитини, вроджений крипторхізм правого яєчка, данні об’єктивного обстеження, при пальпаціє присутня асиметрія мошонки, відсутніть лівого яєчка у мошонці, пальпації пахової ділянки: відсутність будь-якого ущільнення у паховому каналі, Заключний діагноз Враховуючи данні анамнезу захворювання дитини, вроджений крипторхізм правого яєчка, данні об’єктивного обстеження, при пальпаціє присутня асиметрія мошонки, відсутніть лівого яєчка у мошонці, пальпації пахової ділянки: відсутність будь-якого ущільнення у паховому каналі, також додаткових методів дослідження: відсутніть будь-яких утворень у пахвинній ділянці під час УЗД, наявність утворення в черевній ділянці під час МРТ, встановлюємо остаточний діагноз: криптторхізм лівого яєчка, абдомінальна форма. Лікування Враховуючи діагноз хворого, направляємо хворого на планову лапароскопічну операцію, одномоментну орхіплексію. Лікування даного пацієнта: 1. Режим – палатний 2. Стіл Б 3. Rp: Sol. Atropini 0,1% - 0,15мл Rp: Sol. Dimedroli 1% - 0,5 ml в/м 3.10.2012 до 8.15 4. Оперативне лікування 3.10.2012 9.30-10.30. Операція низведення правого яєчка (орхіпексія праворуч) Щоденник спостережень 18.09.22 Стан задовільний. Жалоби, за словами матері, на біль у ділянці післяопераційної рани. Об-но: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, чисті. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. У легенях везикулярне дихання, патологічних шумів та хрипів немає. ЧД - 21 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, патологічні шуми відсутні. Пульс – 100 ударів на хвилину. АТ 95/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 37,2 ºС. Мова волога, чиста. Живіт м'який, не здутий, болісний у ділянці післяопераційної рани. Стула не було. Січовипускання вільне, безболісне. St. localis: право яйця в мошонці. Пов'язка чиста, суха. Шов багатий. Призначення: Режим – палатный Стол Б Sol. Analgini 50% - 0.5 в/м Sol. Dimedroli 1% - 0.5 в/м 18.10.22 –Стан задовільний. Скарги, за словами матері, відсутні, зазначає покращення стану. Об-но: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, чисті. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. У легенях везикулярне дихання, патологічних шумів та хрипів немає. ЧД – 22 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, патологічні шуми відсутні. Пульс – 102 удари на хвилину. АТ 95/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 36,8 ºС. Мова волога, чиста. Живіт м'який, не здутий, болісний у ділянці післяопераційної рани. Стілець був. Сечовипускання вільне, безболісне, достатнє. St. localis: праве яйце в мошонці. Мошонка не набрякла. Пов'язка чиста, суха. Шов заможний Призначення: Режим – палатный Стол Б Обработка шва раствором бриллиантовой зелени 19.09.2022 Стан задовільний. Скарги, за словами матері, відсутні. Об-но: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, чисті. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. У легенях везикулярне дихання, патологічних шумів та хрипів немає. ЧД – 22 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, патологічні шуми відсутні. Пульс – 102 удари на хвилину. АТ 95/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 36,6 ºС. Мова волога, чиста. Живіт м'який, не здутий, болісний у ділянці післяопераційної рани. Стілець був. Сечовипускання вільне, безболісне, достатнє. St. localis: праве яйце в мошонці. Мошонка не набрякла. Пов'язка чиста, суха. Шов заможний. Призначення: Режим – палатный Стол Б Обработка шва раствором бриллиантовой зелени Стан задовільний. Скарги, за словами матері, відсутні. Об-но: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, чисті. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. У легенях везикулярне дихання, патологічних шумів та хрипів немає. ЧД – 20 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, патологічні шуми відсутні. Пульс – 100 ударів за хвилину. АТ 95/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 36,6 ºС. Мова волога, чиста. Живіт м'який, не здутий, болісний у ділянці післяопераційної рани. Стілець був. Сечовипускання вільне, безболісне, достатнє. St. localis: праве яйце в мошонці. Мошонка не набрякла. Пов'язка чиста, суха. Шов заможний Режим – палатный Стол Б Обработка шва раствором бриллиантовой зелени за словами матері, відсутні. 20.09.2022. Об-но: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, помірно вологі, чисті. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. У легенях везикулярне дихання, патологічних шумів та хрипів немає. ЧД – 20 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, патологічні шуми відсутні. Пульс – 100 ударів за хвилину. АТ 95/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 36,6 ºС. Мова волога, чиста. Живіт м'який, не здутий, болісний у ділянці післяопераційної рани. Стілець був. Сечовипускання вільне, безболісне, достатнє. Шви зняті, загоєння первинним натягом. Готується до виписки. Епікриз Був госпіталізований 16.09.2022 року з діагнозом: крипторхізм лівого яєчка. 17.09.2022 - Госпіталізований до хірургічного відділення обласної клінічної лікарні, діагностовано лівосторонній крипторхізм, абдомінальну форму 18.09.2022. – проведена планова операція лапарпскопічна: одномоментна орхіплексія 20.09.2022- виписка | |||||||||||||||