История развития эндоскопии (лекция 1)
 Скачать 42.42 Kb.
|
|
1 ВОПРОС. ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИИ (ЛЕКЦИЯ 1) Эндоскопическая диагностика начала применяться с конца XVIII столетия и прошла в своем развитии несколько последовательных этапов, каждый из которых характеризовался совершенствованием аппаратуры и появлением новых методов. Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии: 1. Ригидный (1795-1932). 2. Полугибкий (1932-1958). 3. Волоконно-оптический (1958-1981). 4. Электронный (с 1981 по настоящее время) 1.1. РИГИДНЫЙ ПЕРИОД Начало первого этапа следует отнести к 1795 г., когда были предприняты первые, достаточно опасные попытки эндоскопических исследований. В 1806 г. Ф. Боццини сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Этот инструмент был назван LICHTLEITER, а Боццини по праву считается изобретателем первого эндоскопа. Однако сконструированный им аппарат не нашел практического применения и никогда не использовался для исследования. В то время не понимали значения этого изобретения, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом города Вены за «любопытство». Французский хирург Antoine Desormeaux в 1853 г. применил для освещения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу, что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз, и использовался главным образом для осмотра урогенитального тракта. А. Kussmaul в 1868 г. впервые ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором (проводником). Вначале в желудок вводился обтуратор, а по нему - металлическая полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В дальнейшем этот принцип был положен в основу всех методик с использованием жестких и полужестких гастроскопов. Важной вехой в развитии гастроскопии явилась работа J. Mikulicz (1881). На основании тщательных анатомических исследований автор разработал конструкцию аппарата, изогнутого в дистальной трети под углом 30. Его идея была в то время трудно осуществима технически, однако этот принцип был использован при дальнейшей разработке аппаратов для осмотра желудка. Эту работу расценивают как одно из самых важных теоретических обоснований метода. В 1901 г. G. Kelling сделал сообщение «Об эзофагоскопии, гастроскопии и келиоскопии», подкрепленное разработанными им оптическими приборами. Он первый предложил вводить в брюшную полость воздух для лучшего осмотра внутренних органов. В этой публикации им был обобщен материал экспериментов на собаках и описаны 2 случая осмотра брюшной полости у людей. В конце XIX столетия, когда была изобретена лампа Эдисона, в эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампочки. J. Turtle (1902) впервые использовал такую лампочку при ректоскопии, а Т. Rosenheim (1906) - при гастроскопии. W. Brunnings (1907) сконструировал эзофагоскоп с электрическим освещением - электроскоп, который применялся в клинической практике вплоть до 1970-х гг. В начале XX столетия начинает активно развиваться диагностическая лапароскопия. Внедрение этого метода в клиническую практику связано с именем русского хирурга Д. Отта, который в 1901 г. впервые произвел осмотр нижнего этажа брюшной полости через задний свод влагалища, используя электрическую лампочку, лобный рефлектор и специальные зеркала. В 1910 г. Н. Jacobaeus сообщил «О возможности применения цистоскопа для исследования серозных полостей». В 1921 г. R. Korbsch сконструировал иглу для наложения пневмоперитонеума. В 1933 г. N. Henning сделал первые попытки оперативного вмешательства во время лапароскопии - пересечения спаек, коагуляции маточных труб с целью стерилизации, прицельной биопсии печени.
1.2. ПОЛУГИБКИЙ ПЕРИОД Наибольший вклад в развитие гастроскопии в этот период сделал R. Schindler (1932), который описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний, а также разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину, 12 мм в диаметре и содержала большое число короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра полых органов. Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 или 7/8 слизистой оболочки желудка. Данный аппарат в различных модификациях широко использовался вплоть до 1958 г. и ознаменовал собой начало нового этапа в развития эндоскопии. Однако большинству исследований сопутствовал довольно выраженный дискомфорт, что ограничивало применение гастроскопии. Тем не менее благодаря энтузиазму и настойчивости автору удалось достаточно широко внедрить методику в клиническую практику. Р. Шиндлера по праву можно считать «отцом гастроскопии». Середина XX столетия ознаменовалась внедрением в медицинскую практику различных модификаций полугибких гастроскопов. Так, Н. Taylor (1941) сконструировал гастроскоп с изгибаемой дистальной частью, которая при управлении позволяла осматривать часть «слепых» зон желудка. Вскоре была разработана модель гастроскопа Edel- Palmer с управляемым в одной плоскости дистальным концом. Этот аппарат был тоньше, чем аппарат Wolf-Schindler, и длительное время оставался самым распространенным типом гастроскопа. Дальнейшее усовершенствование полугибких эндоскопов шло по пути улучшения их оптических свойств и разработки принципов биопсии через гастроскоп. В 1948 г. В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка. В 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер. Последние получили большое распространение в Японии и практически конкурировали с гастроскопами. 1.3. ВОЛОКОННО-ОПТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии начался после публикации [Hirschowitz В. et al., 1958] работ, посвященных практическому применению гибкого фиброгастроскопа. Это был прибор длиной 90 см, диаметром 11 мм и углом зрения 34. Он состоял из 150 000 волокон диаметром 11 мкм каждое. В создании первого фиброгастроскопа приняли участие Hirschowitz, Curtiss и Peters. В 1963-1966 гг. японские фирмы Machida Seisakusho, Olympus и Fuji Photo Optical разработали опытные модели фиброгастроскопа и фиброколоноскопа, а в 1966 г. было налажено их серийное производство. В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп. Названные аппараты обладали большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с их помощью легче переносилось больными. С этого времени начинается развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения. 1.4. ЭЛЕКТРОННЫЙ ПЕРИОД Электронный период развития эндоскопии берет начало с 1984 г., когда в США были созданы видеоэндоскопы. Первые исследования в этом направлении проводились в лаборатории Bell Laboratories (AT&T) еще в 1969 г., когда Boyle и Smith создали прибор, преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы. Электронная видеоэндоскопия благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки видеосигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц позволяет получать четкое высококачественное изображение, увеличенное в несколько десятков раз. 2 ВОПРОС. показаниями для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются: 1. Болевой абдоминальный синдром. 2. Синдром желудочной и/или кишечной диспепсии. 3. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе. 4. Дисфагия неясного генеза. 5. Подпеченочная (механическая) желтуха. 6. Синдром нервно-эмоциональных расстройств. 7. Синдром нарушенного всасывания с упадком питания. 8. Подозрение на опухоль пищеварительного тракта. 9. Стриктуры пищевода. 10. Необходимость длительного или постоянного приема пациентом лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку. 11. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника. 12. Желудочно-кишечное кровотечение. 13. Синдром анемии. 14. Синдром портальной гипертензии. 15. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия). 16. Синдром холестаза. 17. Синдром жидкости в брюшной полости. 18. Синдром кишечной непроходимости. 19. Проведение местного эндоскопического лечения. К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся: 1) Агональное состояние. 2) Острый инфаркт миокарда. 3) Острое нарушение мозгового кровообращения. 4) Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза). 5) Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-топографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т. д) 6) Легочная и сердечная недостаточность III стадии. К относительным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся: 1) Гипертоническая болезнь III стадии. 2) Хроническая коронарная недостаточность (обострение). 3) Аневризма грудного отдела аорты. 4) Общее тяжелое состояние больного. 5) Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей. 6) Психические заболевания. 7) Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови). Показания фибробронхоскопии: - заболевания легких с поражением трахеобронхиального дерева (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.); - деструктивные пневмонии и абсцессы легких; - ателектазы легких; - легочные кровотечения, когда источник кровотечения неясен; - инородные тела трахеи и бронхов; - стенозы; - продленная ИВЛ; - заболевания легких и бронхов, требующие морфологической верификации. Противопоказания. - профузные легочные кровотечения; - тяжелый астматический статус; - массивная аспирация желудочного содержимого; - острый инфаркт миокарда; - нарушение мозгового кровообращения; - выраженные стенозы трахеи; - другие заболевания, при которых у больных существуют проблемы с самостоятельным дыханием. Показания к ригидной бронхоскопии: - инородные тела трахеи и бронхов; - интенсивное легочное кровотечение; - стенозы трахеи; - массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматических статусах, при утоплении, регургитации); - удаление послеоперационных лигатур и скрепок; - криовоздействие на слизистую бронхов; - тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплевральные свищи и др. Противопоказаниями к ригидной бронхоскопии являются: - повреждения и анкилозы нижней челюсти и шейных позвонков; - заболевания полости рта, не позволяющие провести тубус бронхоскопа; - девиации трахеи при резком смещении средостения; - кифосколиоз; - гнойные заболевания органов средостения; - аневризма грудного отдела аорты; - невозможность проведения общего обезболивания. Эндоскопические способы постановки диагноза считаются безопасными, однако, даже при их использовании могут возникнуть определенные осложнения: Аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке, зуда на фоне использования медикаментов для общей или местной анестезии. Повреждения стенки органа с началом кровотечения, перфорацией и другими сопряженными с этими последствиями. Дискомфорт и болевые ощущения в пищеводе, гортани во время и после проведения обследования в течение нескольких дней. Бактериальные и вирусные осложнения в результате несоблюдения правил асептики и антисептики. 3 ВОПРОС. ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) (ЛЕКЦИЯ 2-3) 2.3. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) ЭНДОСКОПИИ 2.3.1. Спецодежда и индивидуальные средства защиты Все сотрудники отделения (кабинета) эндоскопии перед работой переодеваются в рабочую одежду, которая состоит из костюма хлопчатобумажной ткани, халата и шапочки. Кроме того, персонал должен иметь маску, перчатки, защитные очки. Во время обработки (дезинфекции/стерилизации) эндоскопического оборудования и инструментария медсестра надевает фартук, очки, перчатки (в некоторых случаях рекомендовано использование респираторов типа РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки А). Смена одежды в кабинетах эндоскопии проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в смену. В бронхоскопическом кабинете персонал работает в маске, спецодежда меняется ежедневно. При выходе из кабинета персонал должен снять рабочий халат. Медицинские работники должны относиться к биологическим жидкостям организма пациента (кровь, мокрота, слюна и др.) как к потенциально опасным с точки зрения заражения себя и окружающих вирусами, антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов, передающимися воздушно-капельным, контактным, парентеральным путями, и соблюдать правила санэпидрежима и техники безопасности. Перед каждой эндоскопической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении, проводит гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надевает стерильные перчатки. 2.3.2. Рекомендации по мытью рук В начале и в конце каждой смены медицинский персонал моет руки. 1. Для этого необходимо снять кольца и другие украшения, так как они затрудняют эффективное удаление микробов. 2. Под струей воды (теплой) энергично намылить руки и тереть друг о друга не менее 10 с. Держать руки следует так, чтобы вода стекала с кончиков пальцев, нельзя трогать вентиль крана, ручки, раковину, при этом следует избегать промокания одежды от раковины, в конце основательно прополоскать руки под струей воды. 3. Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 χ 30 см для индивидуального пользования. Затем их надо сбрасывать в специальные контейнеры для отправки в прачечную. 2.3.3. Рекомендации по технике антисептики рук Перед началом манипуляции руки также моются и подвергаются обеззараживанию одним из указанных средств: - 70% спиртом; - 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата; - АХД-2000; - декосептом; - другим препаратом, предназначенным для этой цели, разрешенным к применению Госсанэпиднадзором. Обеззараживание рук должно быть проведено нанесением на руки 3-5 мл препарата и втиранием его в кожу до высыхания. Особое внимание следует уделять дезинфекции кончиков пальцев, ногтей и мест сгибов пальцев. 2.3.4. Работа в перчатках Перчатки надевают на сухие обработанные антисептиком руки. Лучшим вариантом является использование стерильных перчаток на одну манипуляцию (при соответствующем материальном обеспечении). При отсутствии такой возможности между манипуляциями перчатки подвергаются гигиенической дезинфекции одним из дезинфицирующих растворов в течение 30 сек. Перчатки многократного применения после работы подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Одноразовые перчатки после работы подвергаются дезинфекции одним из растворов: - 6% раствор перекиси водорода - 60 мин; - 5% раствор хлорамина - 60 мин, - 1,5% раствор нейтральный гипохлорида кальция - 60 мин; - 0,05% раствор аналита - 2 ч; - 2% раствор лизоформина - 30-60 мин, после чего перчатки уничтожаются. 2.5. ОБСЛУЖИВАНИЕ И ОБРАБОТКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ 2.5.1. Проверка исправности эндоскопического оборудования Опасность заражения пациентов инфекционными заболеваниями во время эндоскопических исследований может возникнуть в резуль-тате использования неисправного оборудования и комплектующих его деталей. Чаще всего это наблюдается при: - нарушении герметичности эндоскопа; - применении неисправных насосов; - использовании чистящих щеток с нарушенной структурой волокон и др. Перед началом работы обязательной в эпидемиологическом плане является проверка эндоскопов на герметичность. Эта процедура проводится с помощью специального устройства течеискателя, позволяющего выявлять дефекты оболочки дистальной части эндоскопа и инструментального канала. Негерметичный эндоскоп может оказаться источником распространения инфекции, так как через дефект оболочки возможно попадание биологических жидкостей и сред внутрь эндоскопа, где есть условия для сохранения жизнеспособности возбудителей. При отсутствии возможности проверки фиброскопов на герметичность запрещается использовать эндоскопы с признаками разгерметизации (появление «вуали» и затеков на объективе). При промывании каналов эндоскопа дезинфицирующими растворами должны использоваться только исправные насосы, создающие достаточное разрежение и обеспечивающие адекватный поток моющих и дезинфицирующих средств, проходящих через инструментальный канал эндоскопа. При слабой аспирации насоса есть опасность неполного удаления слизи из канала эндоскопа, высыхания и фиксации ее на стенках канала. Использование эндоскопов с засоренными каналами категорически запрещается. Также большое значение имеет использование для чистки каналов эндоскопа чистящих щеток с сохранной структурой щетины. 2.5.2. Общие правила обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопического оборудования и инструментария С целью предупреждения заражения пациентов во время эндоскопических исследований (манипуляций) вирусной (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальной (включая туберкулез), грибковой и паразитарной инфекциями все эндоскопы, принадлежности к ним (клапаны, заглушки), а также инструменты должны быть тщательно очищены, продезинфицированы и/или стерилизованы. Использование эндоскопов требует высокой степени дезинфекции (стерилизации) уже только потому, что аппарат неизбежно соприкасается со слизистыми оболочками и биологическими средами пациента (больного). Безусловно, что идеальным вариантом для обеспечения полной эпидемиологической безопасности было бы использование стерильного оборудования во всех случаях, однако применение этиленоксида и автоклавирования нереально с точки зрения сохранения стабильности оборудования, длительности этих процедур и необходимости многократного использования оборудования в течение рабочего дня. Поэтому в настоящее время оптимальным способом обработки аппаратов для гастроинтестинальной эндоскопии является дезинфекция высокого уровня, выполняемая последовательно в несколько этапов. 2.5.3. Предварительная очистка эндоскопов и инструментов 1. После окончания эндоскопического исследования с наружной поверхности эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишечный сок, слизь, кровь и т. д.) путем протирания с помощью марлевых салфеток рабочей поверхности эндоскопа, двигаясь от блока управления к дистальному концу. Канал «вода/воздух» промывают водой, а затем продувают воздухом в течение 10 с. При использовании эндоскопов фирмы Olympus серии OES используют адаптер MB-107 синего цвета. П р и м е ч а н и е: у фибробронхоскопов, фиброхоледохоскопов канал «вода/ воздух» отсутствует. 2. Через биопсийный/инструментальный канал эндоскопа аспирируют моющее средство (моюще-дезинфицирующее). 3. После каждого исследования все клапаны и заглушки снимают и очищают отдельно. 4. Используя специальные щетки-ершики, очищают инструментальный канал эндоскопа, последовательно пропуская их: а) через проксимальное отверстие канала; б) через дистальное отверстие канала и далее по соединительному кабелю. П р и м е ч а н и е: щетку тщательно очищают перед каждым введением в эндоскоп. Для промывания эндоскопы погружают в специальные емкости. Для обработки эндоскопов целесообразно использовать моечные машины типа «КРОНТ-УДЭ». Использование моечных машин дает возможность хорошо обработать поверхность эндоскопа в условиях анатомической ванны, позволяющей уберечь его от чрезмерного сгибания, что повышает сохранность аппарата. Каналы эндоскопа промывают с помощью канального оросителя (CW-3) или его аналогов моющим раствором, затем дистиллированной водой. В качестве моющих средств применяют: - 2% раствор моющего средства «Лотос», «Прогресс», «Астра», «Айна», «Маричка», «Лотос-автомат»; - 2% раствор нейтрального мыла. Однако следует иметь в виду, что каждый пациент, получающий эндоскопическое исследование, может быть потенциальным источником инфекции (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция и т. д.). Поэтому с целью профилактики профессионального заражения персонала эндоскопы сразу после их использования следует подвергать дезинфекции. Чтобы избежать фиксирующего действия дезинфектантов, рекомендуется использовать препараты, обладающие двойным действием (дезинфицирующим и моющим одновременно). В качестве таких препаратов может использоваться 0,5-1% раствор Виркона и др. После обработки (дезинфекции) эндоскопы ополаскивают от моющих средств дистиллированной или проточной (питьевой) водой. Далее эндоскопы вынимают из моечной машины, удаляют из всех каналов оставшуюся жидкость, продувают воздух через канал «вода/ воздух», также аспирируют воздух через биопсийный канал.
В отличие от эндоскопов для очистки инструментов предпочтительно использовать ультразвуковой очиститель. Очистка инструментов проводится перед этапом дезинфекции, так как биологические среды могут проникать через витую стальную оболочку внутрь инструмента, задерживаться там и способствовать передаче инфекции. Ультразвуковой очиститель специально сконструирован для очистки эндоскопических принадлежностей (биопсийных щипцов, загубников) перед дезинфекцией и стерилизацией. Встроенный нагреватель размягчает отвердевшие биологические среды, попавшие между обмотками обшивки, способствуя их отмыванию. Промывные воды и использованные после обработки эндоскопов и инструментов салфетки подлежат обеззараживанию путем кипячения или добавления одного из дезинфицирующих средств. 2.5.4. Дезинфекция1 эндоскопов Дезинфекцию и стерилизацию производят препаратами, разрешенными МЗ РФ в документах «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (приказ МЗ РФ ? 184 от 16 июня 1997 г. «Об утверждении методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях»). В настоящее время для дезинфекции и стерилизации эндоскопов и лапароскопической аппаратуры широко используются препараты, содержащие глютаровый альдегид. Данное вещество практически не повреждает оптику, резину и пластмассу, поэтому медицинские изделия могут находиться в растворе до 10 ч и более. Альдегиды не обладают канцерогенным и тератогенным воздействием. При утилизации использованных растворов не требуется их обеззараживания или нейтрализации, так как в природе глютаровый альдегид быстро распадается на воду и углекислый газ. Однако альдегиды обладают более выраженным, чем другие соединения, раздражающим действием на слизистые. В связи с этим при работе с ними следует соблюдать определенный режим: необходимы отдельное помещение, закрытые емкости, обязательны резиновые перчатки для рук. Также в интересах персонала нужно выбирать препараты с минимально возможной концентрацией альдегидов и ограничить их использование в тех случаях, когда они не выступают в роли стерилизаторов. Нестабильность глютарового альдегида, которая, с одной стороны, приводит к его быстрому распаду в природе, является, с другой стороны, причиной некоторых неудобств в его производстве и использовании. Нестандартные химические показатели воды в случае разведения концентратов приводят к своеобразию активности готового раствора, 1 Смотри словарь терминов. что недопустимо в тех случаях, когда требуется стерильность предметов. Приблизительность самостоятельного разведения приводит к тем же результатам. По этим причинам в медицинских учреждениях стран Америки и Западной Европы обычно используют готовые к употреблению растворы. В настоящее время существует достаточное количество препаратов, не содержащих альдегиды, которые могут быть использованы для дезинфекции и предстерилизационной очистки. В основном эти средства содержат четвертичные аммониевые соединения и обладают одновременным моющим действием. Сравнительная характеристика препаратов, используемых для дезинфекции и стерилизации эндоскопической аппаратуры, приведена в приложении 1. П р и м е ч а н и я. 1. Объем раствора для дезинфекции или стерилизации, заливаемого в емкость, должен быть не менее 5 л. 2. Телескопы жестких эндоскопов обрабатывают только салфетками, смоченными 70% спиртом, или погружением до оптической части в специальные контейнеры, заполненные 70% спиртом на 15 мин. 3. Ополаскивание эндоскопов от остатков «Сайдекса», «Лизоформина-3000», глютарового альдегида осуществляется питьевой водой в емкости (не менее 1 лна каждый эндоскоп). Жесткие эндоскопы оставляют погруженными в воду на 15 мин. После дезинфекции этиловым спиртом ополаскивание эндоскопов не проводят. 4. Воду, пропущенную через каналы, удаляют, не допуская ее попадания в емкости с эндоскопом. 2.5.5. Предстерилизационная очистка эндоскопов Предстерилизационную очистку эндоскопов и инструментов к ним осуществляют с применением растворов моющих средств «Прогресс», «Айна», «Астра», «Маричка», «Лотос», «Лотос-автомат», в 0,5% растворе перекиси водорода с добавлением 0,5% раствора моющего средства. С этой же целью используют препараты биолот (0,5%), бланизол (1,0%), септодор (0,2-0,3%), виркон (0,5-1,0%). Предстерилизационная очистка включает последовательно: 1) ополаскивание эндоскопов и инструментов к ним в проточной воде в течение 3 мин; 2) замачивание эндоскопов и инструментов в моющем растворе при полном погружении и заполнении внутренних открытых каналов в течение 20 мин при температуре 40 ?С; 3) Обработку при помощи щеточки и ватного тампона наружной и внутренней поверхности каждого инструмента в течение 2 мин; 4) ополаскивание эндоскопов и инструментов в проточной воде в течение 5 мин с применением моющих средств «Прогресс», «Маричка» и в течение 10 мин с применением моющих средств «Айна», «Астра», «Лотос-автомат»; тщательно промываются каналы; 5) Ополаскивание инструментов дистиллированной водой в течение 0,5 мин. После ополаскивания инструментов их переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружной поверхности. Влагу из внутренних открытых каналов инструментов удаляют с помощью шприца.
П р и м е ч а н и е: этапы обработки эндоскопов при сочетанном применении дезинфектантов и моющих средств в один этап с использованием установки «КРОНТ-УДЭ-1» представлены в табл. 2 приложения. Очищенные и просушенные инструменты подвергают стерилизации. 2.5.6. Стерилизация1 эндоскопов и инструментов 1.Стерилизация термическим методом. Стерилизации термическим методом подлежат детали жестких эндоскопов, за исключением узлов, содержащих оптические элементы. Высушенные после предстерилизационной очистки и упакованные детали жестких эндоскопов стерилизуют: - насыщенным паром при температуре 132 ?С в течение 20 мин; - сухим горячим воздухом при температуре 180 ?С в течение 60 мин. 2.Стерилизация химическим методом. Стерилизацию гибких эндоскопов химическим методом и инструментов к ним проводят растворами стерилизующих средств: - препаратом сайдекс в течение 10 ч. Он может использоваться многократно в течение 14 дней; - 2,5% раствором глютарового альдегида в течение 6 ч; - 8% раствором «Лизоформин-3000» при температуре 50 ?С в течение 1 ч, раствор используется однократно; - 6% раствором перекиси водорода в течение 6 ч (только для эндоскопов, в эксплуатационной документации которых указано на возможность использования данного средства). Смотри словарь терминов. По окончании стерилизации эндоскопы ополаскивают от остатков стерилизующих растворов в пластмассовых стерильных емкостях стерильной водой из расчета не менее 1 л воды на каждый эндоскоп. Жесткие эндоскопы (или их детали) оставляют погруженными в воду на 15 мин. Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в 2 водах, пропуская через канал для инструментов и канал «вода/воздух» не менее 50 мл воды каждой порции. Время ополаскивания в каждой емкости - 15 мин. Воду, пропущенную через каналы, удаляют, не допуская ее попадания в емкость с эндоскопом. Отмытые от стерилизующего средства эндоскопы (или их части) помещают в стерильную простыню, удаляют из канала оставшуюся жидкость с помощью стерильного шприца и перекладывают в стерильную коробку, выложенную стерильной простыней или в стерильный мешок (чехол) из ткани. Срок хранения стерильного эндоскопа не более 3сут. П р и м е ч а н и е: емкости, в которых производят ополаскивание эндоскопов и инструментов, предварительно стерилизуют паровым методом при температуре 132 ?С в течение 20 мин или при 120 ?С - 45 мин. Этапы, режимы обработки эндоскопов, используемое оборудование, препараты представлены в таблице (см. приложение 2). 3. Стерилизация газовым методом. Стерилизацию проводят в соответствии с методическими рекомендациями по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и медицинских инструментов к гибким эндоскопам, утвержденными МЗ РФ 9 февраля 1988 г., 28-6/3 и 17 июля 1990 г., 15-6/33. Для этих целей используют: - раствор формальдегида в этиловом спирте; - окись этилена (1200 мг/дм3). Перспективны разработки по стерилизации эндоскопического оборудования в озоновых камерах. Однако в настоящий момент их конструкция предусматривает стерилизацию медицинских изделий, не имеющих внутренних полостей, что, к сожалению, делает невозможным их применение в эндоскопии и лапароскопии. 2.5.7. Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации эндоскопов 1. Контроль качества дезинфекции эндоскопов. Контроль качества дезинфекции проводит бактериологическая лаборатория лечебно-профилактического учреждения не реже 1 раза в месяц, санитарно-эпидемическая служба - не реже 2 раз в год. При контроле качества дезинфекции эндоскопов проводят смывы с наружной поверхности рабочих частей эндоскопа стерильными ватными тампонами или стерильными марлевыми салфетками. При контроле качества дезинфекции каналов эндоскопа рабочий конец помещают в пробирку со стерильной водой и с помощью стерильного шприца 1-2 раза промывают канал тем же раствором. Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее 1 изделия каждого наименования), одновременно подвергнутых дезинфекции одним методом. 2.Контроль качества предстерилизационной очистки эндоскопов Контроль качества предстерилизационной очистки эндоскопов осуществляют санитарно-эпидемическая служба или дезинфекционная станция не реже 1 раза в квартал. Самоконтроль в ЛПУ проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей медицинской сестрой отделения. Результаты проверки регистрируются в специальном журнале. Для контроля качества предстерилизационной очистки используют азопирамовую, амидопириновую или другую рекомендованную официально пробу на наличие остаточного количества крови, фенолфталеиновую пробу - на наличие остаточного количества щелочных компонентов моющего средства. Проверке качества предстерилизационной очистки подлежит рабочая (гибкая) часть и инструментальный канал эндоскопов. С этой целью наружная поверхность эндоскопа протирается марлевой салфеткой, смоченной раствором азопирама и/или фенолфталеина. 3.Контроль качества стерилизации эндоскопов. Контроль стерильности проводят санитарно-бактериологические лаборатории центров Госсанэпиднадзора не реже 2 раз в год, бактериологические лаборатории ЛПУ - не реже 1 раза в месяц. Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее 1 эндоскопа каждого наименования), одновременно простерилизованных одним методом. Контроль стерильности инструментов, простерилизованных химическим (растворами) или газовым методом, проводится после ополаскивания инструментов или окончания процесса нейтрализации. Забор проб для контроля стерильности инструментов проводят методом смыва, соблюдая правила асептики. При проверке стерильности инструментов, имеющих внутренние каналы, рабочий конец опускают в пробирку со стерильной водой или изотоническим раствором, и с помощью стерильного шприца 4-5 раз промывают канал. С наружной рабочей поверхности эндоскопов и инструментов смывы берут стерильными марлевыми салфетками, увлажненными 0,9% раствором хлорида натрия или стерильной водой. Каждую салфетку помещают в отдельную пробирку с питательной средой. ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ Применяемые в настоящее время эндоскопы делятся на жесткие и гибкие (фиброэндоскопы, видеоэндоскопы). 2.4.1. Фиброэндоскопы Современные фиброэндоскопы состоят из управляемой дистальной части, гибкой средней части проксимально расположенной системы управления и окуляра, гибкого шнура световода для передачи «холодного» света от источника освещения на рабочую поверхность эндоскопа и волоконно-оптической системы для передачи изображения. Подача воды, воздуха, аспирация содержимого органов осуществляется автоматически. В дистальной части эндоскопа распо- лагаются концевое окно световода, объектив, отверстия каналов для инструментов, аспирации жидкости и сопло канала «вода/воздух». У бронхоскопов, холедохоскопов и вентрикулоскопов система подачи «вода/воздух» отсутствует. Благодаря эластичности и подвижности дистального конца эндоскопа, управляемому перемещению его в одной или двух плоскостях становится возможным осуществлять не только тщательный осмотр поверхности полых органов, но и выполнять прицельную биопсию из патологических образований. Назначение эндоскопа определяет его длину, наружный диаметр, количество и диаметр инструментальных каналов, расположение оптики (боковая, скошенная, торцевая), наличие леваторов, системы подачи «вода/воздух» и др. В настоящее время существует большое количество различных моделей фиброэндоскопов: - фибродуоденоскопы; - фиброхоледохоскопы; - цистоскопы; - риноларингоскопы; - двухканальные операционные; - мазабеббископы (основной и дочерний эндоскопы) и др. В зависимости от характера инвазии и цели применения эндоскопы подразделяются на: • эндоскопы для обследования и проведения хирургических вмешательств в закрытых (стерильных) полостях, при которых требуется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек (вентрикулоскопы, холедохоскопы и др.);
• эндоскопы для обследования и проведения хирургических вмешательств полых органов, сообщающихся с внешней средой (per vias naturalis) и имеющих свой микробный пейзаж (гастроскопы, колоноскопы, бронхоскопы, цистоскопы). Гастроинтестинальные эндоскопы применяют для осмотра верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эти эндоскопы различаются в основном по расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковое. Изгиб дистальной части осуществляется в 2 плоскостях. Преимущество эндоскопов с торцевой оптикой заключается в том, что с их помощью можно последовательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Созданы специальные модели двухканальных (операционных) гастроскопов, предназначенных для лечебных манипуляций. Колоноскопы можно условно разделить на диагностические и опе- рационные. Первые различаются по длине рабочей части: - короткие 105-110 см; - средние 135-145 см; - длинные 165-175 см. Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой половины толстой кишки, средние и длинные - для тотальной коло- носкопии. Дуоденоскопы применяются для детального осмотра стенок две- надцатиперстной кишки и манипуляций на большом дуоденальном сосочке. С их помощью выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию для диагностики и лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков. Эндоскоп имеет боковую оптику и специальный подъемник леватор для инструментов в дистальной части инструмен- тального канала. Бронхоскопы предназначены для осмотра гортани, трахеи, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, проведения диагностических и лечебных манипуляций (биопсии, санации, удаления инородных тел и др.). Современные бронхоскопы имеют длину вводимой части 60 см и наружный диаметр от 3 до 6 мм. Диаметр инструмен- тального канала различных моделей колеблется от 1,2 до 2,6 мм. Изгиб дистальной части эндоскопа производится только в одной плоскости. Канал подачи воды и воздуха отсутствует. Холедохоскопы представляют собой гибкий эндоскоп с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60? в двух направлениях. Имеется инструментальный канал диаметром 1,2-1,8 мм. Холедохоскопия производится интраоперационно во время вмешательств на брюшной полости. С помощью холедохоскопа можно осмотреть желчевыводящие пути, провести ревизию протоков, при необходимости выполнить биопсию, а с помощью специальных корзинок или баллонных обтураторов извлечь конкременты. Мазабеббископы - модели аппаратов, состоящие из двух эндоскопов основного (маза) и дочернего (бебби) скопа, вводимого в инструментальный канал мазаскопа. Такие модели эндоскопов позволяют производить ретроградную дуоденохоледохоскопию через большой дуоденальный сосочек. Еюноскопы - сверхдлинные фиброэндоскопы, предназначенные для осмотра тощей и подвздошной кишки (интестиноскопия). Риноларингоскопы используются для осмотра гортаноглотки и носовых ходов. Цистоскопы применяются для осмотра и проведения манипуляций в полости мочевого пузыря и уретры. Вентрикулофиброскопы служат для интраоперационного исследования желудочковой системы головного мозга. Ангиокардиоскопы применяются для осмотра и ревизии внутренней поверхности магистральных артерий и вен. Эта манипуляция производится интраоперационно в условиях выключенного кровотока. 2.4.2. Видеоэндоскопы Видеоэндоскопы - это новое поколение гибких эндоскопов, принципиально отличающееся от фиброэндоскопов. Основным отличием является размещение на дистальном конце эндоскопа взамен линзы микровидеокамеры, вследствие чего вместо хрупкого фибростекловолокна в кожухе рабочей части эндоскопа стал размещаться телевизионный кабель, проводящий сигнал к экрану монитора. Преимущества использования видеоэндоскопов состоят в следующем: - более высокая разрешающая способность с четким, увеличенным в десятки раз изображением эндоскопической картины; - возможность записи получаемого видеосигнала в цифровом формате; - благодаря отображению эндоскопической картины на телеэкране появилась возможность участвовать в проведении эндоскопических исследований и операций ассистентов, что позволяет более интенсивно внедрять новые технологии, требующие работы в 4 руки; - более высокая надежность, долговечность. 2.4.3. Жесткие (ригидные) эндоскопы Одновременно с гибкой эндоскопической аппаратурой в клинической практике широко применяются так называемые жесткие, или ригидные, эндоскопы. Жесткие эндоскопы имеют тот же принцип передачи изображения. Оптическая часть этих аппаратов заключена в жесткий металлический корпус, который не может изменять свою конфигурацию в процессе проведения манипуляций. Жесткие эндоскопы используются для диагностических и лечебных манипуляций, выполняемых на органах грудной и брюшной полости (лапароскопы, торакоскопы), суставах (артроскопы), средостении (медиастиноскопы). Лапароскопы представляют собой набор специальных приспособлений (троакары) оптических систем (телескопы) и инструментов, предназначенных для прокола брюшной стенки, осмотра брюшной полости и выполнения в ней различных диагностических и лечебных манипуляций. Торакоскопы также представляют собой набор специальных при- способлений (троакары) оптических систем (телескопы) и инструментов, предназначенных для прокола грудной стенки, осмотра плевральной полости и выполнения в ней различных диагностических и лечебных манипуляций. Артроскопы, пельвиоскопы, медиастиноскопы принципиально не отличаются от лапароскопического и торакоскопического оборудования, имея различия лишь в диаметре и длине троакаров, заточке стилетов и наборе специальных инструментов. Гистероскопы используются для осмотра и проведения манипуляций в полости матки. Представляют собой наборы металлических трубок, расширителей, телескопов, предназначенных для введения их в полость матки через цервикальный канал. Ригидные бронхоскопы представляют собой набор металлических трубок, телескопов и специальных инструментов различной длины и диаметра (детские/взрослые), предназначенных для интубации, осмотра и проведения диагностических и лечебных манипуляций на трахее, главных и долевых бронхах. Особенностью ригидной бронхоскопии является возможность выполнения исследования на фоне искусственной вентиляции легких. 2.4.4. Эндоультразвуковые эндоскопы В последние годы все большее развитие получает эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) органов брюшной и грудной полости, выполняемая с помощью ультразвуковых эндоскопов. Конструктивной особенностью таких аппаратов является наличие сканирующего устройства на конце эндоскопа, позволяющего производить ультразвуковое исследование не только структур полых органов, но и предлежащих к ним органов и тканей. Получаемая ультразвуковая картина дает возможность определить патологические изменения в органах и тканях, недоступных для трансабдоминальных методов УЗ-исследования. Благодаря ЭУС можно визуализировать подслизистые опухоли пищеварительного тракта, степень инвазии злокачественных образований, определить распространенность лимфорегионального метастазирования, причину экстраорганной компрессии. . |