История развития настоящего заболевания
 Скачать 180 Kb.
|
|
4.Электрокардиография. Ритм синусовый. Увеличение и диффузные изменения желудочков, увеличение предсердий. Снижение вольтажа, инверсия зубца Т, появление зубца Q. 5. Эхокардиоскопия. Ао-2.6; ЛП-5.2; ПЖ-4.8; КСР-6.0; КДР-6.3; МЖП-0.8; ЗСЛЖ-1.0; ФИ-219. Изменение митрального клапана в виде рыбьего зева. Заключение: Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров желудочков. Увеличение диастолического давления в полостях желудочков. Уменьшение ударного выброса желудочков. Дилатация предсердий. Снижение показателей систолической функции левого желудочка. 6.Рентгенологическое исследование грудной клетки. При рентгенографии грудной клетки отмечается незначительное затемнение в нижних отделах с обеих сторон. Сердце увеличено, больше влево и имеет шаровидную форму. 7. Фонокардиограмма. Определяется глухость сердечных тонов, ослабление первого тона, определяются третий и четвёртый тоны (ритм галопа). 8. Ангиографическое исследование. Снижение фракции выброса, увеличение конечного и систолического объёмов, снижение сердечного выброса. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ. 2 Б СТАДИЯ. Клинический диагноз выставлен согласно классификации Гудвина предложенной им в 1966 году. Дилатационная кардиомиопатия выставлена на основании данных предварительного диагноза и подтверждении его лабораторно – инструментальными данными исследования ЭКГ: Ритм синусовый. Увеличение и диффузные изменения желудочков, увеличение предсердий. Снижение вольтажа, инверсия зубца Т, появление зубца Q. Эхокардиоскопия. Ао-2.6; ЛП-5.2; ПЖ-4.8; КСР-6.0; КДР-6.3; МЖП-0.8; ЗСЛЖ-1.0; ФИ-219. Изменение митрального клапана в виде рыбьего зева. Заключение: Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров желудочков. Увеличение диастолического давления в полостях желудочков. Уменьшение ударного выброса желудочков. Дилатация предсердий. Снижение показателей систолической функции левого желудочка. Рентгенологическое исследование грудной клетки. При рентгенографии грудной клетки отмечается незначительное затемнение в нижних отделах с обеих сторон. Сердце увеличено, больше влево и имеет шаровидную форму. Фонокардиограмма. Определяется глухость сердечных тонов, ослабление первого тона, определяются третий и четвёртый тоны (ритм галопа). Ангиографическое исследование. Снижение фракции выброса, увеличение конечного и систолического объёмов, снижение сердечного выброса. Недостаточность кровообращения 2 Б стадии выставляется на основании незначительного увеличения гемоглобина и эритроцитов, имеет место незначительное снижение уровня натрия сыворотки, что обусловлено отёками. Этиология и патогенез: Этиология и патогенез дилатационной кардиомиопатии до настоящего времени остаются малоизученными, однако можно предположить, что развитие заболевания у моего больного связано с наследственностью и HLA-системой, так как заболевание с подобной клинической картиной имело место у отца больного. Особенности течения заболевания: Особенностью течения заболевания у моего больного на мой взгляд является отсутствие нарушения сердечного ритма, так как по данным многих авторов у подавляющего числа больных дилатационной кардиомиопатией развиваются нарушения сердечного ритма. Принципы лечения дилатационной кардиомиопатии. Диуретики чрезвычайно эффективны в отношении уменьшения симптомов перегрузки объемом, связанной с задержкой Nа+ и воды, включая ортопноэ. Уменьшая объем циркулирующей плазмы, они приводят к снижению конечнодиастолического давления (КДД) в левом желудочке (ЛЖ) и его стеночного напряжения, что способствует уменьшению застоя крови в малом, а также большом кругах кровообращения. Уменьшение внутрисосудистого объема крови однако может вызывать рефлекторную стимуляцию активности ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем. Гиперактивация этих основных нейрогуморальных систем оказывает не только ближайший отрицательный гемодинамический эффект, связанный с усугублением задержки Nа+, воды и тахикардией, но и ухудшает клиническое течение ЗСН и выживаемость больных в целом. Учитывая это, диуретики применяются только в сочетании с гликозидами и/или ингибиторами ангиотензин II-превращающего фермента (АПФ). При их назначении следует использовать наименьшие эффективные дозы, начиная лечение при относительно небольшой выраженности объемной перегрузки с тиазидных производных. Обычно применяют гидрохлортиазид, 25–50 мг в день. При недостаточной эффективности, в т.ч. вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации, предпочтение отдают более мощным петлевым диуретикам – фуросемиду 10–40 мг 1 раз в день (максимальная доза 240 мг дважды), этакриновой кислоте (урегит), начиная с 50 мг в день до 200 мг дважды, или буметаниду 0,5–10 мг 1 раз в день. При этом наиболее эффективным путем поддержания оптимального уровня К+ в плазме является дополнительное назначение калий сберегающих мочегонных – амилорида, начиная с 5 мг в день и увеличивая дозу, при необходимости, до 40 мг, триамтерена от 50 до 200 мг в день или антагониста альдостерона спиронолактона от 25 до 100 мг 2 раза в день. При развитии резистентности используют принцип последовательной блокады реабсорбции Nа+ и воды на протяжении нефрона путем комбинации тиазидного диуретика с петлевым и калий сберегающим. В особо тяжелых случаях прибегают к непрерывной длительной – по 3–5 дней, иногда более – внутривенной инфузии диуретических доз допамина (1–3 мкг/кг/мин) и ультрафильтрации плазмы [Young J.B., 1995]. Традиционно назначаемые больным ДКМП сердечные гликозиды безусловно эффективны лишь в случаях сопутствующей мерцательной аритмии. Сила их кардиотонического действия и клиническая эффективность в целом у пациентов с ЗCН и синусовым ритмом до последнего времени остается предметом дискуссии. Лишь относительно недавно два крупных клинических исследования показали, что отмена дигоксина, назначавшегося в комбинации с диуретиками [PRОVЕD, 1993] или с диуретиками и ингибиторами АПФ [RАDIАNСЕ, 1992] у больных ЗСН с фракцией выброса (ФВ) менее 35% и синусовым ритмом (значительная часть из которых страдала ДКМП) приводила к усугублению симптомов ЗСН и нарушений кардиогемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке и, как следствие, к увеличению частоты госпитализаций из-за обострения ЗСН. По данным закончившегося в 1996 г. многоцентрового исследования DIG добавление дигоксина к лечению диуретиками и ингибиторами АПФ при отсутствии влияния на общую летальность способствовало значительному уменьшению суммарного количества летальных исходов и госпитализаций, связанных с утяжелением ЗСН. Такой благоприятный эффект гликозидов, по-видимому, отчасти обусловлен их способностью уменьшать гиперактивацию симпато-адреналовой системы. С учетом результатов исследований последних лет, у пациентов с ЗСН и синусовым ритмом, которые составляют около 75% больных ДКМП, сердечные гликозиды считаются показанными в случаях сохранения симптомов декомпенсации, несмотря на прием достаточных доз диуретиков и ингибиторов АПФ. Предпочтение отдают дигоксину, который обычно назначают в дозе 0,125–0,375 мг в сут, контролируя уровень К+ в крови и состояние азотовыделительной функции почек. Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко выраженной ЗСН предпочтительнее использовать короткие курсы внутривенной инфузии стимуляторов -адренергических рецепторов или ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ). Увеличивая содержание цАМФ в циоплазме кардиомиоцитов, эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие. В случае использования ингибиторов ФДЭ, повышающих содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, этот эффект сочетается с прямой артериальной и венозной вазодилатацией. Из -адреностимуляторов применяют добутамин (добутрекс) – синтетический аналог допамина. Он непосредственно стимулирует 1-адренорецепторы, не требуя, в отличие от допамина, освобождения норадреналина, запасы которого при ЗСН зачастую истощены. Это вызывает повышение сердечного выброса, снижение КДД в ЛЖ и косвенно, как результат уменьшения гиперактивации симпато-адреналовой системы, увеличение диуреза и периферическую вазодилатацию. Вследствие последнего добутамин нельзя применять в случаях выраженной артериальной гипотензии (среднее АД<70 мм рт.ст.). Во избежание тахикардии и желудочковых аритмий препарат назначают в относительно малых дозах – 2–5 мкг/кг/мин. В связи с возможностью развития тахифилаксии (быстрое снижение лечебного эффекта при повторных введениях) инфузию продолжают обычно не более 72 ч в условиях мониторинга показателей гемодинамики, после чего делают перерыв [Young J.B., 1995]. Имеются данные о сохранении достигнутого эффекта у больных ДКМП в течение нескольких последующих недель и даже месяцев, возможно, вследствие повышения реактивности -адренорецепторов при уменьшении выраженности ЗСН. Среди ингибиторов ФДЭ наиболее широкое применение нашли амринон и обладающий примерно в 20 раз более сильным действием милринон. Их назначают внутривенно капельно при тяжелой рефрактерной ЗСН в дополнение к общепринятой терапии, за исключением случаев выраженной артериальной гипотензии. Лечение амриноном начинают с внутривенного болюса (одномоментное введение) 0,75 мг/кг с переходом на инфузию 5–10 мкг/кг/мин. Для милринона эти дозы составляют соответственно 50 мкг/кг и 0,375– 0,75 мкг/кг/мин. Инфузию проводят в течение 2–3 сут, реже более, под мониторным контролем показателей гемодинамики (желательно включая определение давления заклинивания в легочных капиллярах и сердечного выброса методом термодилюции). Ингибиторы ФДЭ хорошо сочетаются с сердечными гликозидами, добутамином и периферическими вазодилататорами, оказывая аддитивный эффект. В то время как результаты интермиттирующего лечения негликозидными инотропными средствами в виде инфузии короткими курсами безусловно положительны, эффект их длительного назначения в амбулаторных условиях внутривенно капельно (добутамин) или внутрь (милринон, ксамотерол) оказался прямо противоположным. Так, многоцентровое исследование влияния таблетированного милринона на выживаемость больных с ЗСН, значительная часть которых страдала ДКМП [РRОМISЕ, 1991], было преждевременно прекращено из-за повышения летальности от сердечно-сосудистых причин на 34% по сравнению с плацебо. Сходные результаты были получены при применении у пациентов с тяжелой ЗСН таблетированного ксамотерола (корвин), сочетающего в себе свойства -агониста и -блокатора [Young J.B., 1995]. Такой неблагоприятный эффект длительного повышения инотропизма миокарда объясняют проаритмическим действием увеличения внутриклеточного цАМФ, а также снижением плотности 1-рецепторов в миокарде в условиях их повышенной стимуляции агонистами. Определенное значение имеет также увеличение расхода макроэргических соединений в сердечной мышце с развитием, рано или поздно, их истощения и усугублением дисфункции миокарда. Среди периферических вазодилататоров центральное место занимают ингибиторы АПФ, что обусловлено их способностью сочетать артериоло- и венодилатирующее действие с устранением других неблагоприятных эффектов циркулирующей и тканевой системы ангиотензина II, в частности, пролиферативного, вызывающего необратимое ремоделирование сердца и сосудов. Важное значение в механизме действия этих препаратов имеет и снижение активности симпато-адреналовой системы. Многочисленные многоцентровые плацебо-контролированные исследования продемонстрировали способность ингибиторов АПФ не только оказывать прекрасный симптоматический эффект, но и существенно уменьшать потребность в госпитализации в связи с ухудшением состояния и увеличивать выживаемость больных с систолической ЗСН различного генеза, независимо от ее выраженности. Доказана также способность этих препаратов задерживать появление клинических признаков ЗСН у больных с асимптоматичной дисфункцией ЛЖ. Вследствие этого при отсутствии противопоказаний (непереносимость, симптоматичная артериальная гипотензия, гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л) ингибиторы АПФ считаются препаратами первого ряда при лечении ЗСН как у больных ДКМП, так и при коронарогенном поражении миокарда. У асимптоматичных больных их применяют в качестве монотерапии, а при развитии симптомов застоя сочетают с диуретиками и сердечными гликозидами. Лечение рекомендуется начинать после отмены препаратов калия и калийсберегающих диуретиков с пробной дозы: каптоприл – 6,25 мг, эналаприл (ренитек и др.) – 2,5 мг. Затем при хорошей переносимости (отсутствие головокружения и артериальной гипотензии) в течение нескольких последующих часов переходят к регулярному приему малых доз, которые для каптоприла составляют 6,25–12,5 мг 3 раза в день, для эналаприла 2,5 мг 2 раза в день, с очень постепенным (в течение нескольких недель) их увеличением до максимально переносимых. При исходной склонности к артериальной гипотензии лечение ингибиторами АПФ лучше начинать с каптоприла как препарата с наименьшей продолжительностью действия, за 24 ч отменив диуретики во избежание возможной гиповолемии (которая потенцирует действие этих лекарственных средств). Желаемые дозы, для которых эффект в отношении выживаемости доказан в многоцентровых исследованиях, составляют для каптоприла 50 мг 3 раза в день и для эналаприла 10 мг 2 раза. В первые дни применения ингибиторов АПФ у больных ДКМП, особенно с тяжелой ЗСН, можно наблюдать преходящее ухудшение выделительной функции почек с увеличением уровня креатинина и мочевины в крови вследствие снижения фильтрационного давления в клубочковых капиллярах. Этому способствует исходная дегидратация из-за применения больших доз диуретиков. При улучшении гемодинамики в большинстве случаев спустя несколько дней улучшается и функция почек. Помимо креатинина, который необходимо определять в течение первой недели лечения, а затем спустя 3 и 6 мес, при необходимости чаще, следует контролировать другие биохимические показатели, прежде всего уровень К+ и Na+ в крови. Кроме артериальной гипотензии, азотемии и гиперкалиемии, примерно у 5–10% больных развивается сухой кашель, который однако только в отдельных случаях становится причиной прекращения лечения. Предполагают, что он связан с раздражением нервных окончаний бронхов брадикинином, расщепление которого при блокаде АПФ нарушается. Наряду с ингибиторами АПФ для лечения симптоматичной ЗСН у больных ДКМП применяется комбинация венозного вазодилататора изосорбида динитрата и артериолярного вазодилататора гидралазина (апрессин). Эффективность этих препаратов в отношении уменьшения симптомов ЗСН, улучшения показателей гемодинамики и физической работоспособности, а также выживаемости пациентов II-III функционального класса (ФК) вследствие ДКМП и ишемической болезни сердца была продемонстрирована в первом кооперативном исследовании Администрации госпиталя ветеранов США VHеFТ I (1988). Последующее прямое сопоставительное исследование этой рабочей группы VНеFТ II (1991) показало однако, что по выраженности своего влияния на прогноз комбинация гидралазин-изосорбид значительно уступает эналаприлу. Это, возможно, связано со способностью обоих прямых вазодилататоров вызывать рефлекторное повышение активности симпато-адреналовой системы, что проявляется, в частности, тахикардией и задержкой в организме жидкости, требующими медикаментозной коррекции. Меньший эффект в отношении выживаемости и большее количество побочных действий ограничивают применение этих препаратов, в основном, случаями непереносимости ингибиторов АПФ. Нитраты – изолированно или вместе с гидралазином – можно использовать также в дополнение к терапии ингибиторами АПФ в случаях упорной одышки и непереносимости физической нагрузки. Эффективность такой сочетанной терапии однако пока не получила убедительного подтверждения. Начальная доза изосорбида динитрата – 10 мг 3 раза в день, гидралазина – 10–25 мг 3–4 раза в день. При хорошей переносимости, прежде всего отсутствии артериальной гипотензии, их постепенно увеличивают, в среднем до 40 мг 3 раза и 75 мг 3–4 раза в день соответственно, максимальные суточные дозы – 240 и 300 мг. Во избежание развития толерантности при назначении нитратов желательно соблюдать не менее чем 10-часовой “безнитратный” интервал в ночное время [Young J.B., 1995]. Применение в качестве периферических вазодилататоров -адреноблокаторов в настоящее время считается нецелесообразным из-за отсутствия у них, в отличие от ингибиторов АПФ и комбинации изосорбида и гидралазина, клинического эффекта в отношении выживаемости, несмотря на улучшение гемодинамики при непродолжительном приеме (данные многоцентрового исследования празозина VHеFТ I,1988). Как показал целый ряд представительных исследований, блокаторы кальциевых каналов, причем не только верапамил и дилтиазем, но и производные дигидропиридина нифедипин, нисолдипин, фелодипин и др., обладающие выраженными вазодилатирующими свойствами, способны усугублять тяжесть ЗСН и ухудшать выживаемость больных [Young J.B., 1995]. Вследствие такого неблагоприятного эффекта, в определенной степени обусловленного рефлекторной активацией симпато-адреналовой системы и некоторым отрицательным инотропным действием, применение антагонистов кальция у больных ДКМП в качестве вазодилатирующих или кардиопротекторных агентов в настоящее время не рекомендуется. Исключение составляет новое производное дигидропиридина с пролонгированным действием амлодипин (норваск), применение которого в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки у больных ДКМП с ЗСН III–IV ФК и ФВ<30% на фоне лечения диуретиками, ингибиторами АПФ, дигоксином и нитратами, по данным исследования РRAISЕ (1996), способствовало уменьшению общей летальности на 46%. Объяснение такого эффекта однако пока не найдено, и место амлодипина в терапии больных ДКМП не определено.  После появления в 1975 г. первого сообщения F.Waagstein et al. об улучшении клинического состояния и толерантности к физической нагрузке 7 больных ДКМП с выраженной ЗСH, принимавших метопролол, вопрос о возможности повышения эффективности лечения таких пациентов с помощью терапии -адреноблокаторами стал предметом активного изучения. Последовавшие более крупные исследования доказали способность метопролола, а затем -блокаторов третьего поколения с вазодилатирующими свойствами (небиволол, буциндолол, целипролол, карведилол и др.) оказывать отчетливый симптоматический эффект у больных ДКМП с различной выраженностью дисфункции ЛЖ. Действие -блокаторов сопровождалось уменьшением выраженности нарушений кардиогемодинамики в покое и при физической нагрузке, в частности, стойким повышением, начиная со 2–3 мес, ФВ после ее первоначального преходящего снижения. Значимость этих эффектов получила убедительное подтверждение после обнаружения способности -блокаторов улучшать выживаемость таких больных, включая случаи ЗCН IV ФК. Так, применение метопролола способствовало уменьшению частоты летальных исходов и потребности в трансплантации сердца на 34% [исследование MDC, Waagstein F. et al., 1993], бисопролола – уменьшению летальноcти на 47% [исследование СIВIS, 1994] и карведилола – на 65% [Packer M. et al.,1996]. Следует отметить, что благотворное влияние -адреноблокаторов на прогноз у больных ДКМП было значительно более выраженным, чем при коронарогенном генезе ЗCН, и аддитивным по отношению к эффекту ингибиторов АПФ, которые получали практически все больные в этих исследованиях. Возможными механизмами терапевтической эффективности -адреноблокаторов у больных ДКМП с ЗСН, обусловленными снижением патологически повышенной активности симпато-адреналовой системы, являются: возрастание эффективности работы ЛЖ вследствие уменьшения потребления миокардом кислорода и увеличения механической работы (определенное значение при этом имеет повышение потребления сердечной мышцей глюкозы вместо свободных жирных кислот как более энергетически выгодного субстрата окисления); восстановление сниженной под влиянием гипернорадреналинемии плотности 1-адренорецепторов в миокарде и, тем самым, его инотропного ответа на -агонисты (именно с этим, в основном, связана бесперспективность длительного применения -адреностимуляторов для улучшения гемодинамики таких больных [Воронков Л.Г., 1995]); уменьшение выработки ренина и опосредуемой симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системой периферической вазоконстрикции; защита от кардиотоксического действия катехоламинов; улучшение диастолического расслабления и наполнения ЛЖ; предотвращение потенциально фатальных желудочковых аритмий. Исходя из вышеуказанного, включение -адреноблокаторов в лечение больных ДКМП показано практически при любой выраженности ЗСН, кроме крайне тяжелой, после достижения стабилизации состояния больного с помощью общепринятой терапии ингибиторами АПФ, диуретиками и дигоксином. Прием этих препаратов следует начинать с малых доз: метопролол – 5 мг 2 раза в день, карведилол – 3,125–6,25 мг 2 раза в день, бисопролол – 1,25 мг в день с последующим очень осторожным и медленным (не чаще чем каждые 1–2 недели) их повышением до желаемых, эффективность которых в отношении выживаемости была доказана в многоцентровых исследованиях, или максимально переносимых. Для указанных препаратов желательные дозы составляют соответственно 50 мг 2–3 раза в день, 25–50 мг 2 раза в день и 5 мг в день. Клинический эффект проявляется обычно лишь спустя 3 месяца. У части больных, преимущественно с выраженной ЗСН, применение -блокаторов оказывается невозможным из-за развития артериальной гипотензии или усугубления ЗCН, несмотря на увеличение дозы ингибиторов АПФ и диуретиков [Cleland J.G.F. et al., 1996]. К назначению антиаритмических препаратов при ДКМП следует подходить с осторожностью в связи с возможностью кардиодепрессивного и проаритмического действия большинства из них. Важными предпосылками достижения положительного эффекта являются активное лечение ЗСН, коррекция электролитного и кислотно-основного баланса и тщательный контроль за приемом сердечных гликозидов и других агентов с положительным инотропным действием. При проведении терапии суправентрикулярных и желудочковых аритмий следует избегать эмпирического назначения антиаритмических препаратов IА, IВ и IС классов, которые по данным ряда многоцентровых исследований ухудшают выживаемость больных с ЗСН [Young J.B., 1995]. При неэффективности или плохой переносимости -адреноблокаторов предпочтение отдают амиодарону (кордарону), который эффективен в отношении большинства суправентрикулярных и желудочковых аритмий и, в отличие от всех других антиаритмических препаратов, не ухудшает сократимость миокарда и обладает свойствами периферического вазодилататора. Как показали результаты нескольких многоцентровых плацебо-контролированных исследований (аргентинское исследование JЕSIСА, 1994, европейское ЕМIАТ, 1996 и др.), длительное, в течение нескольких лет, эмпирическое назначение амиодарона для предотвращения внезапной смерти у больных ДКМП с ЗСН и асимптоматичными желудочковыми аритмиями способствовало улучшению выживаемости, уменьшению частоты внезапной аритмической смерти и потребности в стационарном лечении в связи с нарастанием ЗСН [Амосова Е.Н., 1995]. Показания к назначению антикоагулянтной терапии при ДКМП аналогичны таковым при ЗСН любого генеза. Непрямые антикоагулянты рекомендуются во всех случаях мерцательной аритмии или, независимо от ритма сердца, при наличии в анамнезе хотя бы одного тромбоэмболического эпизода в большой или малый круг кровообращения. Применение у таких пациентов аспирина значительно менее эффективно. Ввиду вероятного аутоиммунного патогенеза ДКМП и ее связи с вирусным миокардитом поднимается вопрос о применении у больных с давностью заболевания не более года глюкокортикостероидов, особенно при наличии в эндомиокардиальных биоптатах воспалительной инфильтрации. Однако, учитывая отсутствие убедительных доказательств положительного эффекта такой терапии, а также опасность усугубления дистрофических изменений в миокарде и увеличения пред- и постнагрузки ЛЖ, большинство клиницистов не рекомендует ее применение. Наиболее эффективным способом лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость таких больных достигает 70–80%, причем более 65% из них спустя 1 год после операции возвращается к труду. Показанием к трансплантации является резко выраженная ЗСН и плохой ближайший прогноз при условии эмоциональной устойчивости больного и его способности к хорошему сотрудничеству с врачом, а также отсутствии неконтролируемой инфекции, пептической язвы желудка, тяжелой почечной и печеночной недостаточности и других тяжелых сопутствующих заболеваний. |