История развития настоящего заболевания
 Скачать 180 Kb.
|
|
Лечение данного больного предложенное куратором: Режим 1б. Лечение начинаем с назначения режима 1 – б, так как необходимо как можно больше ограничить физическую нагрузку и не спровоцировать ухудшение состояние больного. Диета №10. Назначается диета №10 для ограничения приёма поваренной соли и воды. Средств этиопатогенетической терапии не существует. Назначаем следующие препараты для симптоматической терапии. Для уменьшения симптомов перегрузки объемом, связанной с задержкой Nа+ и воды, включая ортопноэ назначаем фуросемид. Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 №50 D.S. По одной таблетке утром натощак. Rp.: Sol. Lasici 1% 2.0 D.t.d. №5. S. На изотоническом растворе натрия внутривенно. Уменьшая объем циркулирующей плазмы, они приводят к снижению конечнодиастолического давления (КДД) в левом желудочке (ЛЖ) и его стеночного напряжения, что способствует уменьшению застоя крови в малом, а также большом кругах кровообращения. Назначаем добутамин– синтетический аналог допамина. Он непосредственно стимулирует 1-адренорецепторы, не требуя, в отличие от допамина, освобождения норадреналина, запасы которого при ЗСН зачастую истощены. Это вызывает повышение сердечного выброса, снижение КДД в ЛЖ и косвенно, как результат уменьшения гиперактивации симпато-адреналовой системы, увеличение диуреза и периферическую вазодилатацию. Rp.: Sol. Dobutamini 5% 5.0 D.t.d. №5 S. Развести в 10 мл 5% глюкозы, затем вводить капельно 200 мл 5% глюкозы. Назначаем ингибиторы Фосфодиэстеразы. Увеличивая содержание цАМФ в цитоплазме кардиомиоцитов, эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие. В случае использования ингибиторов ФДЭ, повышающих содержание цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, этот эффект сочетается с прямой артериальной и венозной вазодилатацией. Rp.: Sol. Milrinoni 0.1% 10.0 D.t.d. №6 in amp. S. Внутривенно 0,05 мг/кг в течение 10 мин. Назначаем ингибиторы АПФ, ввиду их способностью сочетать артериоло- и венодилатирующее действие с устранением других неблагоприятных эффектов циркулирующей и тканевой системы ангиотензина II, в частности, пролиферативного, вызывающего необратимое ремоделирование сердца и сосудов. Большое значение в механизме действия этих препаратов имеет и снижение активности симпато-адреналовой системы. Rp.: Tab. Captoprili 0.25. D.t.d. №30 S. по одной таблетке три раза в день. Назначаем метопролол, ввиду его способности оказывать отчетливый симптоматический эффект у больных ДКМП с различной выраженностью дисфункции ЛЖ. Действие -блокаторов сопровождается уменьшением выраженности нарушений кардиогемодинамики в покое и при физической нагрузке. Rp.: Tab. Metoprololi 0.05 D.t.d № 30. S. По одной таблетке три раза в день. Так же для предупреждения тромбообразования назначаем гепарин. Rp.: Heparin 5.0 (25000 ED) D.t.d. №1 S. Внутривенно струйно 10000. Ед., затем подкожно 10000 Ед. Так же моему больному показана пересадка трансплантация сердца. 5-летняя выживаемость таких больных достигает 70–80%, причем более 65% из них спустя 1 год после операции возвращается к труду. Лечение данного больного, проводимое в клинике: В клинике больной получал следующее лечение: Режим 2 Диета № 10 Изокет 40 мг 3 раза в день. Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005 D.t.d.№30 S. три раза в день. Нитросорбид широко назначают в качестве антиангинального средства при хроническом течении ИБС для предупреждения приступов; при нечастых приступах стабильной стенокардии напряжения. Принимают до еды обычно по 0,005 - 0,01 г (5 - 10 мг) 3 - 4 раза в день. В последние годы нитросорбид, подобно нитроглицерину, стали применять в качестве периферического вазодилататора при тяжелых формах сердечной недостаточности. Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота -проходят при уменьшении дозы. Фаликард 80 мг 3 раза в день Rp.: Tab. Verapamili 0.04 D.t.d. №30 S.3 раза в день за 30 мин до еды. Препарат обладает антиадренергической активностью. Ранее полагали, что его терапевтическое действие обусловлено ослаблением симпатических импульсов, поступающих к кровеносным сосудам, сердцу и другим органам. Верапамил обычно хорошо переносится. Однако возможны тошнота, рвота, головокружение, повышенная усталость, развитие периферических отеков, аллергических реакций, относительно часто (особенно при длительном приеме) возникают запоры атонического характера. Большие дозы могут вызывать артериальную гипотензию, атриовентрикулярную блокаду. Противопоказания: кардиальный шок, выраженная гипотензия, острый инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой; первые 3 мес. беременности и период кормления грудью. Дигоксин 1 таблетка 2 раза в день. Rр.: Таb. Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По 1 таблетке 1 - 3 раза в день взрослому Оказывает сильное систолическое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект. Применяют при хронической недостаточности кровообращения I - IIА и IIБ степени. Внутрь дигоксин назначают обычно в первый день по 0,25 мг (1 таблетка) 4 - 5 раз с равными промежутками (1 - 1,25 мг в сутки), в последующие дни дают по 0,25 мг 3 - 1 раз в сутки. При передозировке возможны замедление проводимости сердца, бигеминия, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдающиеся при передозировке других сердечных гликозидов. Дигоксин противопоказан при блокадах сердца и интоксикации ранее применявшимися препаратами наперстянки. Фуросемид 1 таблетка через день. Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 №50 D.S. По одной таблетке через день утром натощак. Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Фуросемид применяют в качестве диуретика при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечной недостаточностью, при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, отеке легких и мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии. Назначают фуросемид внутрь до еды, внутривенно и внутримышечно. При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит. Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия. Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей. Аспирин 1 таблетка утром. Rp.:Tab. Acidi acetylsalicylici 0.25 D.t.d. №20 S. По одной таблетке утром Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также болеутоляющее действие, и ее широко применяют при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др. и в качестве противоревматического средства. При применении препарата может развиться профузное потоотделение, могут появиться шум в ушах и ослабление слуха, ангионевротический отек, кожные и другие аллергические реакции. Важно учитывать, что при длительном (без врачебного контроля) применении ацетилсалициловой кислоты могут наблюдаться такие побочные явления, как диспепсические расстройства и желудочные кровотечения; может поражаться слизистая оболочка не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно- кишечные кровотечения являются противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты и натрия салицилата. Противопоказано также применение ацетилсалициловой кислоты при язвенной болезни в анамнезе, при портальной гипертензии, венозном застое (в связи с понижением резистентности слизистой оболочки желудка), при нарушении свертывания крови. При повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте может развиться аспириновая астма, для предупреждения и лечения которой разработаны методы десенсибилизирующей терапии с применением нарастающих доз аспирина. В связи с имеющимися экспериментальными данными о тератогенном действии ацетилсалициловой кислоты рекомендуется не назначать ее и содержащие ее препараты женщинам в первые 3 мес. беременности. Верошпирон 1 таблетка утром. Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 D.t.d.№20 S. Одна таблетка утром. Применяют спиронолактон как диуретическое средство при отеках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отеках другого происхождения. Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется обычно на 2 - 5-й день лечения. В отдельных случаях при применении спиронолактона могут возникнуть тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь; изредка встречается обратимая форма гинекомастии. Следует учитывать возможность гиперкалиемии и гипонатриемии. Во время лечения не следует давать больным препараты, содержащие калий. Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия хронического нефрита, азотемия. В связи с возможной гиперкалиемией следует проявлять осторожность при назначении препарата больным с неполной атриовентрикулярной блокадой. Не следует назначать спиронолактон вместе с препаратами, вызывающими гинекомастию. Не следует также назначать препарат в первые 3 мес. беременности. Диакарб 0,2. Rp.: Tab. Diakarbi 0.25 D.t.d. №24 S. По 1 таблетке утром. Диакарб может быть использован с лечебной целью при различных состояниях, при которых целесообразно понизить активность карбоангидразы. Он имеет наибольшее применение в качестве диуретического средства, а также для лечения глаукомы. Он особенно показан при отеках вследствие легочно-сердечной недостаточности, когда целесообразно понижение повышенного содержания СО и бикарбонатов в крови. у отдельных больных могут появиться сонливость, нарушение ориентировки, парестезии; эти явления, возможно, связаны с угнетением карбоангидразы и с гипокалиемией. При уменьшении дозы или отмене препарата побочные явления быстро проходят. Противопоказания: склонность к ацидозу, повышенное выделение ионов натрия и калия, болезнь Аддисона, острые заболевания печени и почек, сахарный диабет и уремия. Не следует назначать диакарб в первые 3 мес. беременности. Дневники:
Выписной эпикриз: Больной Фролов Александр Александрович 45 лет находился на лечении в кардиологическом отделении Областной Клинической Больницы с 25/10 по 10/11/2000. Поступил с жалобами на одышку постоянного характера, больше лёжа, с затруднённым вдохом, приступы удушья по ночам, прекращающиеся в положении тела сидя, сердцебиение при физической нагрузке. На отёки нижних конечностей, увеличение живота, чувство тяжести в правом подреберье, потливость. На повышенную утомляемость, слабость. Из анамнеза: болен с ноября 1999 г., когда впервые почувствовал одышку появляющуюся при физической нагрузке. Со временем одышка стала появляться при подъёме на второй этаж, периодически стали появляться отёки на ногах. В феврале 2000 года состояние ухудшилось, присоединилось чувство тяжести в правом подреберье, ощущение сердцебиения, одышка стала постоянной в покое. Был направлен в ОКБ, где получал лечение: изокет, фаликард, дигоксин, фуросемид, верошпирон. Настоящее ухудшение состояния за месяц до поступления, когда постепенно стала нарастать одышка, стали появляться приступы удушья по ночам, отёки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, сердцебиение, потливость. Больной направлен в ОКБ, госпитализирован кардиологическое отделение. Перенёс ревматизм в 20 лет. Из вредных привычек – курение, около 10 сигарет в день. Алкоголь умеренно. Наследственный анамнез: отец болел схожим заболеванием сердца. Объективно: Общее состояние больного тяжёлое. Положение тела – ортопноэ. Лицо отёчное, желтовато – бледное, с синеватым оттенком. Рот постоянно полу открыт, губы цианотичные. Наблюдается акроцианоз. Набухание шейных вен. При пальпации нижних конечностей определяются отёки, кожа над ними багрового цвета, холодная на ощупь. Пальпаторно отёки плотные. Дыхание поверхностное с затрудненным вдохом. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижнебоковых отделах, там - же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе. Частота дыхательных движений 22 в минуту. При осмотре области сердца выявляется пульсация передней поверхности грудной клетки слева и книзу от грудины 8 на 8 см. Также определяется надчревная пульсация. Перкуторно увеличение границ относительной сердечной тупости. Тоны сердца глухие, выслушивается ритм галопа, ослабление первого тона на верхушке. Живот увеличен в объёме, симметричен. Перкуторно отмечается скопление жидкости в отлогих местах. Данные лабораторно – инструментальных исследований: Общий анализ крови - незначительное увеличение гемоглобина и эритроцитов, что по- видимому обусловлено тканевой гипоксией вследствие недостаточности кровообращения. 2. Общий анализ мочи. В общем анализе мочи патологических изменений не обнаружено. 3. Биохимический анализ крови: В биохимическом анализе крови значительных изменений не обнаружено, имеет место лишь незначительное снижение уровня натрия сыворотки, что обусловлено значительными отёками. 4.Электрокардиография. Ритм синусовый. Увеличение и диффузные изменения желудочков, увеличение предсердий. Снижение вольтажа, инверсия зубца Т, появление зубца Q. 5.Эхокардиоскопия. Заключение: Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров желудочков. Увеличение диастолического давления в полостях желудочков. Уменьшение ударного выброса желудочков. Дилатация предсердий. Снижение показателей систолической функции левого желудочка. Больному выставлен клинический диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность кровообращения 2 Б. Больному проведено лечение: Режим 2,Стол 10, Tab Nitrosorbidi 0.005-три раза в день, Tab.Digoxini 0.00025 1 таб 2 раза в день, Tab.Verapamili 0,04 3 раза за 30мин до еды, Tab.Acidi acetilsalicilici 0.25 по одной таблетке утром, Tab. Spironolactoni 0.025 по одной таблетке утром, Tab.Diacarbi 0.25 по одной таблетке утром, Sol.Lasici 1% 2.0 на физрастворе, Tab. Furosemidi 0.04 утром на тощак. У больного отмечалась положительная динамика, спали отёки на нижних конечностях, исчезновение асцита, нормализация границ печени, в лёгких аускультативно исчезновение влажных мелкопузырчатых хрипов. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение кардиолога по месту жительства. Рекомендовано исключение физической нагрузки, режим 2. Стол 10 с ограничением поваренной соли и жидкости. Приём препаратов Изокет 40мг 3 раза в день, Верошпирон 1 таб. утром, Фаликард 80мг 3 раза в день. Список используемой литературы: В.Х. Василенко. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. “Медицина” 1983. стр 27-54, 110-132, 197-243. Е.И. Чазов. Руководство по кардиологии. Том 3. стр 148-157. А.В. Сумароков. Болезни миокарда. Москва. “Медицина” 1978. стр 107-113. Ф.И. Комаров. Внутренние болезни. Москва. “Медицина”1991. стр 95-133, 152-162, 200-212. А.И. Воробьёв. Справочник практического врача. Москва. “Медицина” 1982. Моисеев В.С., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии.– Москва: Медицина, 1993.– 174 с. Интернет ресурсы: Поисковая система “АПОРТ” (http://www.aport.ru), запрос “дилатационная кардиомиопатия”. Амосова Екатерина Николаевна. “Лікування та Діагностика”, 3'97, стр. 8 М.А. Гуревич. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике. Российский медицинский сервис. Рекомендуемая литература: Амосова Е.Н. Желудочковые нарушения ритма и внезапная сердечная смерть при застойной сердечной недостаточности: перспективы модификации исхода заболевания с помощью амиодарона//Український кардіологічний журнал.– 1995.– № 4.– С. 78–84. Bоронков Л.Г. Бета-адреноблокада при сердечной недостаточности: предпосылки и реальные результаты. 1. Адренергическая система сердца и ее изменения при застойной сердечной недостаточности//Там же.– 1995.– № 2.– С. 78–82. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии.– Санкт–Петербург: Фолиант, 1997.– 318 с. Моисеев В.С. Достижения и спорные вопросы в изучении кардиомиопатий и миокардитов//Практикующий врач.– 1996.– № 4.– С. 4–6. М.А. Гуревич, С.Р. Мравян, Н.М. Григорьева, Санд-Уз-Заман, С. Канвар. К патогенезу и диагностике крупноочаговых поражений миокарда при дилатационной кардиомиопатии. Клинич. мед., 1996;7:9-11. М.А. Гуревич, М.О. Янковская, Б.В. Гордиенко, С.Р. Мравян, Н.М. Григорьева. Особенности лечения сердечной недостаточности при диффузных миокардитах и дилатационной кардиомиопатии. Клинич. мед. 1997;1:48-50. М.А. Гуревич, Санд-Уз-Заман, Б.В. Гордиенко. Актуальные аспекты дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда. Клинич. мед., 1997;4:28-32. С.Р. Мравян. Значение эндомиокардиальной биопсии в диагностике некоторых некоронарогенных заболеваний миокарда. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1988;18. Н.Р. Палеев и др. Классификация некоронарогенных повреждений миокарда. Кардиология, 1978;5:14-20. Н.Р. Палеев, В.А. Одинокова, М.А. Гуревич, Г.М. Найштут. Миокардиты. М, Медицина, 1982;271. |