Левченко ППД. История развития психологопедагогических методов диагностики в специальной психологии
 Скачать 21.19 Mb.
|
|
Часть детей страдает мутизмом. Проявления мутизма как отсутствия речи характеризуют скорее особенности речевой коммуникации и коммуникативно-потребностной сферы в ее связи с эмоционально-волевыми процессами. Возникновение мутизма можно рассматривать как отсутствие мотивации к речевому общению, а не как собственно нарушение формирования речевой деятельности. Однако степень проявления мутизма различна. При полном мутизме развитие импрессивной стороны речи у детей очень слабо выражено. Отдельные звуки и звукосочетания, оформленные в виде слов и фраз, не вызывают интереса у аутичного ребенка. Более того, звук как сенсорный раздражитель подается человеком, который и сам по себе может быть для аутичного ребенка повышенным стрессовым фактором. В силу того что эти дети отказываются от любых контактов на вербальном уровне, у них практически отсутствует пассивный запас слов. Слуховое внимание не развито и истощаемо. При наблюдении за такими детьми возникает ощущение, что речь, обращенная к ребенку, не вызывает у него желания ее воспринимать, имитировать или подражать ей. Человеческая речь пугает аутичного ребенка и вызывает у него полный эмоциональный дискомфорт. У некоторых детей отсутствуют даже предпосылки к речевому развитию. Как правило, такие нарушения речи чаще возникают в сопровождении интеллектуальной недостаточности. Дети второй группы страдают частичным мутизмом. Они имеют потенциально более сохранные возможности к развитию речи в отличие от детей первой группы. Речевые возможности этих детей сравнимы с общими нарушениями речи первого уровня ОНР. У части детей этой группы нарушения колеблются между первым и вторым уровнями ОНР. Особенностью их речи в отличие от нарушений истинных детей-логопатов является необращенность их речевой продукции в социум. Речь аутичного ребенка протекает автономно и представлена отдельными звукосочетаниями, возникающими отраженно и спонтанно при благоприятном расположении ребенка. Речь детей третьей группы имеет более высокий уровень развития, приблизительно соотносимый со вторым или третьим уровнями ОНР. Однако отличительным свойством этой речи, так же как и у детей второй группы, является отсутствие ее обращенности к конкретному лицу, даже к самому аутичному ребенку как автору речевого высказывания. У детей этой группы усиливаются характеристики безадресной, "безликой" речи, направленной в пространство, ни к кому. На этом этапе речевого развития аутичный ребенок сталкивается с огромной трудностью в области обозначения себя словесным знаком "я". Процесс определения и идентификации себя со словом "я" оказывается чрезвычайно мучительным для аутичного ребенка. Он свидетельствует об особых сложностях аутичного ребенка как в понимании себя, так и в формировании его личностных новообразований. При этом ребенок не называет себя и не использует местоимений первого лица. О себе ребенок говорит во втором или в третьем лице. Его речь изобилует эхолалиями, речевыми штампами, проявлениями речевой стереотипности, бесцельными манипулированиями, звукокомплексами, словосочетаниями или отрывками отдельных фраз. Характерна интонационная окраска речи: голос звучит неестественно, немодулированно, иногда фальцетом. Развитие речи детей четвертой группы характеризуется достаточным уровнем структурного развития. Ребенок владеет развернутой фразой, способен вести длительную монологическую речь. Однако ведение диалога может вызывать особые трудности. В речи детей часто отсутствуют аграмматизмы, однако встречается много неологизмов. Могут возникать речевые стереотипии, штампы, характерно отсутствие адресата как слабое проявление автономности. Однако все эти недостатки смягчены общим высоким уровнем развития речи и могут проявляться лишь частично (в виде особого аутичного оттенка). Следует отметить, что выделяемые четыре группы аутичных детей с речевыми нарушениями являются самостоятельной классификацией и не соотносятся с типами аутистического дизонто-генеза по К.С. Лебединской, О.С. Никольской (1991). Воображение Особенности воображения проявляются в игре аутичных детей, а также в их творческих работах. Рисунки аутичных детей наполнены движением. Статичность рисунка, присущая нормально развивающемуся дошкольнику, сдерживает интересы аутичного ребенка. Он стремится уйти от статики, конкретики в скользящее движение кисти, ритм мазков, переливающуюся игру красок, блики солнечного луча. Фантазии аутичного ребенка балансируют на грани реального и нереального. Фиксация на ритме сенсорных впечатлений формирует фантастический мир, отражающий картину внутренних переживаний и интересов аутичного ребенка. Игра детей, как правило, включает аутистические фантазии, которые имеют свою фабулу, иногда оторванную от реальности, с признаками вычурности и сказочности. Дети любят сюжеты, связанные с перевоплощением в животных. Они с большим вдохновением исполняют эти роли, причем выход из роли в реальный мир почти всегда затруднителен и граничит с аффективным взрывом. Другая группа детей, в большей степени проявляющая интерес к точным наукам и компьютерной технике, субъективирует, одушевляет различные категории знаков, придавая им характеристики живых существ. Такие дети часто демонстрируют тенденции к созданию фантастических миров. Внимание Особенности непроизвольного внимания проявляются в повышенном напряжении, направленном на выявление опасности и сверхсильных раздражителей. Однако подобное длительное напряжение вызывает эмоциональную тревогу, приводящую к аффективному взрыву (плачу, уходу в себя, отказу от контактов). Все это провоцирует нестойкость непроизвольного внимания. Произвольное внимание, связанное с учебной деятельностью, формируется с большим трудом. Трудности развития внимания определяются нарушением целенаправленности деятельности. Отмечаются нарушения устойчивости внимания. Большую роль при этом играют страхи, возникающие вследствие негативно воспринимаемых раздражителей. Ребенок соскальзывает с одного алгоритма действий на другой, не фиксируясь при этом на смысле осуществляемого действия. Память У детей с сохранным интеллектом могут быть хорошо развиты непроизвольная слуховая и зрительная память на логические формулы и знаки. При воспроизведении мнемических следов иногда возникают элементы фантазии в виде привнесений. Произвольное логическое запоминание формируется в зависимости от интересов ребенка и его способности к развитию целенаправленной мотивации на запоминание. Личностное развитие Формирование личности аутичного ребенка как завершающий этап его психического развития имеет особые характеристики. Известно, что центральным звеном в формировании личности человека является развитие его мотивационной сферы, представленной в виде сложной иерархической системы потребностей, желаний, стремлений и намерений. Известно, что уже в раннем возрасте процесс формирования психических новообразований завершается возникновением центрального личностного образования в виде системы Я. Исследования убедительно показывают, что психическое развитие ребенка в онтогенезе поэтапно сопровождается формированием личностных новообразований: внутренней позиции, самосознания, самооценки, целостного отношения к окружающему и к самому себе, самоопределения, понимания своего места в обществе и назначения в жизни. Состояние психической сферы аутичного ребенка свидетельствует о недостаточности важнейшего психического механизма, определяющего формирование полноценной личности - эмоционально-волевой сферы. Именно нарушения в этой области психического развития аутичного ребенка являются основным препятствием к формированию его полноценной личности. Специфические особенности в развитии личностных новообразований возникают в самом начале жизненного пути аутичного ребенка. Уклонения от глазного контакта с матерью и близкими; отсутствие или вялость протекания "комплекса оживления"; нежелание (вплоть до полного избегания) вступать в речевой контакт; отсутствие использования местоимения "я"; речевая стереотипность, препятствующая критичной самооценке, и многое другое определяют личностное своеобразие аутичного ребенка или подростка. На наш взгляд, особое негативное влияние на формирование личностной зрелости аутичного ребенка оказывает нарушение понимания себя как системы Я, отражающееся в нарушении идентификации себя с речевым знаком - местоимением первого лица. Комплекс личностных нарушений, имеющих место у аутичных подростков и юношей, в дальнейшем может проявиться в развитии личности по аутистическому типу или в шизоидной акцентуации характера. Личностные особенности аутичных подростков и юношей характеризуются эмоциональной холодностью, эгоизмом и эгоцентризмом, особой отгороженностью от окружающего мира людей. Аутичные подростки и юноши плохо контактируют со сверстниками, они замкнуты и скрытны. У них нарушена критичная оценка своих действий и высказываний. В целом для организации своей дальнейшей жизни они нуждаются в особом адаптивном подходе, осуществляемом по отношению к ним со стороны общества. Типы аутистического дизонтогенеза Степень выраженности аутистических расстройств у разных категорий детей варьирует. Согласно классификации О.С. Никольской и др. (1997), выделяют четыре категории аутичных детей. Первая группа. Это дети наиболее глубоко аутичные. Они отличаются максимальной отрешенностью от окружающего мира, полным отсутствием потребности в контакте. У них отсутствует речь (мутичные дети) и наиболее ярко выражено "полевое" поведение. Действия ребенка при этом не являются результатом внутренних решений или каких-то обдуманных желаний. Напротив, его действиями руководит пространственная организация объектов в помещении. Ребенок перемещается по комнате бесцельно, едва касаясь предметов. Поведение детей этой группы не является отражением внутренних устремлений, а, наоборот, проявляется как эхо посторонних впечатлений. Эти дети пресыщаемы, у них не развиваются контакты с окружающим миром, даже избирательные, точнее, они не вступают с ним в контакт. У них отсутствуют активные средства защиты: не развиваются активные формы аутостимуляции (моторные стереотипии). Аутизм проявляется в выраженной степени отрешенности от происходящего вокруг и в желании, чтобы их оставили в покое. Дети не пользуются речью, а также жестами, мимикой, изобразительными движениями. Вторая группа. Это дети, у которых контакт нарушен в меньшей степени, однако также достаточно сильно выражена дезадаптация к среде. У них более ярко проявляются стереотипии, избирательность в еде, одежде, выборе маршрутов. Страх перед окружающими наиболее отражен в выражении лиц этих детей. Однако они уже устанавливают контакты с социумом. Но степень активности этих контактов и их характер у этих детей проявляется в чрезвычайной избирательности и фиксированности. Предпочтения формируются очень узко и жестко, характерно обилие стереотипных моторных движений (взмахов рук, поворотов головы, манипуляций разными предметами, трясения палочками и веревочками и т.д.). Речь этих детей более развита, чем у детей первой группы, они пользуются ею для обозначения своих потребностей. Однако во фразе также присутствует обилие стереотипии и речевых штампов: "дать пить", или "Коле дать пить". Ребенок копирует речевые штампы, воспринятые из внешнего мира, не называя себя в первом лице. С этой целью могут быть использованы также фразы из мультфильмов, например: "Испеки-ка ты мне, бабка, колобок". Третья группа. Особенности этих детей проявляются в первую очередь в их экстремальной конфликтности при установлении контактов с внешним миром. Их поведение доставляет близким особые беспокойства. Конфликты могут завершаться в виде агрессии, направленной на кого-то, или даже самоагрессии. Речь этих детей развита лучше. Но она, как правило, монологична. Ребенок говорит фразой, но для себя. Его речь имеет "книжный", наученный, неестественный оттенок. Ребенок не нуждается в собеседнике. Двигательно это наиболее ловкие дети среди всех групп. Эти дети могут проявлять особые познания по некоторым дисциплинам. Но это, в сущности, манипуляции знаниями, игра какими-либо понятиями, так как проявить себя в практической деятельности эти дети могут с трудом. Они совершают мыслительные операции (например, задания по математике) стереотипно и с большим удовольствием. Подобные упражнения служат им источником положительных впечатлений. Четвертая группа. Это особо ранимые дети. В большей степени аутизм проявляется у них не в отсутствии, а в неразвитости форм общения. Потребность и готовность к вступлению в социальное взаимодействие у детей этой группы выражены больше, чем у детей первых трех групп. Однако их незащищенность и ранимость проявляются в прекращении контакта при ощущении малейшего препятствия и противодействия. Дети этой группы способны устанавливать глазной контакт, но он носит прерывистый характер. Дети производят впечатление робких и застенчивых. В их поведении просматриваются стереотипии, но уже больше в проявлении педантизма и стремлении к порядку. 5.4.2. Процедура психолого-педагогического изученияаутичных детей Изучение аутичных детей представляет особые сложности из-за трудностей установления с ними взаимодействия на адекватном уровне. Поэтому особое внимание следует уделить организации обследования. Формой организации обследования аутичных детей может быть лонгитюдное, динамическое, диагностическое обследование. С этой целью организуется диагностическая группа, в которой специалисты работают индивидуально с каждым ребенком. Другой особенностью обследования аутичных детей является его организация в виде комплексного обследования, которое, особенно на начальном этапе, целесообразно проводить одному специалисту, как правило, психологу или педагогу. Такой подход позволяет ребенку привыкнуть к новой ситуации, дает возможность ему хотя бы немного адаптироваться, снять тревожность и опасения. По мере того как ребенок будет привыкать к новой обстановке, другие специалисты (логопед, психиатр) могут постепенно включаться в процедуру: тихонько входить в кабинет или, уже находясь в нем, постепенно предъявлять себя ребенку (второй вариант предпочтительнее). Однако это требует особого искусства 213 и осторожности, так как любое резкое движение или громко сказанное слово могут вызвать охранительную реакцию аутичного ребенка, и поставленные цели обследования окажутся недостижимыми. В целом процедура психолого-педагогического изучения аутичных детей предполагает выделение трех этапов. Первый этап - сбор психологического анамнеза. Второй этап - определение уровня нарушений эмоционально-волевой сферы. Третий этап посвящен изучению особенностей познавательной сферы аутичных детей. Оценивая особенности эмоционально-волевой сферы аутичных детей, следует иметь в виду, что дети первых двух групп (по классификации О.С. Никольской) могут быть диагностированы только в ходе продолжительного изучения. На первом и втором этапах обследования ребенка может быть установлен лишь тип аутистического дизонтогенеза. Дети третьей группы могут быть обследованы сразу только в случае возникновения у них особой расположенности к специалисту. Изучение детей четвертой группы, учитывая их коммуникативные возможности, может включать сразу три этапа обследования. Известно, что признаки аутизма проявляются уже в первые годы жизни ребенка. В связи с этим важное значение имеет ранняя диагностика детей с РДА, осуществляемая до 2 - 3 лет. При проведении психолого-педагогического изучения детей первых лет жизни с этой патологией нужно учитывать следующие диагностические критерии.
Сбор психологического анамнеза В начале работы психолог изучает историю развития ребенка, анамнестические данные, знакомится с работами и продуктивным творчеством ребенка, беседует с его близкими. Важно определить, как развивался ребенок с первых дней жизни. При этом огромное значение имеют сведения, полученные от родителей, в первую очередь от матери. Специалисту необходимо знать, как ребенок привыкал к режимным моментам в раннем детстве, был ли слишком возбудимым или, наоборот, не реагировал на изменения обстановки; когда начал узнавать маму и отвечать ей улыбкой; имел ли место "комплекс оживления" на первом году жизни и как он протекал. Следует установить, как реагировал ребенок на близких и чужих в раннем возрасте, спокойно ли шел на руки к чужим или выражал при этом беспокойство, и что изменилось в настоящий момент; какой была реакция ребенка на мокрые пеленки и "чужой" горшок; отмечают ли близкие особую избирательность и стереотипность ребенка в еде, одежде, организации домашнего быта. Необходимо также узнать, возникали ли у ребенка двигательные стереотипии, навязчивость и агрессивные проявления. Важное значение имеет также информация о становлении локомоторных функций. У некоторых детей может отмечаться некоторое смещение в сроках двигательного развития. Специалисту следует уточнить сведения о характере речевого развития ребенка. Своеобразие аутичной речи может проявляться в отсутствии использования местоимений первого лица, употреблении не по возрасту сложных слов "параллелепипед", "параллелограмм", эхохалий, речевых стереотипии. У некоторых детей речь вообще может отсутствовать. Важно также знать, чем увлекается ребенок, в какие игры играет, использует ли при этом неигровые предметы (палочки, веревочки, бумажки и др.), чему отдает предпочтения - игрушкам или неигровым предметам, играет ли ребенок всегда один или возможна совместная игра; каков мир игровых сюжетов ребенка. Изучая продукты деятельности ребенка, специалисту важно отметить связь изображаемого ребенком с предметным миром, его предпочтения и увлечения, статичность или динамику рисунков, особую "фантастичность" внутреннего мира ребенка. Определение уровня нарушений эмоционально-волевой сферы (вариант РДА по О.С. Никольской) Целью этого этапа является определение типа аутистического дизонтогенеза ребенка. Она достигается с помощью наблюдения за поведением и спонтанной деятельностью ребенка, что позволяет на начальном уровне оценить возможные нарушения эмоционально-волевой сферы. Затем в зависимости от демонстрируемых возможностей ребенка специалист может строить дальнейшее изучение его уже в результате установления контакта и организации взаимодействия с ним. Наблюдение за ребенком осуществляется с первого момента его появления в кабинете психолога. Оно позволяет определить многие специфические характеристики аутичного ребенка. Так, например, специалист обращает внимание на внешние признаки проявления аутичности, а именно: позу, ритм и характер движений, мимику лица. Выражение и мимика лица ребенка могут быть застывшими, что непременно характеризует первый тип аутистического дизонтогенеза. При оценке поведения ребенка обращается внимание на его адекватность и заинтересованность или отстраненность от окружающего. Важно отметить, как ребенок реагирует на новую и непривычную для него обстановку: индифферентен, спокоен или прячется за мать, кричит, дерется, не хочет входить в кабинет, его тянут силком (третий тип аутистического дизонтогенеза). Основной задачей второго этапа изучения аутичных детей является определение типа аутистического дизонтогенеза с помощью установления адекватно-возможных отношений между ребенком и взрослым. Адекватность контакта зависит от степени нарушения аффективной сферы ребенка. Формой организации взаимодействия может стать произвольная деятельность ребенка и подключение к ней взрослого. При соответствующем уровне развития ребенка такая совместная деятельность может перерасти в игру. В том случае, если совместную игру не удается сформировать, специалист организует пространство кабинета таким образом, чтобы с помощью предъявляемых ребенку предметов по возможности руководить его поведением и Деятельностью. С другой стороны, изучение процесса развития игровой деятельности ребенка также позволит выявить нарушения его аффективной сферы. Так, например, важно обратить внимание на то, как действует ребенок с предметами, носят ли манипуляции аутостимуляторный характер, использует ли он предметы по игровому назначению или придает им другие смыслы; проигрывает ли короткие сюжетные эпизоды (взял мишку, положил в машинку, прокатил); испытывает ли влечение к проигрыванию сюжетов, связанных с переживанием страхов; проявляет ли интерес к исполнению ролей с перевоплощением в животных. Оценивая особенности эмоционально-волевой и коммуника-тивно-потребностной сфер аутичного ребенка, следует опираться на основные критерии аутистического дизонтогенеза, выделенные в классификации О.С. Никольской. Первый тип аутистического дизонтогенеза (уровень полевой реактивности):
Второй тип аутистического дизонтогенеза (уровень стереотипов):
Третий тип аутистического дизонтогенеза (уровень экспансии):
Четвертый тип аутистического дизонтогенеза (уровень эмоционального контроля):
В процессе изучения уровней эмоциональной регуляции ребенка специалисту необходимо внимательно отслеживать усиление аутистических признаков (расширение вариантов аутостимуляций, усиление избирательности контакта, полный отказ от него, возникновение страхов, агрессии, самоагрессии) при его вступлении в контакт с ребенком. Изучение особенностей познавательной сферы аутичных детей На этом этапе решаются следующие задачи:
Следует помнить, что не все категории аутичных детей смогут пройти все три этапа диагностической процедуры за один прием. Дети первой и второй групп (по O.С. Никольской) не проявляют себя так, чтобы было возможно изучение их экспериментально-познавательных процессов. В силу этих обстоятельств третий этап диагностики этих детей растягивается на некоторое продолжительное время, когда им приходится несколько раз приходить к специалисту для продолжения исследования. В целом процедура диагностического обследования когнитивной сферы ребенка должна возникнуть естественно, плавно перейдя из стадии установления контакта с ребенком в игру с ним. Некоторые из заданий могут быть предложены ребенку в виде тестовых, например, корректурная проба, шифровка, математические задачи и др. Могут быть предъявлены также проективные методики "Рисунок семьи", "Рисунок человека", CAT. Основная же часть диагностической процедуры должна быть построена в виде продолжения игры с ребенком. Здесь следует обязательно учитывать характер предлагаемых пособий, предметов, дидактических игр и реакцию ребенка на них. Хорошо работающий ребенок может неожиданно прекратить выполнение задания не из-за возникшего переутомления или пресыщаемости, а из-за собственной неадекватной реакции на предъявленный ему для работы предмет - немотивированного страха перед ним. В этой связи лучше предварительно положить некоторые пособия и тестовые задания (например, бланки корректурной пробы) в разных местах кабинета, чтобы ребенок к ним постепенно привык и чтобы они не казались ему чем-то новым и неизвестным. Прекрасно, если специалисту удастся в своем кабинете организовать с ребенком игру под названием "Путешествие в сказочную страну". Перемещаясь от одного предмета к другому, ребенок будет ненароком наталкиваться на специально разложенные диагностические пособия, необходимые для обследования. Специалист постепенно и очень осторожно руководит этим процессом, обыгрывая каждый необходимый предмет и тестовое задание. Можно выложить несколько пособий, предназначенных для изучения какого-либо одного процесса, учитывая специфические потребности и избирательность ребенка. Следует обязательно ориентироваться на информацию матери и близких о предпочтениях ребенка в выборе игрушек или предметов для организации его деятельности. Чтобы объективно оценить нарушения аффективной сферы, целесообразно проводить наблюдение с целью определения динамики ее развития. Осуществляя динамическое наблюдение, специалист должен обязательно оценивать степень возрастания или убывания проявлений аутистических признаков у ребенка. Так же важно вести наблюдение за изменением способов адаптации, используемых ребенком. Критерием позитивной динамики в развитии ребенка является возникновение в его психической деятельности признаков аффективных механизмов более высокого уровня организации эмоционально-волевой сферы. Одновременно при этом изменяются, а точнее, упрощаются способы компенсаторной аутостиму-ляции. В случае регресса поведение ребенка изменяется в худшую сторону. Он становится более замкнутым и отрешенным; имеющиеся связи и контакты с окружающим миром нарушаются. Ребенок переходит в группу детей с более элементарной и ригидной организацией эмоционально-волевой и коммуникативно-потребностной сфер. При оценке динамики развития аффективной сферы специалисту следует ориентироваться на характеристику вариантов аутистического дизонтогенеза. При определении диагностического инструментария специалисту желательно опираться на известные в диагностической практике комплекты и наборы диагностических методик и тестовых заданий, обязательно учитывая при этом возраст ребенка. В приложениях 4.3 и 4.4 представлены образцы характеристики и заключения по результатам изучения аутичных детей. Контрольные вопросы и задания
Литература Основная
Дополнительная
5.5. Клинико-психолого-педагогическое изучениедетей со сложными нарушениями развития Благодаря современным методам исследования у части детей с разными нарушениями развития кроме основного дефекта удается установить наличие одного или даже двух дополнительных нарушений, значительно усложняющих психическое развитие ребенка. У большинства детей, обучающихся в специальных школах разного вида, выявляют осложненный или сложный тип нарушений; так, многие дети с выраженной умственной отсталостью имеют множественные нарушения. Сложными нарушениями развития называют наличие двух или более выраженных первичных нарушений у одного ребенка. При этом первичные нарушения, входящие в состав сложного дефекта, связаны с повреждением разных систем организма. Так, могут сочетаться выраженные нарушения зрения и ДЦП, слуха и ДЦП, зрения и слуха, зрения и речи и т.д. Именно эти достаточно выраженные комплексные нарушения развития должны диагностироваться у детей как сложные виды нарушений как можно раньше. Именно по отношению к этим детям необходимо понимать, что сочетание таких дефектов у одного ребенка дает особую картину нарушений психического развития, которая требует особой коррекционной помощи. Однако только один вид сложного дефекта - сочетание нарушений зрения и слуха у одного ребенка, который принято относить к слепоглухоте, можно считать достаточно изученным, и только по отношению к этим детям разработаны специальные программы и методы обучения. Одновременное поражение нескольких функций внутри одной системы организма как результат воздействия определенного неблагоприятного фактора можно назвать осложненным дефектом. Например, результатом перинатального поражения ЦНС может стать сочетание ликвородинамических, двигательных и поведенческих расстройств, которые могут рассматриваться как симптомы осложненной умственной отсталости. А результатом менингита, перенесенного в раннем детстве, может стать глухота, осложненная компенсированной гидроцефалией и эпилепсией или амблиопией и косоглазием. Дети с осложненным нарушением, как правило, могут успешно обучаться вместе с детьми, имеющими общий с ними основной дефект, для них нет необходимости создавать особые программы и методы обучения, достаточно бывает индивидуального подхода, учитывающего их особенности. Исходя из этого, дискуссионной проблемой остается отнесение к сложному дефекту тех видов глубокого органического поражения ЦНС, следствием которого является глубокое отставание в умственном развитии, осложненное сенсорными, двигательными и речевыми нарушениями как результат недоразвития или локального поражения ряда областей коры головного мозга ребенка. Эти случаи часто относят к множественному виду нарушений. Для своевременной диагностики сложного и множественного нарушения развития требуется комплексное клинико-психолого-педагогическое изучение ребенка. Единая комплексная программа обследования детей с выраженным нарушением в психическом развитии должна включать: обязательное первичное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование ребенка; регулярные повторные обследования состояния слуха и зрения у детей со всеми видами нарушений; регулярные повторные психолого-педагогические обследования детей. Медицинское или клиническое обследование должно проводиться с участием врачей разных специальностей (педиатра, невролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), с учетом данных лабораторных (биохимических), рентгенологического (компьютерная томография и МРТ) и других исследований. Для своевременной диагностики сложных нарушений развития у ребенка очень важны знания о причинах, которые могут привести к поражению сразу нескольких систем организма человека. Анализируя причины первичного нарушения у ребенка, принято обсуждать вероятность его наследственного либо экзогенного происхождения. Сложное и множественное нарушение развития у ребенка может быть вызвано одной или двумя причинами, разными по происхождению. Например, один дефект может иметь генетическое, а другой - экзогенное происхождение; каждый из дефектов может иметь причиной разные экзогении и т.д. Наиболее изучены такие варианты сложных нарушений, когда одно заболевание (наследственное или экзогенное) может стать причиной сложного или даже множественного нарушения развития у ребенка. В последние годы все больше данных о том, что в группе множественных нарушений развития преобладают врожденные формы патологии, имеющие в большинстве случаев генетическое происхождение. Среди них все чаще встречаются наследственные заболевания обмена веществ (мукополисахаридов и др.) и хромосомные синдромы как виды сложных и множественных нарушений. Классический пример множественного дефекта хромосомного происхождения - синдром Дауна, когда кроме отставания в умственном развитии в 70 % случаев имеются легкие нарушения слуха, в 40 % - нарушения зрения, а у части детей - двойное сенсорное нарушение. В настоящее время описано множество наследственных синдромов, при которых нарушение слуха сочетается с рядом других нарушений (с болезнями внутренних органов - эндокриной системы, сердца, почек; заболеваниями ЦНС; нарушениями скелетно-мышечной системы, кожных покровов и зрения). Особенностями генетических заболеваний являются прогрессирующие, проявляющиеся неодновременно нарушения разных систем организма. К экзогенным по происхождению заболеваниям, приводящим к сложным и множественным нарушеням, относятся различные пренатально (внутриутробно) и постнатально перенесенные заболевания, наиболее известные из которых краснуха, корь, токсоплазмоз, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, сифилис. Такие постнатальные заболевания, как корь, скарлатина и нейроинфекции, перенесенные в детском возрасте, также могут привести к сложному дефекту. К сложному нарушению зрения и слуха с возрастом может привести тяжелый диабет и ряд других соматических заболеваний. В последние годы отмечается рост числа детей с врожденными сложными и множественными нарушениями, появившиеся на свет глубоко недоношенными и спасенные благодаря достижениям современной медицины. Глубокая недоношенность часто бывает следствием внутриутробно перенесенной инфекции, но в большинстве случаев причины ее пока остаются неизвестными. К неясным по природе причинам множественных нарушений относят сейчас и CHARGE - ассоциацию, объединяющую шесть нарушений у одного ребенка (нарушение зрения в виде колобомы радужки или сетчатки, нарушение сердечной деятельности, трудности глотания и дыхания из-за сужения или атрезии носовых отверстий - хоан, отставание в росте, недоразвитие половых органов, нарушение органов слуха). Знание причин и особенностей проявлений заболеваний, которые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, может существенно помочь в их диагностике, в выделении детей группы риска и организации систематического наблюдения за их развитием. Параклиническое или нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективного обследования слуха и зрения ребенка методом вызванных потенциалов. Особенно велика роль исследования слуховых вызванных потенциалов (СВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при диагностике наличия и степени выраженности сенсорных нарушений у детей младенческого и раннего возраста, а также при трудностях контакта с более старшими детьми из-за их глубокого отставания в умственном и речевом развитии. Данные нейрофизиологического обследования ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии у него сложного сенсорного нарушения, о глубине и распространенности поражения мозга, о зрелости мозговых процессов. Психолог суммирует полученные данные клинического и параклинического изучения ребенка и дополняет ими историю его развития, полученную из беседы с членами его семьи. В случае врожденного сложного нарушения он особенно внимательно собирает сведения об этапах развития ребенка, о его спонтанной, самостоятельной активности дома, о средствах общения и навыках самообслуживания. Если нарушение не врожденное, а приобретенное в определенном возрасте, он уделяет особое внимание описанию состояния ребенка до и после заболевания, приведшего к сложному нарушению. Например, по характеру и скорости восстановления нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей слуха и зрения можно судить о перспективах его развития. Неспешная и не ограниченная во времени беседа с родителями позволяет оценить характер внутрисемейных отношений, уровень принятия дефекта ребенка разными членами семьи, адекватность отношения к ребенку со сложным или множественным нарушением, реальные и потенциальные возможности семьи по его обучению и воспитанию. Психолого-педагогическое обследование ребенка со сложными нарушениями развития представляет значительные сложности. Оно обязательно должно быть комплексным и включать исследование особенностей сенсорной, двигательной, познавательной и личностной сфер ребенка, его ведущих средств общения, уровня развития предметной деятельности и навыков самообслуживания. В случаях множественного нарушения огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка в привычной для него домашней обстановке или анализ видеоматериалов на эту тему. При обследовании в диагностическом центре нужно наблюдать поведение такого ребенка в новой обстановке достаточно длительный срок (не менее часа), чтобы дать ему возможность привыкнуть и немного освоиться в новом помещении и с новыми людьми. Задачей первичного комплексного диагностического обследования ребенка со сложным и множественным нарушением является описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования, направление на дополнительное обследование у специалистов и подготовка к нему; налаживание контакта с его родителями или людьми, их заменяющими, и предложения по его воспитанию и обучению в семье или в специальном коррекционном учебно-воспитательном учреждении. При повторном психолого-педагогическом обследовании можно судить об успехах обучения ребенка за прошедший период, а значит, и о его потенциальных возможностях. При психолого-педагогическом обследовании детей со сложными дефектами нужно учитывать, что они могут иметь быстро прогрессирующие формы снижения зрения или слуха и находиться в связи с этим в реактивном шоковом состоянии, в ряде случаев неправильно квалифицирующегося как острая форма шизофрении. В других случаях дети, имеющие нарушения зрения и выраженную умственную отсталость или слепоту и системные нарушения речи, могут неверно квалифицироваться как слепоглухие. Опыт показывает, что даже используя объективные методы обследования, установить степень снижения слуха и зрения в ряде случаев бывает очень сложно из-за неготовности ребенка к обследованию и трудностей контакта с ним (особенно трудно это бывает сделать по отношению к аутичным детям с выраженной умственной отсталостью). Только тесный контакт с семьей ребенка, внимательное наблюдение за его поведением может помочь разобраться в степени нарушения его зрения и слуха и подготовить к полноценному медицинскому и электрофизиологическому обследованию. Правильная оценка зрения и слуха ребенка помогает оценить уровень его интеллектуального развития. Так, наблюдения показывают, что чем выше возможности использования ребенком остаточного зрения, тем выше возможности его интеллектуального и эмоционального развития. Поэтому так важно при первичном обследовании выяснить, с какого возраста стало заметно ухудшение зрения и насколько это изменило поведение ребенка. Чем позже произошло снижение зрительных возможностей, тем больше зрительных впечатлений получил ребенок. Важно выяснить, как долго ребенок не видел, когда и насколько успешно прошли операции глаз (экстракция или удаление катаракты, операция по поводу глаукомы, косоглазия и пр.). Удалось ли приучить ребенка к постоянному ношению очков после операции катаракты, что совершенно необходимо для дальнейшего развития его остаточного зрения. Удалось ли офтальмологу по месту жительства семьи определить остроту остаточного зрения, как ребенок пользуется им в хорошо знакомой обстановке, на прогулке и т.д. - ответы на все эти и многие другие вопросы можно получить у родителей ребенка в самом начале его диагностического обследования. Известно, что умственно отсталые дети с нормальным физическим слухом часто дают нечеткие реакции на звуковые раздражители, а иногда реакции на такие раздражители, как звучание барабана, отсутствуют вовсе. Как правило, у умственно отсталых детей бывает нарушен фонематический слух, поэтому надо довольно осторожно подходить к данным о нарушении слуха у слепого или слабовидящего ребенка при малейшем подозрении на его умственную отсталость (тем более что у умственно отсталых детей часто не удается снять не только субъективную, но и объективную аудиограмму). Если нет объективной аудиограммы, доказывающей снижение или отсутствие слуха у ребенка, то окончательное суждение о состоянии его слуха нужно отложить до того времени, когда ребенка с помощью родителей удастся подготовить к аудиологическому обследованию. Оценка сохранности предпосылок интеллектуального и эмоционального развития у ребенка со сложными сенсорными нарушениями - довольно сложная задача. Одноразовое клинико-психолого-педагогическое обследование позволяет лишь предположить наличие умственной отсталости у ребенка с врожденными или рано приобретенными нарушениями зрения и слуха. Углубленное психодиагностическое изучение таких детей требует обязательного диагностического обучения, которое может быть организовано родителями на дому по рекомендациям специалистов, а также в условиях специальной диагностической группы. Диагностика умственной отсталости у ребенка со сложными и множественными нарушениями очень сложна, потому что ее довольно трудно отличить от выраженной педагогической запущенности, свойственной многим детям с бисенсорным дефектом, а также от специфической задержки психического развития, обусловленной потерей зрения и слуха. Только экспериментальное пробное обучение таких детей выполнению заданий в процессе диагностического обследования при сопоставлении с характером продвижений в условиях специального диагностического обучения может дать ответ на вопрос о наличии у них умственной отсталости. Обследование такого сложного ребенка не должно быть ограничено пределами времени. Психолог обязан приложить все усилия, чтобы расположить к себе родителей ребенка, вызвать их доверие, дать им и ребенку время, чтобы освоиться в новой для них ситуации. Известно, что ситуация диагностического обследования может стать дополнительной травмирующей ситуацией у уже достаточно измученных предыдущими, часто многочисленными, медицинскими и психологическими обследованиями семей, воспитывающих ребенка со столь сложным нарушением. Для каждого ребенка дошкольного возраста нужно учитывать возможные трудности адаптации к новому помещению, где проходит обследование, и к новым людям, его проводящим. Особенно сложное положение может возникнуть у ребенка с глубокими нарушениями зрения и слуха. Как правило, такой ребенок вообще редко выходит из дома, или эти выходы связаны с посещением медицинских учреждений, где он обследуется и лечится. Понятно поэтому, что каждый выход из дома для такого ребенка уже может быть связан с ожиданием неприятных для него процедур. Необычность новой обстановки и незнакомые запахи также могут насторожить и даже травмировать ребенка с глубокими нарушениями зрения и слуха. Все это необходимо учитывать как при организации самого обследования, так и при оценке его результатов. Предъявляемые задания должны быть короткими, понятными и привлекательными для ребенка. Помимо выполнения ребенком заданий экспериментатора большое значение придается наблюдению за характером его поведения и за особенностями его спонтанной (самостоятельной) деятельности. Как правило, дети с глубокими нарушениями зрения и слуха, но без интеллектуальных нарушений во время обследования ведут себя настороженно, они даже несколько напуганы новой обстановкой и новыми, незнакомыми людьми, ни на шаг не отходят от родителей, болезненно реагируют, если не замечают их рядом с собой. Однако таких детей удается довольно легко заинтересовать игрушками, вступить в контакт с ними, усадить за стол и дать задание. Иначе могут вести себя умственно отсталые дети с выраженным бисенсорным дефектом. Одни из них смело входят в комнату и начинают по ней беспокойно расхаживать, не обращая внимания на родителей и незнакомых взрослых. Они открывают дверцы шкафов, перебирают предметы на столах, ни на чем не задерживая надолго своего внимания. В ряде случаев психолог может спокойно увести ребенка от родителей в другую комнату, просто потянув его за руку, - ребенок не показывает никакого беспокойства из-за отсутствия рядом с ним матери или других близких родственников. Другие умственно отсталые дети с выраженными сенсорными нарушениями не отходят ни на шаг от матери, при первой возможности залезают к ней на колени и крепко прижимаются, отталкивая от себя руки других взрослых. Но если психолог осторожно берет ребенка к себе на руки, тот может не заметить разницы и вести себя совершенно спокойно. У детей с глубокими нарушениями зрения и дополнительными нарушениями довольно часто наблюдаются характерные стереотипные движения: раскачивания всем телом стоя или сидя, потряхивания руками перед глазами, подпрыгивания, щелкание языком или скрипение зубами. В более тяжелых случаях наблюдаются проявления самоагрессии - дети кусают или расцарапывают свои руки, с силой надавливают на глаза, стучат предметами по голове и т.д. Наличие подобных стереотипии не всегда свидетельствует о глубоком отставании в умственном развитии у детей с выраженным сложным сенсорным нарушением, а напротив, является показателем невротических проявлений. Для диагностики умственного развития слепоглухих детей и детей с выраженными нарушениями зрения и слуха большое значение имеет исследование уровня овладения им предметными действиями. Для этого бывает достаточно наблюдать, как ребенок раздевается и одевается во время обследования, как ест и пьет из чашки, как просится в туалет. Можно предложить ему во время диагностического обследования ряд бытовых предметов. Это могут быть чашка, расческа, тарелка, ложка, детский ботинок, детская шапочка, флакон из-под духов, карандаш, молоток, зеркальце, бусы и пр. Как правило, слепоглухие дети с сохранными познавательными возможностями старше 3 лет правильно берут в руки эти предметы и демонстрируют соответствующее его назначению действие (проводят по голове расческой, подносят к губам ложку, надевают на шею бусы, стучат молотком по столу, нюхают флакон с духами и даже пытаются его открыть, пускают с помощью зеркальца световые зайчики или смотрятся в него и т.д.). У более старших детей эти конкретные действия с предметами быта часто заменяются естественными изобразительными жестами "обуваться", чашка - жестом "пить" и т.д. В отличие от этого дети с глубоким отставанием в умственном развитии демонстрируют более низкий уровень овладения действием с предметами. Они либо неспецифически манипулируют с бытовым предметом, т.е. их действие не отвечает его функциональному назначению (давят ложкой на глаза, стучат ею по столу или трясут перед глазами), либо предельно конкретно повторяют предметное действие (суют ложку в рот и облизывают, подносят чашку к губам, зажимают ее края губами и запрокидывают назад голову). Они почти никогда не могут показать употребление предмета условно с помощью изобразительного жеста. В диагностике психического развития детей со сложными нарушениями вполне применимы многие традиционные методы психолого-педагогической диагностики. Это прежде всего предметные дидактические игрушки (разновеликие стаканчики и кубики, матрешка, ящик форм, различные задания на классификацию формы и величины предметов). Одним из самых употребляемых в диагностике познавательных возможностей детей со сложными нарушениями заданий является классификация объемных геометрических форм. Обычно это задание предъявляется двумя видами объемных фигур (шара и куба). Эти фигуры по очереди дают в руки ребенка, который внимательно ощупывает их вместе со взрослыми (взрослый действует руками ребенка), а затем вместе с ним раскладывает по разным коробкам. После нескольких совместных проб ребенок должен начать раскладывать фигуры самостоятельно. Затем ему дают эти формы, различные по цвету, и взрослый поощряет правильное выполнение задания по различению форм (гладит ребенка по голове и хлопает в ладоши) и отрицательным жестом указывает на ошибки. Потом задание усложняется - ребенку предлагают разложить шары и кубы, разные по величине, материалу и т.д. Это задание на классификацию предметов можно расширить, введя новые формы (цилиндр, конус и параллелепипед), которые нужно разложить по соответствующим коробкам, усложняя задание вариантами цвета, величины и материала. В зависимости от сохранности зрения, слуха, двигательной сферы ребенка и его интеллектуальных и языковых возможностей можно пробовать предлагать ему многие из применяемых в общей психодиагностике диагностических заданий. Но при этом необходимо учитывать огромные трудности ребенка со сложным нарушением (а часто - и с отставанием в речевом развитии) в понимании и принятии инструкции по выполнению задания и выбирать диагностические задания, где инструкцию можно показать наглядно или на примере. Другую трудность при предъявлении диагностических заданий детям со сложными и множественными нарушениями развития представляет их недостаточная мотивированность к предметной деятельности. Поэтому поиск интересных и ярких для ребенка предметов и видов деятельности составляет особую задачу для диагностики особенностей психического развития у ребенка со сложным нарушением. Так, дети с выраженными нарушениями зрения и слуха, но имеющие приличное остаточное зрение, особенно охотно выполняют задания, результатом которых является различная световая и цветовая стимуляция. В диагностике таких детей можно использовать различные светящиеся предметы, которые нужно зажечь или достать. Обычная настольная лампа или фонарик могут стать тем предметом, вокруг которого удастся организовать совместную или самостоятельную деятельность ребенка и сделать некоторые выводы о его интеллектуальных возможностях. Для детей с сохранным слухом можно использовать любые звуковые игрушки и музыкальные инструменты. Слепоглухие дети часто положительно воспринимают разные запахи, вибрацию от движения предметов, поток воздуха от вентилятора и других подобных устройств. Почти все дети очень радуются любым двигательным упражнениям, кувыркам, бегу, прыжкам и т.д. Задача психолога - выявить возможности ребенка и подобрать задания, которые позволят определить его сенсорные, двигательные и познавательные особенности в интересной для него деятельности, а также попытаться включиться в эту деятельность, чтобы вступить в контакт с ребенком и наладить с ним общение. Контрольные вопросы и задания
Литература Основная
Дополнительная
|