История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
ГЛАВА 8 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫМочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание обмена веществ, которое вследствие нарушения физико-химического баланса мочи под воздействием эндогенных и экзогенных факторов проявляется образованием камней в мочевых путях. Камни могут располагаться во всех отделах мочевых путей - от чашечки до наружного отверстия уретры (рис. 8.1). Наиболее часто они локализуются в почке, мочеточнике и мочевом пузыре (рис. 8.2; рис. 60, см. цв. вклейку). 8.1. КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ Эпидемиология. Заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 1,5 до 4,0 % населения, хотя частота данной патологии широко колеблется в различных странах. Заболевание наиболее часто встречается в странах Балканского полуострова, Бразилии, Турции, Индии, ряде районов США. В России мочекаменная болезнь (МКБ) наиболее распространена в Поволжье, Средней Азии, на Северном Кавказе, Урале. Она, как правило, занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, составляя в их структуре 30-35 % и уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. Более всего подвержены этому заболеванию лица активного трудоспособного возраста - от 25 до 55 лет. Инвалидность по причине нефролитиаза составляет до 6 % в общей структуре потери трудоспособности. Этиология и патогенез. МКБ является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы. Уролитиаз - это заболевание всего организма, а наличие камня в мочевых путях является его следствием, локальным проявлением МКБ. В последние годы заметно оживился интерес к фундаментальным аспектам МКБ, что обусловлено появившимися возможностями углубленного изучения молекулярных, кристаллографических и биохимических процессов, лежащих в основе формирования камня. В настоящее время нет единой теории патогенеза МКБ. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней. Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопа-тии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее  Рис. 8.1. Локализация камней в мочевых путях: 1 - камень чашечки; 2 - камень лоханки; 3 - камень средней трети мочеточника; 4 - камень юкставезикального отдела мочеточников; 5 - камень мочевого пузыря; 6 - камень мочеиспускательного канала распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др. Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды. Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрацикли-нов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокорти-коидов и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, ней-рогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития МКБ значительно возрастает.
 Рис. 8.2. Мочевые камни почки (а), мочеточника (б), мочевого пузыря (в) Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной. Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных МКБ существенных различий в его содержании не выявили. Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия. Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов - формирования ядра и собственно камнеоб-разования. Многообразие и противоречивость теорий формального генеза не позволяют признать единой патофизиологической причины МКБ или совокупности факторов, обусловливающих образование мочевых камней. В настоящее время в причинах камнеобразования, с учетом вышеприведенных теорий, большое внимание уделяется особенностям мочи. В последние годы многие исследователи обращают внимание на то, что не химический состав ядра и самого камня, а различные изменения физико-химических свойств мочи (pH, содержание коллоидов,
наличие ингибиторов кристаллизации, насыщенность труднорастворимыми соединениями, электролитный состав и др.) определяют образование и рост камня. Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно-кристалло-идных взаимоотношений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, в норме находящихся в состоянии термодинамического равновесия, поддержанию которого, наряду с ингибиторами кристаллизации, в значительной степени способствуют так называемые защитные коллоиды мочи. Последние состоят в основном из низкомолекулярных белковых соединений, нуклеоальбуминов и муцинов. Проникновение в мочу гликопро-теидов и белков из сыворотки крови резко нарушает коллоидно-кристалло-идное равновесие и способствует формированию центров камнеобразования, которыми могут быть выпавшие в осадок кристаллы солей или белково-гли-копротеидные субстанции. В целом же процесс образования камня по-прежнему представляется сложным и многогранным, в котором в той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза МКБ. Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют смешанный химический состав. В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.
Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В6, фенил-кетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидра-та (ведделлит). Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные. Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная. Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней - постоянно низкий уровень рН мочи. Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные. Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни. Еще реже наблюдаются холестериновые камни. Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.
Очень важный фактор при классификации мочевых камней - рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. РН мочи является фактором риска развития МКБ и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты - до 5,5, щавелевой - 6,0-6,8, фосфорной - выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом: А. Кристаллические конкременты. I. Неорганические камни: ■ при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит); ■ при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит); ■ при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит). II. Органические камни: ■ при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин; ■ при pH мочи 6,0: урат аммония. Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5). Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников (уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными. В особые группы, ввиду их специфики, выделяют коралловидные и рецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей. Симптоматика и клиническое течение. Форма, размеры, подвижность камней, их локализация в огромной степени влияют на симптоматику заболевания. Нефролитиаз характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхожде-нием камня с мочой. У определенной части пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Латентное течение наблюдается чаще всего при наличии крупных, малоподвижных камней, не препятствующих оттоку мочи.
Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1). Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см. главу 15.1). Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает. Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным, признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После от-хождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени, отчего их называют «камневыделителями». Диагностика МКБ начинается с оценки жалоб больного и изучения анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения). Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидроили пионефроза пальпируется увеличенная почка.
Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении каль-кулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Определение электролитного состава сыворотки крови и кислотно-щелочного состояния показано больным с двусторонними камнями почек, при рецидивном уролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью. Выявление гиперкальциемии и гиперфос-фатемии указывает на необходимость более детальных исследований функции паращитовидных желез (определение уровня паратгормона, кальцитонина). Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лей-коцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния). Эти исследования наиболее ценны для больных с тяжелым течением нефроуретеролитиаза. Обязательно исследование мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, а также определение микробного числа мочи. С целью эффективности
 |