История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
|
Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать парентеральное введение препаратов широкого спектра действия, преимущественно влияющих на грамотрицательную флору (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). В дальнейшем производится коррекция лечения с учетом результатов посевов мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней. Хинолоны и фторхинолоны. Препараты данной группы нашли широкое применение в лечении инфекций почек и мочевых путей. Нефторированные хи-нолоны (пипемидовая, оксолиновая, налидиксовая кислоты) обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, что ограничивает их применение. Наиболее рациональными для эмпирической терапии пиелонефрита являются современные фторированные хиноло-ны: левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в день), ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), офлоксацин (по 200 мг 2 раза в день) и др. Они характеризуются широким антимикробным спектром и высокой активностью в отношении основных возбудителей пиелонефрита. Фторхинолоны обладают хорошей биодоступностью, обеспечивают высокие бактерицидные концентрации в моче и в паренхиме почек.
Цефалоспорины - один из наиболее обширных классов антибиотиков, характеризующихся высокой эффективностью и низкой токсичностью. При не-осложненном пиелонефрите легкого течения достаточно применять перораль-ные формы цефалоспоринов: цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день), цефиксим (по 400 мг 1 раз в день). Для терапии осложненных инфекций мочевых путей используют парентеральные формы (цефуроксим, цефотаксим, це-фепим, цефтриаксон). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефро-токсичностью. Карбапенемы (имипенем, меропенем) рассматриваются как препараты резерва при неэффективности антибиотиков первой линии. Одним из важных компонентов лечения является терапия, направленная на повышение иммунитета и улучшение общего состояния организма. Среди им-муномодуляторов применяют вобэнзим, лавомакс, препараты эхинацеи (имму-нал и др.). Комплексное лечение как острого, так и хронического пиелонефрита включает назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.). Как правило, острый пиелонефрит при своевременно начатом лечении протекает благоприятно. Через 3-5 дней снижается температура, уменьшаются проявления интоксикации и боли в поясничной области, улучшается картина крови. В течение 7-10 дней бактериурия и лейкоцитурия практически ликвидируются. Абсолютное выздоровление наступает через 3-4 недели.
Прогноз. Острый серозный пиелонефрит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Успешность лечения определяется своевременно назначенной антибактериальной терапией и обеспечением адекватного оттока мочи из почки при обструктивной форме заболевания. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и преждевременно оконченное лечение; резистентность микрофлоры к противомикробным препаратам; наличие тяжелой сопутствующей патологии, ослабляющей защитные силы организма, и др. В таких случаях пиелонефрит приобретает хроническое течение с последующим развитием хронической почечной недостаточности. При гнойных формах заболевания прогноз неблагоприятный и зависит от своевременности выполненного оперативного вмешательства. После излечения острого пиелонефрита необходимы диспансерное наблюдение и назначение при необходимости противорецидивного лечения. Это связано с опасностью перехода заболевания в хроническую форму, что наблюдается в 20-25 % случаев. 9.1.2. Хронический пиелонефрит В большинстве случаев является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются: ■ неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита; ■ нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ПМР, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нефроптозе и др.; ■ переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса; ■ общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма, - сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и др.;
■ иммунодефицитные состояния. Нередки случаи возникновения хронического пиелонефрита в детском возрасте (особенно у девочек). Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается, а приобретает латентное течение. В дальнейшем различные острые воспалительные заболевания могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. Со временем его течение приобретает волнообразный характер. Таким образом, длительно существующий хронический пиелонефрит с периодическими обострениями каждый раз вовлекает в патологический процесс все новые и новые участки почечной паренхимы. В результате каждая пораженная область впоследствии замещается рубцовой тканью. Возникают деформация паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение размеров (сморщивание) органа с развитием функциональной недостаточности. Симптоматика и клиническое течение. В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют следующие фазы течения хронического пиелонефрита. 1. Активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без него острая фаза переходит в следующую - латентную. 2. Латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области, то есть симптоматика, характерная для вялотекущего инфекционно-воспалитель-ного процесса, когда присутствуют минимальные признаки интоксикации.
3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания. Клиническое течение хронического пиелонефрита зависит от многих факторов, в том числе от локализации в одной или обеих почках, распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний. Наибольшие диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная. Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию хронической почечной недостаточности. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудение, вялость, сонливость, периодические головные боли. Позже присоединяются диспептические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания с исходом в сморщивание почек развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25 % больных она имеется уже в начальной стадии заболевания. Гипотензивная терапия при отсутствии этиотропного лечения малоэффективна. Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурии, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипона-триемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.
Диагностика. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения и незначительны в латентной фазе и в период ремиссии. Обострение заболевания может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться аналогичной клинической картиной с соответствующими лабораторными данными. Протеинурия и лейкоцитурия могут быть незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы, либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ. Сонографическими признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа. Один из основных методов диагностики хронического пиелонефрита - экскреторная урография. Рентгенологическая картина отличается полиморфизмом. Характерными для данного заболевания рентгенологическими признаками являются снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура). Со временем развиваются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что, если на экскреторной урограмме соединить чашечки пиелонефритически измененной почки, получится резко извилистая линия, которая в норме должна быть равномерно выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Заболевание сопровождается постепенным уменьшением функционирующей паренхимы почки, что можно определить с помощью ренально-кортикального индекса - отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки.
Почечная артериография не является основным методом диагностики хронического пиелонефрита, однако позволяет оценить архитектонику и особенности кровоснабжения пораженной почки. Характерный признак заболевания - уменьшение числа или даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий (симптом обгорелого дерева.) Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. С помощью статической и динамической сцинтиграфии оценивают размеры почки, характер накопления и распределения в ней препарата. При сегментарном поражении органа сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения. Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью. Лечение. Хронический пиелонефрит может принимать форму часто рецидивирующего заболевания. В таком случае показан длительный прием антибактериальных препаратов в адекватных дозах. При назначении такой терапии необходимо учитывать возможность возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, аллергические реакции и индивидуальную непереносимость препаратов. Причиной постоянного рецидивирования инфекции и перехода заболевания в хроническую форму может быть нарушение адекватного пассажа мочи по мочевому тракту. Нередко хронический пиелонефрит наблюдается у больных с ПМР, сужениями мочеточников различного генеза, МКБ, обструкцией шейки мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и др. Невозможно купировать инфекционный процесс без восстановления нормального оттока мочи из почек.
Достигнуть высокой концентрации антибиотиков в почечной ткани достаточно сложно, что объясняет частое рецидивирование хронического пиелонефрита, несмотря на длительно проводимое лечение. Необходимо назначение антибактериальных препаратов, избирательно накапливающихся в почечной ткани с последующей высокой концентрацией их в моче. Выбор и чередование антибиотиков следует производить с учетом регулярных посевов мочи с целью контроля эффективности лечения и подтверждения отсутствия рецидива инфекции. В случае реинфекции требуется коррекция терапии с периодическим назначением соответствующих препаратов на продолжительное время, порой достигающее сроков от 1 до 3 лет. Если моча остается стерильной после первого 3-6-месячного курса и в течение полугода после прекращения лечения, посев мочи производится каждые 3-6 месяцев в течение следующего года, а затем ежегодно. Санаторно-курортное лечение является востребованным в комплексной терапии хронического пиелонефрита. Предпочтительны курорты Кисловодск, Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме. Лечебные минеральные питьевые воды должны иметь противовоспалительный эффект, оказывать диуретическое действие, улучшая почечный кровоток и фильтрацию мочи. Питьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника. Состав минеральных вод различных источников неоднороден. Лечебные воды Славянского, Смирновского и Лермонтовского источников являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем и обусловлено их противовоспалительное действие. Нафтуся (Трускавец) - гидро-карбонатно-кальциево-магниевая минеральная вода с большим содержанием нафталановых веществ - оказывает противовоспалительное действие. На курорте Трускавец прием минеральной воды нередко сочетают с аппликациями озокерита и другими методами физического лечения. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются общие (сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, онкологические заболевания и др.) и местные (нарушение оттока мочи, требующее хирургического лечения, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит в активной фазе) факторы.
Прогноз при хроническом пиелонефрите благоприятный, если своевременно устранена причина, поддерживающая воспалительный процесс (санация хронических очагов инфекции, устранение обструкции мочевыводящих путей, ПМР). Длительное течение хронического пиелонефрита с частыми обострениями инфекционно-воспалительного процесса приводит к рубцовому сморщиванию почек, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. 9.1.3. Пиелонефрит беременных Пиелонефрит при беременности выделен в отдельную нозологическую группу и характеризуется как инфекционно-воспалительный процесс почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, который развивается на фоне беременности. В той или иной степени заболевание встречается у 1-10 % беременных женщин. Этиология и патогенез. Этиологическим фактором являются микроорганизмы, проникающие в почку как уриногенным, восходящим, так и гематогенным путем при наличии очагов инфекции. Механизм развития пиелонефрита во время беременности обусловлен сдавливанием мочеточников увеличенной в размерах маткой. Уростазу способствуют изменения гормонального фона, снижение тонуса симпатической нервной системы, гипокальциемия. С 10-й по 30-ю неделю беременности снижаются мышечный тонус и сократимость мочеточников, происходит повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи, что также способствует развитию гидроуретеронефроза. Вышеуказанные изменения создают благоприятные условия для развития инфекции в почке. Как правило, выявляются кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии и др. Чаще поражается правая почка, а заболевание может носить как односторонний, так и двусторонний характер. Симптоматика и клиническое течение. Если воспалительный процесс слабо выражен, клиническая картина остается скудной. Могут наблюдаться ноющие боли в поясничной области, патологические изменения в моче. При активном воспалении клинические проявления идентичны острому пиелонефриту.
Диагностика. В анализах мочи отмечаются лейкоцитурия, бактериурия. Обязательно проведение культурального исследования мочи. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить расширение мочеточника и чашечно-лоха-ночной системы почки, утолщение паренхимы, обусловленное ее отеком. Лечение проводится совместно с акушерами-гинекологами. Рекомендуется госпитализация в специализированное учреждение. При выраженном расширении полостной системы почки выполняется стентирование мочеточника или перкутанная нефростомия. Установка стента, как правило, несложна и проводится в положении больной на спине, что немаловажно во время беременности. Рекомендовано использование стента с антирефлюкс-ным механизмом. Антибактериальная терапия во время беременности сопряжена с риском эмбриотоксического и тератогенного действия антибиотиков, особенно фтор-хинолонового и цефалоспоринового ряда. Поэтому чаще всего в лечении пиелонефрита беременных применяются полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях возможно назначение цефалоспоринов. При наличии деструктивных форм пиелонефрита показаны люмботомия, декапсуляции почки и нефростомия. В целях профилактики во время планирования беременности рекомендуется проведение санации всех возможных очагов инфекции (лечение кариеса, отита и др.). Половые контакты во время беременности рекомендуются при пустом мочевом пузыре и с обязательным использованием барьерных средств контрацепции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. |