История урологии
![]()
|
11.3. ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА Эпидемиология. Первичные опухоли верхних мочевых путей относительно редки - около 3 % всех онкоурологических заболеваний. Новообразования почечной лоханки составляют 6-8, а опухоли мочеточника - 1-2 % всех но- вообразований почек и верхних мочевых путей. Они с одинаковой частотой обнаруживаются справа и слева, а в 2-4 % случаев встречается двустороннее поражение. Рак верхних мочевых путей встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста и чрезвычайно редко - у детей. У мужчин новообразования почечной лоханки и мочеточника наблюдаются в три раза чаще, чем у женщин. Значительно чаще, чем в других местах, опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются в странах Балканского полуострова, причем в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Это связывают с распространенной в данном регионе эндемической балканской нефропатией. Заболевание наблюдается на территории Румынии, Болгарии, стран бывшей Югославии среди людей, занятых, как правило, в сельском хозяйстве. Карциномы почечной лоханки и мочеточников возникают у 40 % больных, страдающих балканской эндемической нефропатией. Этиология и патогенез новообразований верхних мочевых путей изучены недостаточно. Известен ряд факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника, например эндо- и экзогенные канцерогены, застой мочи, хронические инфекции, гормональные нарушения и др. Установлено, что в ряде случаев рак верхних мочевых путей обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост. Этим можно объяснить появление множественных новообразований и частое их имплантационное рецидивирование вниз по мочеточнику в мочевой пузырь. Примерно у половины больных с новообразованиями чашечек и лоханки одновременно выявляется аналогичный бластома-тозный процесс в мочеточнике и мочевом пузыре.
Факторами риска являются работа в нефтеперерабатывающей отрасли, пластиковой индустрии или деятельность, связанная с продолжительным воздействием угольной пыли. Уротелий весьма чувствителен к таким химическим канцерогенам, как бензидин, аминобифенил, нитробифенил и другим, находящимся в моче. Важную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия. Частота заболеваемости при этом повышается в 70 раз, а средний период от начала воздействия до образования опухоли составляет 18 лет. Дополнительными факторами риска являются: табакокурение, потребление алкоголя, избыточное потребление кофе, длительный бесконтрольный прием анальгетиков фенацетинового ряда. Пик заболеваемости приходится на пятое и шестое десятилетия жизни. При этом характерно развитие недифференцированного переходно-клеточного рака, а в 10 % случаев выявляется двустороннее опухолевое поражение. Предполагают, что эндемический нефрит возникает вследствие интоксикации тяжелыми металлами и возможным воздействием других канцерогенов, которые находятся в воде регионов Балканского полуострова. Установлено отсутствие связи с наследственным фактором, так как члены одной и той же семьи, уезжающие в раннем возрасте из Балканских стран, в последующем не страдают данным заболеванием. Напротив, опухоли почечной лоханки и мочеточников начинают появляться у переселенцев в эти регионы. Злокачественные новообразования верхних мочевых путей отличаются высокой частотой метастазирования. К моменту диагностики у 20-30 % больных уже обнаруживают метастазы. Они распространяются лимфогенным и гематогенным путем, однако клинически проявляются редко. Чаще всего (40-42 % случаев) поражаются лимфатические узлы, реже печень, легкие и кости.
Классификация. Различают первичные (исходящие непосредственно из почечной лоханки и мочеточника) и вторичные (метастатические) опухоли верхних мочевых путей. Опухоли почечной лоханки и мочеточника подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные новообразования верхних мочевых путей. Превалируют эпителиальные опухоли: переходно-клеточный рак составляет от 90 до 95 % (рис. 78, 79, см. цв. вклейку), плоскоклеточный - 3- 6 %, аденокарциномы и недифференцированные формы - 1-3 %. Согласно Международной классификации по системе TNM (2010), опухоли почечной лоханки и мочеточника разделяют следующим образом. T - первичная опухоль: TX- первичная опухоль не может быть оценена; T0- нет данных о первичной опухоли; Та- папиллярная неинвазивная опухоль; Tis- carcinoma in situ; T1- опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; T2- опухоль распространяется на мышечный слой; T3(лоханка) - опухоль прорастает в околопочечную клетчатку и/или паренхиму почки; T3(мочеточник) - опухоль прорастает в околомочеточниковую клетчатку; T4- опухоль распространяется на забрюшинную клетчатку и соседние органы. N- регионарные лимфатические узлы (ворот почки, паракавальные и парааор-тальные, а для мочеточника и внутритазовые): NX- региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0- нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N1- метастазы до 2 см в одном регионарном лимфатическом узле; N2- метастазы от 2 до 5 см в одном регионарном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре; M - отдаленные метастазы: MX- отдаленные метастазы не могут быть оценены; M0- нет отдаленных метастазов; M1- обнаружены отдаленные метастазы. В постхирургической патогистологической классификации pTNM категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N и M.
Чрезвычайно важное прогностическое значение у больных раком почечной лоханки и мочеточника имеет степень дифференцировки карциномы. G (grade) - степень дифференцировки опухолевых клеток: G1- высокодифференцированная; G2- умеренно дифференцированная; G3- низкодифференцированная; G4- недифференцированная. Симптоматика и клиническое течение. Макрогематурия является самым частым симптомом опухолей верхних мочевых путей и встречается у 80-95 % больных. У 70 % пациентов она является первым клиническим проявлением заболевания. Как правило, гематурия носит тотальный безболевой характер. Однако после ее прекращения обструкция мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики на стороне поражения. Постоянную ноющую боль в поясничной области отмечают от 20 до 50 % больных раком почечной лоханки и мочеточника. Патогенез данного симптома - в нарушении оттока мочи и развитии гидронефротической трансформации. В этой ситуации кровотечение в просвет чашечно-лоханочного комплекса может вызвать гематогидронефроз с тампонадой полостной системы почки сгустками крови. Пальпируемое образование у больных раком верхних мочевых путей является гидронефротически трансформированной почкой. Общие паранеопластические симптомы, такие как похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна, повышение температуры тела, встречаются у больных на разных стадиях, но чаще свидетельствуют о далеко зашедшем заболевании. Необходимо отметить, что у 15 % пациентов рак почечной лоханки и мочеточника протекает бессимптомно и впервые выявляется случайно при УЗИ почек. Диагностика рака почечной лоханки и мочеточника включает сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
При лабораторном исследовании мочи, как правило, обнаруживаются гематурия и ложная протеинурия, а при присоединении инфекции - лейкоцитурия и бактериурия. В крови могут наблюдаться анемия, повышение СОЭ. Цитологическое исследование мочи является наиболее простым методом выявления атипичных клеток. Однако чувствительность его низкая и напрямую зависит от стадии заболевания и гистологической градации опухоли. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить деформацию чашечно-ло-ханочного комплекса, а если опухоль располагается в лоханке - образование средней эхогенности чаще неправильной формы с неровными контурами (рис. 11.13). Опухоль тазового отдела мочеточника может определяться в виде тканевого образования, выше которого мочеточник расширен (рис. 11.14), или выстоять из устья своей дистальной частью в просвет мочевого пузыря (рис. 11.15; рис. 18, см. цв. вклейку). В диагностике новообразований почечной лоханки и мочеточника рентгенологические методы остаются базовыми исследованиями. При экскреторной урографии опухоль характеризуется дефектами наполнения в лоханке (рис. 11.16) или мочеточнике (рис. 11.17), имеющими неровные изъеденные контуры и отчетливую уретеропиелоэктазию. Новообразования мочеточника определяются в виде дефектов наполнения, напоминающих «язык змеи»; мочеточник над и под новообразованием расширен. В 10-30 % случаев опухоль вызывает полную обструкцию мочеточника и на урограммах ![]() Рис. 11.13. Сонограмма. Опухоль лоханки почки (стрелка) ![]() Рис. 11.14. Сонограмма. Опухоль тазового отдела мочеточника (1). Гидроуретер (2) с пораженной стороны отсутствует выделение контрастного вещества (немая почка). Необходимо тщательно осматривать состояние верхних мочевых путей с контралатеральной стороны, так как при наличии двустороннего поражения кардинально изменяется тактика лечения. Нисходящая цистография позволяет выявить возможные имплантационные отсевы опухоли в мочевой пузырь. Диагностическая ценность экскреторной урографии при опухолях лоханки составляет 55- 75 %.
При недостаточной информативности экскреторной урографии используют методы прямого контрастирования путем ретроградной (рис. 11.18, 11.19) или антеградной уретеропиелографии, которые дают более четкую картину дефектов наполнения контрастного вещества в мочевыводящих путях, обусловленных опухолью. КТ с контрастированием и МРТ при опухолях верхних мочевых путей позволяют с высокой точностью установить не только диагноз, но и клиническую стадию заболевания. Опухоль определяется в виде дефектов наполнения и расширения выше нее мочеточника и лоханки (рис. 11.20). Чувствительность КТ при установке клинической стадии опухоли уротелия верхних мочевых путей составляет 59,5-76,7 %, а специфичность 82-97 %. Цистоскопия, особенно в момент гематурии, позволяет выявить источник кровотечения (рис. 13, см. цв. вклейку), уточнить сторону опухоле- ![]() Рис. 11.15. Сонограмма. Опухоль (1) мочеточника (2), выстоящая из устья в просвет мочевого пузыря (3) ![]() Рис. 11.16. Экскреторная урограмма. Опухоль лоханки единственной левой почки (стрелка) ![]() Рис. 11.17. Экскреторная урограмма. Опухоль мочеточника (стрелка) вого поражения, диагностировать пролабирование опухоли мочеточника из его устья (рис. 18, см. цв. вклейку) и наличие новообразований мочевого пузыря (рис. 23, см. цв. вклейку). Заключительным и наиболее точным этапом диагностики опухолей почечной лоханки и мочеточника является уретеропиелоскопия, выполненная под наркозом в рентгеноперационной, при необходимости с ретроградным контрастированием верхних мочевыводящих путей и биопсией измененных участков уротелия. Ретроградная уретеропиелоскопия позволяет хорошо осмотреть мочеточник, чашечно-лоханочную систему, установить источник кровотечения, выявить локализацию опухолей, их размеры, количество, инфильтрацию стенки и произвести биопсию. Она увеличила точность диагностики новообразований верхних мочевых путей с 58 до 83 %. При выявлении поверхностных опухолей мочеточника может быть сразу выполнена их электрорезекция в пределах здоровых тканей (рис. 29, 30, см. цв. вклейку), а при более поздних стадиях - ТУР стенки мочевого пузыря с лапароскопической нефроуретерэктомией. Нефроскопия и антеградная уретероскопия также являются эффективными методами диагностики заболевания.
Метастазы в лимфатические узлы и органы определяют с помощью лучевых методов диагностики, а костные поражения - посредством сцинтиграфии скелета. Лечение опухолей почечной лоханки и мочеточника оперативное. Оно может быть органосохраняющим или органоуносящим. ![]() Рис. 11.18. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль лоханки левой почки (стрелка) ![]() Рис. 11.19. Ретроградная уретрограмма. Опухоль средней трети мочеточника (стрелка) Органосохраняющее лечение показано при поверхностных высокодифферен-цированных солитарных опухолях уротелия, двустороннем процессе, единственной почке или наличии хронической почечной недостаточности. Его можно выполнить эндоскопически, в процессе уретероили нефроскопии путем электрорезекции стенки лоханки или мочеточника с опухолью (рис. 29, 30, 34, см. цв. вклейку). Открытую органосохраняющую операцию производят, как правило, при локализации опухоли в дистальном отделе мочеточника. Она заключается в удалении его тазового отдела вместе с устьем и окружающей его частью мочевого пузыря, с отступом вверх от опухоли на 2 см. Непрерывность мочевыводящих путей восстанавливают непрямым уретероцистоанастомозом по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). ![]() Рис. 11.20. Мультиспиральная КТ. Опухоль лоханки почки (стрелка) Общепризнанным методом лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника является радикальная нефро-уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаленный препарат включает почку, весь мочеточник с устьем и прилежащей к нему стенкой мочевого пузыря, а также регионарные лимфатические узлы. Объяснением такой радикальности является высокая частота рецидивов в культе мочеточника при выполнении только нефрэктомии, что связано с им-плантационным распространением опухолей уротелия вниз по ходу тока мочи. В настоящее время данная операция все чаще выполняется эндо-
скопическим методом и состоит из двух этапов. Вначале выполняют ТУР стенки мочевого пузыря с устьем и предпузырным отделом мочеточника, а затем лапароскопическую или роботассистированную нефроуретерэктомию. В редких случаях при широкой инвазии опухолей верхних мочевых путей в стенку мочевого пузыря объем операции целесообразно расширить за счет удаления всего мочевого пузыря. Такая операция называется «радикальная нефроуре-терцистэктомия». Адъювантная лучевая химио- и иммунотерапия используется у больных с региональной и метастатической формой рака почечной лоханки и мочеточника. Инстилляции вакциной БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена, Calmette- Guerin) в мочевой пузырь производят для профилактики рецидивирования опухоли в мочевом пузыре. БЦЖ представляет собой ослабленный живой штамм мико-бактерий тубуркулеза, который, размножаясь, вызывает местное воспаление, экспрессию цитокинов (интерферон-у, интерлейкин 2) и стимулирует неспецифический и специфический клеточный иммунитет. Прогноз. Ведущую роль в определении выживаемости играют глубина опухолевой инвазии и степень дифференцировки клеток новообразования, которые и являются классическими прогностическими критериями. После радикально выполненного оперативного лечения пятилетняя выживаемость у больных раком почечной лоханки и мочеточника при стадии Т1 равна 93-100 %, Т2 - 67- 80 %, Т3 - 33-59 % и при глубине инвазии опухоли Т4 - 0-11 %. |