История урологии

• Название: История урологии
• Анкор: Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik.docx
• Дата: 16.01.2018
• Размер: 6.12 Mb.
• Имя файла: Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik.docx
• Тип: Глава; #14148
• страница: 31 из 48

11.4. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Эпидемиология. Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 3-4 % от всех злокачественных новообразований. Среди всех онкологических заболеваний он занимает четвертое место у мужчин (после рака простаты, легких, толстой кишки) и девятое - у женщин, находясь на 11-й строчке в мировой онкологической

статистике. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации на его долю приходится 2,7 %, и он занимает 8-е место у мужчин и 18-е - у женщин. У мужчин РМП встречается в 5-6 раз чаще, чем у женщин. С возрастом его частота повышается, и 75 % случаев заболевания приходится на людей старше 65 лет.

Заболеваемость РМП зависит не только от возраста и пола, но и от географического положения и расовой принадлежности. В Северной Америке, Западной Европе, России она в 5-10 раз выше, чем в Центральной и Южной Америке, Центральной Африке и Азии. У чернокожих мужчин и американских индейцев, проживающих в США, РМП встречается соответственно в 2 и в 8 раз реже, чем у белых. Существуют патоморфологические особенности данного заболевания. Поверхностные опухоли диагностируются у 70 %, а инвазивные - только у 30 % больных с первично выявленным РМП.

Этиология и патогенез. Причины возникновения РМП окончательно не изучены. К доказанным факторам риска его образования относятся контакт с химическими веществами (ароматические амины и их производные, циклофос-фамид), курение табака, радиация, шистосоматоз, длительное употребление хлорированной воды, хронический цистит, которые увеличивают заболеваемость РМП в несколько раз. У 20 % больных (15-30 % мужчин, 1-6 % женщин) развитие заболевания обусловлено профессиональными факторами. Наиболее опасные профессии в отношении развития злокачественных опухолей уроте-лия связаны с работой на автотранспорте, производством красок и резины, использованием смол и пластмасс.

Важное патогенетическое значение имеют застой мочи и длительный контакт уротелия с канцерогенными веществами при инфравезикальной обструкции и особенности гистологического строения слизистой оболочки мочевого пузыря у лиц пожилого возраста. Этим объясняется значительно более частая заболеваемость РМП мужчин. В настоящее время установлено, что в ряде случаев злокачественная пролиферация уротелия обусловлена повреждением ДНК клеток в результате мутации онкогенов p21 ras и p53, активацией онкогенов c-myc и c-jun, подавлением генов опухолевых супрессоров. РМП - заболевание всей слизистой (уротелия) мочевого пузыря, и рецидивы его могут появляться в различных местах в любые промежутки времени после органосохраняющей операции. Риск РМП повышается при увеличении в рационе питания белка и соли, но уменьшается при включении растительного масла, маргарина, бета-каротина, калия и витамина С.

Особенностью РМП является то, что он длительное время остается местным процессом. Наиболее часто он метастазирует в регионарные лимфатические узлы (запирательные и наружные подвздошные). Реже выявляются гематогенные отдаленные метастазы в печени, легких и костях.

Классификация. Гистологическая структура более 70 % опухолей мочевого пузыря имеет эпителиальное (уротелиальное) происхождение. Из них до 87- 96 % приходится на переходно-клеточный и 3-10 % - на плоскоклеточный рак. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются в 1-3 %. Для РМП характерен экзофитный рост (рис. 80, см. цв. вклейку), реже наблюдаются эн-дофитные и смешанные опухоли.

В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.

I. Эпителиальные опухоли: переходно-клеточная папиллома;

переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак; варианты переходно-клеточного рака:

а) с плоскоклеточной метаплазией;

б) с железистой метаплазией;

в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак;

аденокарцинома; недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные:

а) рабдомиосаркома;

б) другие новообразования.

III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома ;

лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования.

IV. Метастатические опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Неопухолевые изменения эпителия: сосочковый (полипоидный) цистит; гнезда фон Брунна;

кистозный цистит; железистая метаплазия; нефрогенная аденома; плоскоклеточная метаплазия.

VII. Опухолеподобные поражения: фолликулярный цистит; малакоплакия;

амилоидоз;

фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

эндометриоз ;

гамартомы;

кисты.

Для клинической оценки распространенности РМП применяется международная классификация по системе TNM, последнее 7-е издание, которой вышло в 2010 г.:

T- степень инвазии первичной опухоли (не следует путать со стадией РМП)

(рис. 11.21);

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. T (tumor) - первичная опухоль:

Т_х- первичная опухоль не может быть оценена;

Т₀ - нет данных о первичной опухоли;

Т_а- неинвазивный папиллярный рак;

T_is- carcinoma in situ (CIS), плоская опухоль;

Т₁- опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.

Опухоли Т₀-Т₁поражают только слизистую оболочку (уротелий) и не прорастают в мышечный слой, поэтому их относят к поверхностному (немышечно-инва-зивному) РМП.

Т₂ - опухоль прорастает (инвазия) в мышечный слой;

Т_2а - опухоль прорастает в поверхностный мышечный слой (внутренняя половина);

Т_1b- опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (наружная половина); Т₃ - опухоль прорастает в паравезикальные ткани; Т_3а - микроскопически внепузырная опухоль; Т_3b - макроскопически внепузырная опухоль;

Т₄- опухоль прорастает в окружающие органы и ткани;

Т_4а - опухоль прорастает в предстательную железу, матку или влагалище;

Т_4b- опухоль прорастает в тазовую или брюшную стенку.

Опухоли Т₂-Т₄ прорастают в мышечный слой и распространяются за пределы мочевого пузыря. В связи с этим они получили название мышеч-но-инвазивный РМП.

N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:

N_x- регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N₀- нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;

N₁- метастазы размером 2 см или менее в единственном лимфатическом узле;

N₂- метастазы размером более 2 см, но не более 5 см в единственном или множественных лимфатических узлах;

N₃- метастазы в лимфатический узел размером более 5 см.



Рис. 11.21. Степень инвазии опухоли Т в стенку мочевого пузыря

M(metastases) - отдаленные метастазы:

М_х- отдаленные метастазы не могут быть оценены;

М₀- нет отдаленных метастазов;

М₁- обнаружены отдаленные метастазы.

Выявление регионарных (N₁-N₃) и отдаленных метастазов (М₁) указывает на наличие метастатического РМП независимо от степени инвазии (любая Т).

Классификация ВОЗ степени анаплазии переходно-клеточного РМП(2004): Уротелиальная папиллома.

Папиллярная уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности.

Высокодифференцированный папиллярный уротелиальный рак.

Низкодифференцированный папиллярный уротелиальный рак.

Уротелиальная папиллома - доброкачественное новообразование без риска прогрессирования (встречается чаще в молодом возрасте).

В отдельную группу выделены папиллярные опухоли с минимальным нарушением клеточной архитектоники и минимальной атипией ядер, имеющие низкий потенциал злокачественности. Несмотря на малую вероятность про-грессирования, наличие риска рецидивирования делает необходимым тщательное наблюдение за этими больными (рекомендация ВОЗ).

Патоморфологическая классификация рTNM используется по результатам исследования операционного препарата. В клинической практике широко применяется разделение опухоли по степени клеточной дифференцировки или гистопатологической градации G, которая имеет большое значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания. В настоящее время всеобщее признание получила двухстепенная градация клеточной атипии: высоко-и низкодифференцированная.

Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях РМП у большинства больных протекает бессимптомно. Как правило, первым и наиболее характерным проявлением болезни является микро-, а чаще макрогематурия, которая может быть терминальной, тотальной, однократной, постоянной и эпизодической. Степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Массивная и длительная макрогематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и вызвать анемизацию больного.

Важным симптомом РМП является дизурия, которая наиболее часто проявляется в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов и острой задержки мочеиспускания. Она возникает вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки, присоединения инфекции и обтурации просвета уретры флоттирующей опухолью или сгустками крови.

Боли у больных РМП в основном локализуются в надлонной и крестцовой области, носят разнообразный характер и зависят от стадии. По мере инвазии опухоли в мышечную стенку и за ее пределы боль становится более выраженной, постоянной и иррадиирует в пораженные соседние органы малого таза (прямую кишку, влагалище, простату). Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза.

Присоединение хронического пиелонефрита приводит к хронической почечной недостаточности. При метастазировании в кости боль появляется в местах локализации опухолевых очагов.

Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, что связано с распространением опухолевого процесса и явлениями хронической почечной недостаточности.

Диагностика основана на характерных жалобах, анамнезе и объективных данных.

При осмотре оценивают общее состояние больного, обращают внимание на цвет кожных покровов, который приобретает бледный оттенок при постгеморрагической анемии или наличии метастазов в костном мозге (токсическая анемия). Тампонада мочевого пузыря или опухоль больших размеров приводят к задержке мочи, и выбухающий при этом над лоном перерастянутый мочевой пузырь легко определяется визуально и пальпаторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Важную информацию дает бимануальная пальпация, которую проводят под наркозом с опорожненным мочевым пузырем после цистоскопии и биопсии опухоли. При исследовании определяют подвижность опухоли между указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, и правой ладонью, расположенной на передней стенке живота над лоном. Фиксированная опухоль свидетельствует о ее прорастании в органы малого таза (Т₄).

В анализах крови определяются: анемия, повышение СОЭ, азотемия. В моче присутствует большое количество эритроцитов, а при наличии инфекции - лейкоциты, отмечается ложная протеинурия. Цистологическое исследование осадка мочи обладает чувствительностью до 50 % и высокой специфичностью (до 95-100,0 %). Информативность метода снижается при высокодифферен-цированных опухолях, сопутствующем воспалении, гематурии и бактериурии. Его рекомендуется использовать для скрининга, в диагностике первичного рака и контроля за результатами лечения.

Опухолевые маркеры (BTA-stat, NMP-22, UBC и др.) пока не нашли широкого практического применения. Наиболее перспективным является метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-диагностика), основанный на выявлении в клетках слущенного уротелия хромосомных аномалий, характерных для РМП. В отличие от цитологического метода его чувствительность достигает почти 100,0 % независимо от степени инвазии и дифференцировки опухоли.

УЗИ благодаря своей широкой доступности, простоте, малой инвазивности, безопасности и высокой точности стало одним из основных методов раннего выявления РМП, определения стадии заболевания и послеоперационного контроля за возможными рецидивами опухоли. С этой целью используют трансабдоминальный, трансректальный, трансвагинальный и в редких случаях трансуретральный датчики. Экзофитные опухоли мочевого пузыря на сонограммах представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. Поверхностные (немышечно-инвазивные) опухоли выглядят небольшими по размеру, не рас-



Рис. 11.22. Сонограмма. Поверхностная (немышеч-но-инвазивная) опухоль мочевого пузыря (стрелка)



Рис. 11.23. Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (стрелка)

пространяющимися на мышечный слой стенки мочевого пузыря (рис. 11.22). Мышечно-инвазивные образования, как правило, большие по объему с широким, внедряющимся в стенку мочевого пузыря основанием (рис. 11.23). При локализации в области устья они могут сдавливать его или прорастать, вызывая обструкцию мочеточника с развитием гидроуретеронефроза (рис. 11.24). Трансректальная сонодоплерография позволяет выявить степень ангиогенеза опухоли (рис. 63, см. цв. вклейку).



Рис. 11.24. Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (1) с прорастанием устья и расширением мочеточника (2)



Рис. 11.25. Сонограмма. Инвазия опухоли мочевого пузыря (1) в предстательную железу (2)



Рис. 11.26. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Эндофитные мышечно-инвазивные опухоли, распространяющиеся на па-равезикальную клетчатку и предстательную железу при наполнении, придают мочевому пузырю неправильную асимметричную форму с изъеденным контуром (рис. 11.25).

Посредством сонографии можно выявить увеличенные лимфатические узлы, оценить уродинамику верхних мочевых путей, размеры, толщину и структуру почек. По своей разрешающей способности УЗИ с трехмерным изображением (3D-формат) не уступает МРТ, КТ и позволяет обнаружить опухоли размером до 5 мм и довольно точно определить степень инвазии Т. При комбинированном ультразвуковом сканировании с использованием различных датчиков чувствительность метода достигает 95 %. Пациентам, не переносящим контрастное вещество, она может в известной степени заменить экскреторную урографию.

Экскреторная урография позволяет выявить уровень нарушения оттока мочи из почек, судить об их раздельном функциональном состоянии и по дефекту наполнения обнаружить опухоли в верхних мочевых путях. Наличие гидро-уретеронефроза указывает на сдавливание или инвазию устья и предпузыр-

ного отдела мочеточника опухолью. На нисходящей цистограмме появляются дефекты наполнения с неровными, изъеденными контурами и асимметрия контура мочевого пузыря

(рис. 11.26).

КТ и МРТ наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике РМП, стадировании заболевания и обнаружении пораженных регионарных лимфатических узлов. Эти исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии Т в них опухоли. Экзофитные опухоли при КТ выявляются в виде внутрипузырных