История урологии

• Название: История урологии
• Анкор: Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik.docx
• Дата: 16.01.2018
• Размер: 6.12 Mb.
• Имя файла: Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik.docx
• Тип: Глава; #14148
• страница: 34 из 48

Рис. 11.31. Трансабдоминальная сонограмма во фронтальной (а) и саггитальной (б) проекциях. ДГПЖ с выраженным внутрипузырным ростом (стрелка)



Рис. 11.32. Трансректальная сонограмма. ДГПЖ

объем мочи V_comp мл. Результаты исследования считаются достоверными, если оно проводилось не менее 2 раз в условиях физиологического наполнения мочевого пузыря до 200-350 мл при появлении естественного позыва к мочеиспусканию. Снижение Q_max до значений менее 15 мл/с свидетельствует об инфравезикальной обструкции или недостаточности сократительной функции детрузора (рис. 11.33).

Для дифференциальной диагностики этих состояний выполняют цисто-метрию (измерение внутрипузырного давления), с помощью которой уточняют истинную причину замедленного мочеиспускания.

Обзорная и экскреторная урография позволяет обнаружить у больных с ДГПЖ вторичные камни в мочевом пузыре, степень нарушения функционального состояния верхних мочевых путей и почек. Гидроуретеронефроз развивается в результате деформации и сдавливания увеличенной и отечной предстательной

железой мочепузырного треугольника и устьев. Это проявляется характерными крючкообразными изгибами предпузырных отделов мочеточников (симптом рыболовных крючков). На нисходящей цистограмме определяется округлый дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря (рис. 11.34).

Мультиспиральная КТ и МРТ дают подробное представление о состоянии предстательной железы и расположенных рядом органов, но ввиду достаточной информативности вышеуказанных методов исследования чаще применяются для дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы.



Рис. 11.33. Урофлуограмма при ДГПЖ



Рис. 11.34. Экскреторная урограмма. Округлый дефект в шейке мочевого пузыря, обусловленный ДГПЖ (стрелка)

Заключительным этапом диагностики, а скорее первым этапом эндоскопического оперативного лечения ДГПЖ является уретроцистоскопия. Она позволяет определить размеры, количество долей гиперплазирован-ной предстательной железы, ход и деформацию мочеиспускательного канала и характерные для нее изменения в мочевом пузыре (трабекуляр-ность стенки, ложные дивертикулы, камни).

Дифференциальная диагностика. ДГПЖ следует отличать от других заболеваний предстательной железы, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и нейрогенных расстройств мочеиспускания, имеющих сходную ирритативную и обструктивную симптоматику. Простатит и воспалительные заболевания нижних мочевых путей (цистит, уретрит) могут проявляться аналогичными расстройствами мочеиспускания. Однако при них,

в отличие от ДГПЖ, отсутствует обструктивная симптоматика. Инфекция мочевых путей всегда сопровождается лейкоцитурией и бактериурией.

Рак предстательной железы часто сочетается с доброкачественной гиперплазией. Однако они развиваются из различных отделов простаты и являются отдельными самостоятельными заболеваниями. При раке предстательная железа также увеличена, но в отличие от ДГПЖ ректальное пальпаторное исследование выявляет плотные бугристые участки. Как правило, при раке отмечаются высокие цифры ПСА (> 4 нг/мл). К сонографическим признакам рака простаты относятся гипоэхогенные участки в периферических зонах предстательной железы. Окончательно установить диагноз позволяет трансректальная мультифо-кальная биопсия простаты.

Сходная обструктивная симптоматика имеет место при сужениях, камнях и опухолях мочеиспускательного канала. Правильно установить диагноз позволяют диагностическое бужирование, ретроградная уретрография и уретроскопия.

Нейрогенные расстройства мочеиспускания характеризуются наличием в анамнезе неврологических заболеваний, соответствующей им симптоматики и отсутствием увеличения предстательной железы. Для дифференциальной диагностики выполняют урофлоуметрию, комплексное уродинамическое исследование, электромиографию и др.

Факторы риска (прогрессирования) ДГПЖ. В настоящее время доказано, что ДГПЖ является медленно прогрессирующим заболеванием. Средний прирост объема простаты у пациентов с ДГПЖ без лечения в течение четырех лет

составляет примерно 15 %, а при ПСА более 1,5 нг/мл достигает 20 %. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов и совещания Совета экспертов РФ по лечению ДГПЖ, к доказанным факторам риска прогрессирова-ния заболевания относятся:

■ объем предстательной железы ≥ 30 см³;

■ уровень ПСА ≥ 1,5 нг/мл;

■ наличие СНМП (IPSS > 7 баллов);

■ возраст ≥ 50 лет.

Дополнительными прогностическими критериями считаются скорость потока мочи менее или равная 10-12 мл/с, объем остаточной мочи более 50 мл, эпизоды острой задержки мочеиспускания, хроническая почечная недостаточность, инфекция мочевых путей, неэффективность консервативной терапии. Перечисленные факторы в три раза и более увеличивают вероятность острой задержки мочеиспускания и риск оперативного лечения.

Лечение. Динамическое наблюдение показано только пациентам со слабо-выраженными СНМП, которые мало влияют на качество их жизни. Оно допустимо при IPSS < 7, ПСА < 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы менее 30 см³. Больные должны 1 раз в 3 месяца обращаться к урологу и проходить контрольное обследование, так как субъективная оценка пациентом (особенно в пожилом возрасте) СНМП (IPSS и QOL), как правило, не соответствует истинной клинической картине ДГПЖ.

Основными критериями к назначению медикаментозной терапии являются определение риска прогрессировать заболевания и обеспокоенность пациента по поводу появления и нарастания СНМП. Переход от динамического наблюдения к медикаментозному лечению ДГПЖ обоснован при IPSS > 7, ПСА > 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы более 30 см³ даже при отсутствии других факторов прогрессирования заболевания. Эффективность медикаментозной терапии при неосложненном течении ДГПЖ составляет до 80 %. В зависимости от сроков медикаментозного лечения ДГПЖ задачи делятся на: 1) краткосрочные - уменьшение СНМП и профилактика острой задержки мочеиспускания; 2) долгосрочные - улучшение уродинамики, предотвращение хирургических вмешательств, осложнений и прогрессирования заболевания; 3) общие - сохранение и улучшение качества жизни, минимизация побочных эффектов лечения.

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфра-везикальной обструкции:

■ уменьшение размеров предстательной железы (статический компонент обструкции);

■ расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент);

■ устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты (воспалительный компонент).

Идеального препарата для лечения ДГПЖ нет, поэтому подбирать терапию надо строго индивидуально с учетом ее эффективности и безопасности. В настоящее время предложено большое количество лекарственных средств для лечения ДГПЖ:

1) α-адреноблокаторы (α-АБ): селективные (α₁) - празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и др.; суперселективные (α_1А) - тамсулозин;

2) ингибиторы 5-α-редуктазы: синтетические - финастерид, дутастерид; растительные - экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др.;

3) тканевые препараты - простаты экстракт (раверон, простатилен);

4) полиеновые антибиотики - леворин, ипертрофан;

5) гормоны: аналоги лютеинезирующего рилизинг-гормона - гозерелин (золадекс), бусерелин; антиандрогены - флутамид, бикалутамид (касодекс), ципротерон (андрокур); гестагены - депостат; андрогены, эстрогены, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, антагонисты пролактина;

6) фитопрепараты - экстракты пальмы сабал, уртирон, масло семян тыквы и др.;

7) гомеопатические средства - афала.

Среди большого арсенала лекарственных препаратов только α₁-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α-редуктазы являются основными средствами медикаментозного лечения ДГПЖ. Их эффективность доказана международными исследованиями и многолетней клинической практикой. Применение α-ад-реноблокаторов приводит к расслаблению гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря и простаты, устранению гипоксии и улучшению энергетического метаболизма в детрузоре. Они представляют собой препараты первой линии лечения больных ДГПЖ при наличии СНМП (IPSS > 8-35), так как: 1) обеспечивают быстрое симптоматическое улучшение (по шкале IPSS) уже на 1-2-й неделе лечения независимо от размеров простаты; 2) эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов; 3) не влияют на уровень ПСА; 4) удобны в применении (прием 1 или 2 раза в сутки). Желаемого результата при использовании всех α-адреноблокаторов, за исключением тамсулози-на, можно добиться за счет увеличения дозы и кратности приема препарата.

В клинической практике используют селективные α-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин и др.) и суперселективные α_1А-адренобло-каторы (тамсулозин). Все селективные α-адреноблокаторы имеют примерно одинаковую клиническую эффективность и частоту побочных реакций (10-16 %) в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостатической гипотензии (2-5 %), тахикардии и тахиаритмии. Наименьшими побочными явлениями обладает тамсулозин.

α₁-Адреноблокаторы устраняют динамический компонент инфравезикаль-ной обструкции, но не влияют на прогрессирование ДГПЖ. Замедляют рост предстательной железы ингибиторы 5-α-редуктазы II типа - финастерид и ду-тастерид. Аналогичным механизмом действия, но со значительно меньшей эффективностью обладают растительные препараты - экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др. При длительной, не менее 6-12 мес, терапии ингибиторами 5-α-редуктазы риск прогрессирования ДГПЖ снижается почти на 70 %, так как уменьшаются объем простаты, выраженность СНМП (IPSS), уровень ПСА, вероятность острой задержки мочеиспускания и риск оперативного вмешательства. Среди редких нежелательных явлений терапии следует отметить эректильную дисфункцию, снижение либидо, уменьшение объема эякулята и гинекомастию. Прием ингибиторов 5-α-редуктазы снижает кровоток в простате



Рис. 11.35. Обзорная рентгенограмма. Спиралевидный металлический эндопротез, установленный больному с ДГПЖ в простатический отдел уретры

и уменьшает гематурию, связанную с самим заболеванием и хирургическими вмешательствами на простате.

Пациентам с ДГПЖ, имеющим СНМП (IPSS >8-35), и с установленным риском прогрессирования заболевания (объем простаты более 30 см, уровень ПСА от 1,5 до 10 нг/мл) показана наиболее эффективная комбинированная терапия α-адреноблокатора-ми и ингибиторами 5-α редуктазы, так как она обеспечивает быстрое симптоматическое улучшение и уменьшение объема предстательной железы.

Остальные лекарственные средства относятся к препаратам второго ряда и применяются в лечении боль-

ных ДГПЖ как вспомогательные средства для уменьшения выраженности симптомов или в комплексной терапии в сочетании с α₁-адреноблокаторами и/или ингибиторами 5-α-редуктазы.

Малоинвазивные методы лечения: установка постоянных, временных (съемных) или рассасывающихся стентов (эндопротезов) в простатическом отделе уретры под эндовидеорентгенологическим контролем (рис. 11.35), термальные методы - используются при абсолютных противопоказаниях к хирургическим вмешательствам.

Уретральные стенты препятствуют сдавливанию просвета мочеиспускательного канала гиперплазированной тканью простаты, но имеют высокий риск осложнений, связанный с инкрустацией солями, инфекцией и болевым синдромом.

Многочисленные термальные методы основаны на физическом воздействии на гиперплазированную ткань высоких и низких температур от тепловых, радиочастотных (электромагнитных), лазерных и ультразвуковых источников, установленных в уретре или прямой кишке на уровне простаты. В зависимости от вида и фокуса излучения по мере повышения температуры от 42-45 до 120 °C в ткани гиперплазированной простаты возникают морфологические изменения, характеризующиеся нарушением микроциркуляции, разрушением о -адренорецепторов, подавлением клеточной пролиферации, дистрофией и образованем очагов некроза с их последующим склерозированием.

К неэндоскопическим методам электромагнитного воздействия относятся трансректальная (40-42 °C) и трансуретральная гипертермия (40-45 °C), трансуретральная термотерапия (45-70 °C), термодеструкция или термоаб-лация (70-82 °C). Трансуретральная радиочастотная термотерапия (TUMT) и термодеструкция (TUNA) приводят к образованию очагов коагуляционного некроза в глубине простаты. В отличие от вышеперечисленных методов высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) с помощью специального трансректального зонда и компьютерной программы наведения позволяет создать локальное повышение температуры до 80-120 °C. В результате деструк-

ция возникает только в заданных точках простаты, не затрагивая окружающие органы и ткани.

Наименее безопасной считается интерстициальная лазерная коагуляция, которая заключается в непосредственном введении в ткань простаты остроконечных световодов, нагревающих ее до 66-100 °C.

Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:

■ отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии с нарастанием обструктивных и ирритативных симптомов, отрицательно влияющих на повседневную активность пациента;

■ увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл);

■ повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;

■ рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;

■ камни мочевого пузыря;

■ неоднократная макрогематурия, рефрактерная к терапии ингибиторами 5-а-редуктазы;

■ гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность. Оперативное вмешательство не следует выполнять на ранних стадиях ДГПЖ,

когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному.

Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.

При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицисто-стомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная аденомэк-томия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом).

Данные оперативные вмешательства выполняют как в экстренном, так и в плановом порядке. Показаниями к экстренной операции служат острая задержка мочеиспускания, в том числе с наличием ложного хода уретры после неудачной катетеризации мочевого пузыря, и профузная макрогематурия. Она может быть выполнена паллиативно или радикально. Выбор объема экстренной операции зависит от длительности задержки мочеиспускания, наличия и обострения воспалительных заболеваний мочеполовых органов, функционального состояния мочевых путей и почек и выраженности сопутствующей патологии.

Степень увеличения гиперплазированной простаты не служит показанием к хирургическому лечению, но является определяющим фактором при выборе между эндоскопическим и открытым методами операции. Аденомэктомия - единственный радикальный метод лечения ДГПЖ.

Эпицистостомия (надлобковое дренирование мочевого пузыря) заключается в установке в мочевой пузырь через его переднюю стенку дренажной трубки (катетеров Пеццера, Фолея). Она может быть выполнена открытым способом -



Рис. 11.36. Троакарная эпицистостомия

путем высокого сечения мочевого пузыря или в результате пункции его троакаром, по которому в полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, после чего троакар удаляют (рис. 11.36).

Последний способ предпочтителен. Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно.

После надлобкового дренирования мочевого пузыря необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концентрации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Иногда эпицистостомия в результате декомпрессии мочевого пузыря может спровоцировать кровотечение из расширенных вен его стенки.

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы - один из основных методов лечения ДГПЖ. Данным методом можно резецировать или удалить предстательную железу любых размеров, однако ее оптимальный объем не более 80 см³, так как ТУР большей по объему гиперплазированной ткани удлиняет время вмешательства, сопровождается большей кровопотерей и может привести к ТУР-синдрому. Техника операции заключается в послойном срезании кусочков простаты с эвакуацией их через тубус резектоскопа (см. 4.9, рис. 5-10 на цв. вклейке). Модификациями классической ТУР являются элект-роинцизия простаты (рассечение ее долей), электровапоризация (выпаривание тканей предстательной железы) и роторезекция.