История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
|
15.4. АНУРИЯ Анурия - прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников. Классификация. Анурию подразделяют на аренальную, преренальную, ре-нальную и постренальную. Аренальная анурия наступает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным (аплазия почек) или вызываться удалением единственной или единственно функционирующей почки. Преренальная (сосудистая) анурия обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения. Ренальная (паренхиматозная) анурия обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек. Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате непроходимости мочеточников или мочеточника единственной почки. Этиология и патогенез. Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому редуцированию кровотока в почке за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне, возникает ишемия почечной паренхимы и на ее фоне - отторжение эпителия проксимальных канальцев вплоть до острого тубу-лярного некроза.
Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгено-контрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Причины миоглобинурии могут быть травматическими, например синдром длительного сдавливания, и нетравматическими, связанными с поражением мышц при длительной алкогольной или наркотической коме. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др. Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника(ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием - тубулярным некрозом. Симптоматика и клиническое течение анурии характеризуются нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и уремией (см. главу 13.1).
Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в экстренном порядке. Прежде всего, следует отличить анурию от острой задержки мочеиспускания. Последняя характеризуется тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. При анурии моча в мочевом пузыре отсутствует, больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию и ведут себя спокойно. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря. После того как диагноз анурии подтвержден, следует выяснить ее причину. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику пост-ренальной анурии от других ее видов. С этой целью выполняют УЗИ почек, которое позволяет подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. Еще более объективным тестом является двусторонняя катетеризация мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии. Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма). Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови. Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстра-нов. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.
В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирова-ние мочеточников, чрескожную пункционную нефростомию. Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений. Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев. 15.5. ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА Одним из наиболее частых острых патологических состояний, особенно в детском возрасте, является перекрут яичка, что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов с развитием некроза органа. Этиология и патогенез. Различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка. Вневлагалищный перекрут яичка наблюдается обычно у детей до года и связан с повышенной подвижностью семенного канатика и яичка в этом возрасте. Если перекрут яичка произошел во внутриутробном периоде, то после рождения ребенка отмечается увеличение соответствующей половины мошонки и наличие в ней опухолевидного образования, значительно превышающего по размерам яичко. Гораздо чаще наблюдается внутривлагалищный перекрут, обусловленный анатомо-функциональными особенностями детского организма и поэтому чаще возникающий у детей, чем у взрослых. Внутривлагалищному перекруту способствует относительно большая длина семенного канатика у детей в сочетании с высоким соединением его с влагалищной оболочкой, более сильная, чем у взрослых, сократительная способность мышцы, поддерживающей яичко, а также слабая фиксация придатка яичка к коже мошонки. Следующее за перекрутом нарушение проходимости венозных и артериальных сосудов яичка ведет к застойным явлениям, тромбозу и некрозу.
Симптоматика и клиническое течение. В большинстве случаев перекруту яичка предшествуют физическое напряжение или травма. Основным симптомом наступившего перекрута яичка является внезапная сильная боль в яичке и соответствующей половине мошонки, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. Яичко обычно пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка, а семенной канатик утолщен. В последующем присоединяются отечность и гиперемия мошонки. Диагностика и дифференциальная диагностика. Помимо клинических проявлений при этой патологии необходимо учитывать данные анамнеза. Наличие в прошлом внезапной боли в яичке, самостоятельно исчезавшей, должно наводить на мысль о предрасположенности к перекруту. Перекрут яичка, ошибочно принятый за воспаление и леченный консервативно, всегда заканчивается некрозом органа. Дифференцируют перекрут яичка прежде всего с острым эпидидимитом и ор-хитом. При этих заболеваниях имеются все признаки острого воспаления: увеличение яичка, отек мошонки, гиперимия ее кожи и высокая температура тела. Лечение и прогноз. Лечение перекрута яичка должно быть оперативным и неотложным. В тех случаях, когда хирургическая коррекция была произведена не позже 3-6 ч после возникновения перекрута, жизнеспособность яичка восстанавливается, в противном случае развивается некроз яичка с последующей его атрофией. 15.6. ПРИАПИЗМ Приапизм - острое заболевание, заключающееся в длительной патологической эрекции без сексуального влечения и полового удовлетворения. Эрекция может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, не проходить после совершения полового акта и не заканчиваться эякуляцией и оргазмом. Распространенность данного заболевания, по данным литературы, от 0,1 до 0,5 %.
Этиология и патогенез. К возникновению приапизма приводят: 1) патология нервной системы и психогенные нарушения; 2) интоксикации; 3) гематологические заболевания; 4) местные факторы. К первым относят заболевания, приводящие к стимуляции соответствующих зон спинного и головного мозга (травмы, опухоли, спинная сухотка, рассеянный склероз, менингит и др.), истерию, неврастению, психоневроз на почве эротических фантазий. Ко вторым - отравления химическими веществами, лекарственными препаратами, алкогольную интоксикацию. Третью группу факторов составляют заболевания системы крови (серповидно-клеточная анемия, лейкозы). И, наконец, местные факторы включают интракавернозное введение вазоактивных препаратов, фимоз, парафимоз, кавернит, опухоли и травмы полового члена и др. Классификация. Приапизм подразделяют на ишемический, неишемический и рецидивирующий. Ишемический (веноокклюзионный, low-flow) приапизм возникает в 95 % случаев всех вариантов данного заболевания. При веноокклюзионном приапизме скорость кровотока резко снижается и может полностью прекратиться. В результате наступает ишемия, развиваются фиброз кавернозных тел и органическая эректильная дисфункция. Уже через 12 часов появляются изменения в тканях, а через 24 часа наступают необратимые последствия. Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм возникает при травма-тизации полового члена или промежности с повреждением артерий, в результате чего формируется артерио-лакунарная фистула. При этой разновидности приапизма нарушения трофики тканей незначительны. Рецидивирующий (перемежающийся, или возвратный) приапизм является вариантом ишемического. Он характеризуется волнообразным течением: длительные периоды болезненной эрекции сменяются ее спадом. Возвратный приапизм чаще встречается при заболеваниях центральной нервной системы, психических расстройствах и болезнях крови.
Симптоматика и клиническое течение. Приапизм наступает внезапно и может продолжаться длительное время, совершенно изматывая больного. Патологическая эрекция сопровождается сильными болями в половом члене, крестцовой области. Пенис становится напряженным, резко болезненным, кожные покровы его приобретают синюшный оттенок. Направление полового члена - дугообразное, под острым углом к животу. Головка пениса и спонгиозное тело уретры - мягкие, ненапряженные. Мочеиспускание не нарушено. Развитие приа-пизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела. Клинические проявления приапизма могут развиться спустя несколько часов после полученной травмы и характеризуются неполноценной эрекцией. Однако при стимуляции развивается полноценная эрекция. В отличие от ише-мического приапизма неишемический может протекать и в безболевой форме, а также может купироваться самостоятельно или после полового акта. Наличие или отсутствие боли в половом члене является одним из диагностических признаков, отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального. Диагностика основана на жалобах пациента и его осмотре. В дифференциальной диагностике ишемического и неишемического приапизма используют данные доплерографии и газометрии крови, аспирированной из кавернозных тел. При артериальном приапизме эхографическая картина будет указывать на нарушение целостности артерий полового члена. Парциальное давление кислорода и pH крови не изменяются. Для веноокклюзивного приапизма характерны гипоксия, ацидоз. Длительная локальная гипоксия кавернозной ткани является повреждающим фактором, приводящим к ее склерозу и развитию эректильной дисфункции. Лечение. Приапизм относится к ургентным патологическим состояниям и требует экстренной госпитализации. Неотложная консервативная терапия включает
седативные и обезболивающие препараты, антикоагулянты, местную гипотермию, антибиотико- и противовоспалительную терапию, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови; интракавер-нозно вводятся а-адреномиметики. Хирургическое лечение производят при неэффективности консервативной терапии. Оно направлено на восстановление оттока крови из полового члена путем наложения сосудистых шунтов. Наиболее широко используют разрез кавернозных тел, их аспирацию с последующей перфузией, спонгио-кавернозный и сафенокавернозный анастомоз, который заключается в соединении напрямую кавернозного тела и большой подкожной вены бедра (vena saphena magna). Прогноз благоприятный в плане ликвидации заболевания и сомнительный в отношении эректильной функции. При развитии органической импотенции прибегают к фаллопротезированию. 15.7. ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Повреждения мочеполовой системы составляют 1,5-3 % в общей структуре травм всех органов человека. В мирное время их причиной у 75-80 % пострадавших являются повреждения во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. В 60-70 % случаев травмы являются сочетанными или множественными, по большей части встречаются повреждения почек и моче-выводящих путей. Классификация. По локализации различают травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мужских половых органов. В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытые и открытые травмы. Травмы могут быть изолированными, множественными и сочетанны-ми. Изолированным считается ранение одного органа мочеполовой системы, множественными - когда помимо травмы мочеполовых органов имеются повреждения других органов в пределах одной анатомической области, например травма почки и органов живота. Сочетанными считаются одновременные повреждения органов, находящихся в различных анатомических областях, например повреждение мочевого пузыря и черепно-мозговая травма.
В зависимости от степени тяжести травмы мочеполовых органов могут быть легкими, средними и тяжелыми, по отношению к полостям тела - проникающими и непроникающими, в зависимости от стороны поражения - одно- и двусторонними. 15.7.1. Повреждения почек Эпидемиология. Травма почки встречается наиболее часто и составляет около 60-65 % в структуре повреждений органов мочевой системы. В мирное время превалируют закрытые, а в военное - открытые повреждения почек. Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника. Повреждения почек могут возникать в результате малоинвазивных и эндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний, получивших в настоящее время широкое распространение. Прежде всего, они связаны с неосторожными или ошибочными действиями врача. После дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии нередко диагностируются субкапсулярные гематомы, а всегда возникающая после нее гематурия может быть следствием не только повреждающего действия на уротелий камня и его фрагментов, но и разрывов форниксов. Травма почечной паренхимы может наблюдаться при катетеризации (стентировании) мочеточника, уретероскопии, нефроскопии, нефробиопсии и даже при паранефральной блокаде.
|